多发性外伤致昏迷病案分析

演讲前言一 l尊敬的各位领导、各位专家、各位同仁：大 家好！我是原阳县人民医院主管药师，孙红 伟，能够参加这次学术会议，我感到非常高 兴，感到收获很大。因为它第一次让我学会 了PPT课件和病案分析的制作方法，第一次 让我走上讲台，终结了以往只能在台下恭听 别人讲课的历史，第一次让我享受到如此丰 富而实用的学术盛宴，确实受益匪浅。然后 ，很荣幸，我抽签又抽到了个第一。在此， 谨向辛勤筹备这次会议的各位专家表示衷心 感谢！ 演讲前言二 l今天我要演讲的课题是：“多发性外伤致昏迷 患者病案分析”。为什么要选择这个课题呢？ 因为昏迷属急危重病症，临床上并不多见。 在我院近年来所有已知的昏迷病人中，该病 例是我参与程度最大的一个；在所有参与过 的昏迷病人中，该病例是病情最复杂的一个 ；在所有病情复杂的昏迷病人中，该病例是 预后最理想的一个，其中有很多经验和教训 值得我们共同探讨。 多发性外伤致昏迷患者 典型病案分析 原阳县人民医院药剂科 临床药师：孙红伟 2013年8月 衷心欢迎并感谢各位专家 点评指导！ 病历摘要 l住院号：0130203201 科室：外科 l患者：男 63岁 汉族 农民 l入院BP：120/73mmHg T：35.5 P：56次/分 R：14次/分 l入院时间：130119 出院时间：130408 l住院天数：80天 病历摘要 l主诉：外伤后头面部出血及右下肢畸形一小 时。 l现病史：门诊以“多发外伤”收入外科。患者 一小时前从楼上摔下伤及头、胸、腹部及右 下肢，伤后头痛头面部及口腔鼻腔大量出血 ，呼吸困难，右下肢畸形，活动差，意识模 糊，呕吐数次，呕吐物为咖啡色液体，量大 ，未见抽搐，暂无大小便失禁。 病历摘要 l临床诊断：重型颅脑损伤、外伤性颅内 出血、失血性休克、多发颅骨、眼眶、 颅底、颧骨骨折、蛛网膜下腔出血、颅 内积气；胸腔积液、右肾挫裂伤？肝挫 裂伤；右股骨骨折、左锁骨骨折。 l诊断依据：明确外伤史，症状体征， CT、彩超、DR等辅助检查。 旁白 l大家看，跳楼可不是好玩的，这简直是 太可怕了，不慎从二楼摔下来就导致这 么严重的后果，要是从五楼摔下，估计 就不会有任何抢救机会了！ 主要检查及其结果 l1、19号血常规报告：WBC：15.20, NEUT：14.20, NEUT%：73.40%, 血红蛋白：76g/l, 淋巴细胞百分率4.0% 血沉：61mm/h .血象较高，贫血 l血糖13.2较高，可能为应激性 lCT、彩超、DR等 结果见临床诊断。 治疗原则 l急诊抢救，保持呼吸道通畅，建立多组 输液通道，输血补液止血纠正休克，降 低颅内压，补充营养，抗感染，清创缝 合，稳定生命体征后，完善检查，必要 时手术治疗。 回顾性病程记录 l1.19号 清理口鼻腔积血畅通呼吸道，气管插 管，胃肠减压，建立多组静脉通道，快速补 液，急诊输血，清创缝合止血，右下肢骨折 石膏外固定，给予止血预防感染药物应用。 在局部侵润麻醉下行胸腔闭式引流术，固定 胸腔引流管加压包扎，观察引流液性质和数 量，因血红蛋白低于正常数值，及时输血， 给予蛇毒血凝酶等止血药物。ICU病房重症 监护。 医嘱用药 l0.9%氯化钠注射液 250ml l注射用头孢他啶 3givgtt bid 1、19 -2、08 l0.9%氯化钠注射液 250ml l注射用左氧氟沙星 0.2g ivgtt bid 1、19-1、24 l5%葡萄糖注射液 250ml l酚磺乙胺注射液 3givgtt qd 1、19-1、23 l0.9%氯化钠注射液 100ml l注射用奥美拉唑 40mgivgtt qd 长期 l甘露醇注射液 150ml sig: ivgtt bid 1、19-1、24 l0.9%氯化钠注射液 100ml l注射用氨溴索 30mgivgtt qd ？ 回顾性病程记录 l1、26号 复查CT示患者右侧大脑肿胀 明显，今日在全麻下行“去骨瓣减压颅 内血肿清除术”，放置引流管引流。给 予纳洛酮3.2mg静滴。水溶性维生素针 ，能量合剂，复方氨基酸，脂肪乳等补 充营养和能量。甘露醇、甘油果糖、呋 塞米、地塞米松降低颅内压，抗自由基 保护脑细胞、骨肽针促进骨折愈合。 回顾性病程记录 l1、30号 患者呼吸困难，双肺布满湿性 罗音，痰液不易咳出，提示肺部感染较 重。经家属同意局麻下行气管切开术， 套管吸出黄色浓痰。同时，插入胃管鼻 饲注食物，负压吸痰管吸痰，雾化吸入 。 回顾性病程记录 l2、4号 取痰液送细菌培养和药敏试验 。2月7号培养结果报告检出：大肠埃希 菌（优势菌），药敏试验提示对美罗培 南和亚胺培南敏感。病人昏迷体弱，免 疫力低下，因长期应用对常规抗菌药物 耐药率较高，不排除混合感染，药师建 议调整抗菌药，经专家会诊后从2月9号 开始给予亚胺培南西斯他汀1克，bid静 滴。 回顾性病程记录 l2、16号 查房后发现应用泰能5天后患 者感染仍未明显控制，发热昏迷，双肺 呼吸音粗，肺底可闻及干湿性罗音。药 物只是治疗手段之一，但靠抗菌药物并 非万能，建议增加营养，提高免疫力， 加强护理排痰，保持呼吸道通畅，防止 异物入肺，多效合一，共同防治肺部感 染。 回顾性病程记录 l2、21号 于腰麻下行“右股骨骨折切开复位内固定术” l0.9%氯化钠注射液 10ml l庆大霉素注射液 4万单位 l地塞米松注射液 5mg l注射用氨溴索 15mg sig:压缩雾化吸入 2.213、 28 l吡拉西坦液 250ml l注射用胞二磷胆碱 0.75g sig: ivgtt qd 2、214、05 l5%葡萄糖注射液 250ml l香丹注射液 20ml sig: ivgtt qd 2、213、17 回顾性病程记录 l2.26号 拔除引流管，补充白蛋白，转入普通病房。 l3、19号 患者意识开始苏醒，左下肢手术区周围肿胀 ，触之质软，考虑有积液形成，给予积液穿刺引流 取样送检并灌洗，同时抗感染治疗。22号引流液培 养结果未发现细菌。 l0.9%氯化钠注射液 250ml l注射用头孢哌酮舒巴坦 2g sig:ivgtt bid 3、203、 27 l0.9%氯化钠注射液 250ml l注射用左氧氟沙星 0.4g sig:ivgtt qd 3、203、27 回顾性病程记录 l4、8号 患者意识清醒，饮食可，睡 眠可，经80天治疗，病情转危为安，好 转稳定，在患者家属要求下办理出院。 l住院总费用：9万元 l医药费：36000元 l抗菌药物费用：8300元 病案讨论分析应关注以下问题 ： l、出院诊断：患者从楼顶摔下导致多发性外 伤出血，重型颅脑损伤、外伤性颅内出血、 失血性休克、多发颅骨、眼眶、颅底、颧骨 骨折、蛛网膜下腔出血、颅内积气。胸腔积 液、右肾挫裂伤？肝挫裂伤；右股骨骨折、 左锁骨骨折。可以看到，这与入院诊断是一 致的，只有医师诊断明确，才能制定出科学 合理的治疗方案，避免误诊误治，最终经80 天治疗好转出院。 病案讨论分析 严密监护 l恪尽职守，精心护理：良好的护理是 决定患者治疗成败的关键。昏迷病人咽 喉部肌肉和舌肌松弛，舌根后坠，会堵 塞气道入口。患者的咳嗽反射和吞咽反 射变浅或消失，因胃液反流或呼吸道分 泌物难以有效咳出，易致呼吸道梗阻和 吸入性肺炎。需24小时严密监护，保证 呼吸道通畅，必要时切开气管辅助呼吸 。 病案讨论分析降颅压促复苏 l、脑保护治疗：脑出血患者因颅压高，脑 水肿出现脑疝，神经细胞发生缺血缺氧、代 谢紊乱、自由基增多等病理改变，故早期足 量使用营养神经药、自由基清除剂、减轻脑 水肿等药物如甘露醇、甘油果糖、呋塞米、 地塞米松、依达拉奉、脑复康、尼莫地平、 白蛋白等。配合脑外科“去骨瓣减压颅内血肿 清除术”可保护脑细胞并尽快解除脑疝。 l患者早日苏醒对疾病转归是重大利好。 病案讨论分析防治感染 l防治感染：昏迷状态免疫力低下，不能运 动，多次手术与插管，很容易引起肺部、尿 道及插管部位感染，下肢深静脉血栓形成， 使病情迅速恶化或致命，“昏迷患者继发感染 ”在我院临床各科都经常会遇到。故应经验性 或目标性选用有效抗生素防治感染，以抗菌 效果最大而毒性最小为宜。 l消除感染对病情好转是重大利好。 病案讨论分析防治感染 l医师早期经验性联用头孢他啶和左氧氟 沙星防治感染是必要与合理的。头孢他 啶适合治疗敏感革兰氏阴性杆菌所致的 下呼吸道及尿路、皮肤软组织感染，不 良反应较小。后因疗效不甚理想，依据 药敏结果，调整为亚胺培南治疗5天， 最终又更换为头孢哌酮舒巴坦加左氧。 多次手术及插管也需防范细菌感染。 病案讨论分析防治感染 l抗菌药物是把双刃剑，我认为无论是否 合理，长期反复应用都会导致诸如细菌 耐药、菌群失调、二重感染、肝肾损伤 及浪费医药资源等危害和不良反应，但 合理用药可有效控制感染并尽可能降低 药害，利远大于弊；反之，滥用抗菌药 物，徒害无益，得不偿失。 病案讨论分析补充营养 l维持昏迷患者基础代谢需消耗很多能 量，足够的营养支持是昏迷患者康复的 基本条件 。通过为患者纠正水、电解 质平衡，滴注水溶、脂溶维生素，能量 合剂，葡萄糖，复方氨基酸，脂肪乳， 白蛋白，胃管鼻饲等全面补充代谢所需 营养和能量，提高免疫力，促进苏醒。 病案讨论分析防治并发症 l 并发症的出现会使病情复杂化。要 加强翻身，叩背及皮肤护理以防止褥疮 发生；预防性使用抗生素及降低胃酸分 泌的药物奥美拉唑或雷尼替丁等防止肺 部感染、尿路感染及上消化道应激性溃 疡的发生。早期行胃肠减压来减轻患者 胃肠道麻痹引起的腹胀，避免胃内容物 因呕吐而发生吸入性肺炎，使病情步入 良性循环。 病案讨论分析经验总结 l该患者病情危重而复杂，涉及脑内、脑 外、呼吸内科、骨科等领域，单打独斗 难免会有局限和疏漏，内