恶性胸腔积液的诊治PPT课件

恶性胸腔积液的诊治 . 发病率： 增高原因：癌症病人的增多 生存期的延长 恶性胸腔积液可占成人胸腔积液的 1/21/3 引起恶性胸腔积液的原发病 肺癌 乳腺癌24 淋巴瘤13 卵巢癌4。 恶性胸腔积液的发病原因 n原发性：恶性胸膜间皮瘤 间皮瘤分为局限性和弥漫性两大类。前 者为良性，后者多为恶性。国外报告与 石棉有关，国内少见。一组310例分析 ，肯定有石棉接触史的仅9例，占2.9 。 在恶性胸水中，由恶性间皮瘤引起 者约占1.4610不等。 n继发性：即由各种癌症引起的胸水，多 数是在癌症晚期发生。但也有部分病人 是胸水为首发症状。对这类病人，积极 寻找其原发灶是必需的。当然也不排除 经多方检查而无果者。 男性原发灶最多见的部位为肺。 女性，原发灶最多见的部位为乳腺。 恶性胸水的机制 n毛细血管壁通透性增加； n纵隔淋巴结肿大致淋巴、血液回流受阻； n放疗后肺纤维化致淋巴、血液回流受阻； n肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子； n病变胸膜血管内皮细胞生长因子（VEGF） 分泌明显增加。 诊 断 一、病史 n既往的肿瘤病史对诊断恶性胸腔积液至 为重要，特别是肿瘤的晚期病人。 n对以胸水为首发症状的，诊断困难。 n首先要考虑有否良性可能，注意结核病 史、心脏病史、肾脏病史、肝脏病史。 n对恶性的胸水，要追问有无恶性肿瘤的 既往史。 二、影像学诊断 X光平片 液体量少时，X线不易显示。 液体增加时，可见有肋膈角变钝，此时 约175525ml液体。 当液体增至1500ml 时，半侧胸腔显示模 糊，全肺野均匀密度增高，肋间隙变窄 。 CT 可检出小量积液，同时还能发现肺内或 胸膜上小的病灶。如5mm大小的胸膜结 节亦可被CT所发现。 可根据CT值判断液体性质，漏出液为 10Hu，脓液为30Hu，血液为6080Hu 。 但不能鉴定良恶性胸腔积液。 MRI 对诊断胸腔积液MRI不如CT好，这是由 于MRI扫描时间长于CT，患者往往不能 长时间屏气而出现呼吸伪影干扰。 超声波 v一般认为超声波诊断胸腔积液的准确性优于X线检查，可测定 肋膈角少量积液（ 20mg/L时，94.1%为结核性。 o乳酸脱氢酶（LDH） 在恶性胸腔积液时该酶可以升高，特别是当积液中的LDH与 血清LDH比值3时，可考虑为恶性胸腔积液。 o腺苷脱氨酶（ADA) 如果胸腔积液的ADA与血清ADA比值1.0时，支持恶性胸腔积 液的诊断。 细胞学检查 v 依靠胸腔积液本身来诊断恶性胸 腔积液，唯一明确的证据是找到恶性 肿瘤细胞。胸水中恶性癌细胞的检出 率在38%82%之间。 v假阴性的原因： 1.送检标本量少； 2.放置时间过长； 3.送检次数太少； 4.以往胸腔用过化疗； 5.送检的标本中肿瘤细胞过少； 胸膜活检 v可直接了解胸膜病变性质，鉴别良恶性疾病； v胸腔积液怀疑恶性，三次细胞学检查尚不能确诊者，建议做此 检查； v 胸膜活检阳性率为39%75%，低于细胞学检查阳性率，因 30%病人是壁层受累； v并发症的发生率为0.6%8.4%，主要为气胸、出血、疼痛休 克。 胸腔镜检查 对不能确诊或高度怀疑为恶性胸腔积液的患者可行胸腔镜检查， 诊断率93%97%。 可以发现患侧胸膜腔内病变情况。 近年更有纤维胸腔镜用于临床，操作简便，手术刀口小，并发症 少，视野范围大。 禁忌症：广泛胸膜粘连、剧烈咳嗽、严重心肺功能不全、出血倾 向、肺大泡等。 鉴别诊断 最常需要和恶性胸腔积液鉴别的是结核性胸 腔积液 v病史不同 v症状不同 v查体不同 恶性胸水结核性胸水 外观血性草黄色 7.47.3 10-12ng/ml10-12ng/ml 细菌癌细胞结核菌 细胞分类红细胞10万mm3淋巴细胞为主 生长速度大量、迅速少量、较慢 恶性胸水与结核性胸水的鉴别诊断 治疗 原发病的治疗 胸膜间皮瘤的治疗 单药的疗效 药物例数有效例数有效率（%） ADM1642918 CTX14428 DDP49510 DTIC4125 5-Fu28414 VDS3713 含阿霉素的联合方案疗效 联合方案总例数有效例数有效率（% ） ADM+DDP29729 ADM + DTIC8450 ADM + CTX + VCR15533 ADM + CTX + DTIC8167 胸膜腔的局部治疗 由于胸膜的屏障作用，全身化疗对胸水的控制效果并不十 分理想，为了有效的控制胸水，多采用胸腔内局部用药的方 法。 恶性胸腔积液的局部治疗较全身治疗有以下几个特点： 见效快；疗效高；适应症广；全身毒性小；局部治 疗可为全身治疗创造条件。 常用的局部治疗恶性胸腔积液的方法有 以下几种： 胸腔穿刺抽液并胸腔内药物治疗； 胸腔闭式引流并胸腔内药物治疗； 手术治疗，包括胸膜剥除术和冷冻与电 灼术； 放射治疗，包括半胸大野照射、移动条 野照射和胸腔内照射。 胸腔穿刺抽液 n优点：简便易行，可反复进行。 n缺点：费时、费力，易造成胸液贮留过多，药 物被稀释，浓度不够;同时容易形成网格状包 裹积液。 n对于恶性胸腔积液患者，胸腔穿刺抽液量不应 以多少为限度。而主要应以患者在抽液过程中 的自我感觉为观察指标来指导抽液量。若患者 在胸腔抽液过程中出现心慌、气急、胸闷、出 汗及刺激性咳嗽等症状，应立即停止抽液，并 迅速注入已备好的药物结束胸腔穿刺。 胸腔置管持续引流 v其优点是： 引流通畅、彻底：大量胸水可在术中基本吸 净，避免了多次穿刺引致的感染、气胸及网 格状包裹积液的发生； 在胸水基本消失情况下，使胸膜腔内注入的 药物能达到有效的浓度，控制胸水复发及抑 制癌细胞的生存； 缓慢排液不易引起复张后肺水肿，病人易于 接受。 穿刺部位不宜出现肿瘤种植。 胸腔置管持续引流 v拔管指征：胸水24小时引流量少于 100ml，胸片示肺膨胀时，即可拔除胸 腔引流管。 胸腔内热物理疗法 热能杀伤肿瘤细胞，且其热敏感性高 于正常细胞2倍。据此研究设计的一种 只对胸水、胸膜甚至胸腔内肿瘤细胞进 行直接热杀伤的治疗方法。该方法利用 提高热温度和热作用时间可成倍杀伤的 双相潜力因素，以达到控制胸水的目的 。 方法： n经胸腔引流管缓慢排出部分胸水后，重复地将 一定量（500ml2000ml）加热至4548 的生理盐水，用重力法灌注胸腔后排出，等病 人适应后，保留末次灌注12小时，让病人做 多方向体位翻转，通过灌注温水调节胸腔内温 度在42.544，最后将胸水全部排出（引 流管保留）。 n每天一次，连续3天为1个周期，连续3周为一 个疗程，此间，可在某次热疗后，胸腔内保留 少量灌注液，按计划注入化疗药物。 n完全缓解率43%，总有效率96%。 双路化疗 n 即胸腔和静脉双途径化疗； n胸腔内用药多为顺铂； n静脉用药：NVB、CTX、IFO、VDS等； n有效率：68.290%。 胸腔局部用药 n可有高浓度，比全身用药要高2.58倍。 n血浆药物半衰期延长9倍，可较好的发挥 杀伤癌细胞的作用。 n化学刺激作用，使胸膜发生粘连，胸膜 闭塞。 向胸腔内注入的药物主要有四大类： n抗癌药物 n硬化剂 n免疫制剂 n其他类的药物 抗癌药物 许多抗癌药物均可以用于胸腔内注入，如 DDP、5-FU、MMC、CBDCA、ADM、DTIC、BLM、 MTX、THP等。 1. DDP：是目前临床上应用最多的 一般用量4080mg/次 亦可用大剂量80100mg/m2，但应水化和利尿 双路化疗 DDP胸腔内注射与局部放疗相结合 DDP腔内注射联合热疗： v 用法：胸腔内灌注DDP8090mg/次 ，然后用微波辐射器置于胸腔，温度控 制在4143 之间，4060分钟/次,每 周2次。 v有效率：88.0%，单用DDP为60%。 2. 5-FU： 是最早用于治疗胸腔积液的药物，每次用量为 500mg2000mg，其有效率一般在38%66%左右。 3. ADM： 为蒽环类药物，体内代谢后主要由胆汁中排泄。用于胸腔内 注射的机理：局部抗癌作用，为化学刺激作用。每次用量为 10mg100mg，有效率39.5%86.1%。 4.MMC： 亦为常用于治疗恶性胸腔积液的药物，每次用量为 6mg15mg，溶于生理盐水30ml60ml ，胸腔内注入，每周 12次。 其有效率在21%左右。 5. BLM： 属碱性糖肽类抗生素类。每次用量为15mg120mg，老年人 应小于40mg /次，溶于生理盐水1060ml中，腔内注射，每周 12次。 用药后70%的患者可有发热反应，可于注药前用消炎痛 25mg。 BLM治疗胸腔积液的有效率63%70%之间。 6.Vp-16： 为抗癌谱较广的一种抗癌药物，其量为100mg300mg/次 ，溶于生理盐水20ml40ml，每周一次。其有效率为 77%90%。 7.VCR： 为从植物长春花中提出来 一种生物碱。用法为：每次 1mg3mg溶于生理盐水10ml30ml ，腔内注射，每周12 次，有效率为87%。 用法为：300mg400mg/m2/次，溶于5%葡萄糖30ml40ml 中，腔内注射，每周12次，有效率可达62.5%。 8.CBP：是第二代铂类抗癌药 胸膜硬化剂 目的：是使胸膜腔广泛粘连消失，以控制胸腔积液的形成 注入硬化剂前，最好尽量排净胸腔内积液 药物：四环素、滑石粉、阿的平、氯奎 1.阿霉素 n有局部抗癌作用，同时亦可通过化学刺 激作用，使胸膜增厚或粘连。 n用法：每次10100mg，溶于10100ml 注射用水中，每721天一次。 有效率为39.5%86.1%。 2.四环素 1972年始用于临床。报告的有效率为42%95%。可 预防胸腔内感染，使用方便又经济。主要副作用为轻度发热 和胸痛。 该药具有刺激和破坏胸膜腔壁层及脏层胸膜的间皮细胞 的作用，增加胸膜毛细血管渗透性，使胸膜纤维化，用量为 7mg35mg/Kg/次。 3.强力霉素 胸水基本消失后，将强力霉素5001000mg 加入生理盐水3050ml注入胸腔。用药前可 先用200400mg利多卡因预防胸痛。 有报道，27例中有21例用该方法后短期内无 胸水再生。23例缓解期超过1个月。15例长 期随访未再发生胸水。 4.滑石粉 为一硅酸盐，注入胸腔内能引起强烈的胸膜炎性反应，从 而使胸膜腔粘连、闭合，每次用量为2g5g，其有效率为83% 100%。 局部应用副作用较严重，如发热、胸痛、呼吸困难、脓胸等。 为减轻疼痛，常需在全麻下进行。有作者指出该疗法死亡率为 5%11%。该方法现已少用。 南京胸科医院采用胸腔镜下喷洒滑 石粉治疗恶性胸水30例，胸膜固定有效 率93.75%，影像学证实胸水持续消失者 28例，复发2例。 方法：局麻切开皮肤，插入胸腔镜 ，尽量抽尽胸水，先喷洒1%的利多卡因 ，再用喷粉器将经高压灭菌消毒的滑石 粉3克均匀喷入胸膜腔。 毒副反应：短期的发热、胸痛。 免疫制剂 通过以下四个环节发挥生物反应作用来控制恶性胸腔积液： 激活巨噬细胞或中性粒细胞； 诱导NK细胞（自然杀伤细胞）活化； 诱导T细胞的分化增殖； 通过产生各种细胞因子，进一步活化细胞毒活性细胞。 为一类常用的胸腔内用药，它无明显的骨髓抑制及肝、肾功 能损伤，不影响全身化疗。 1.短小棒状杆菌（CP)： 是一种用甲醛灭活的厌氧棒状杆菌菌 苗，除起硬化剂作用外，还可引起胸腔 积液中淋巴细胞DNA合成增加，能激活 巨噬细胞吞噬和破坏肿瘤细胞。 用量714mg/次，每周一次。 疗效为42%100%。 2.佳代胞： 是由济南假单孢菌经培养后灭活制成，对免疫系统有促进 作用。 用量：26ml/次，每周一次。 该药的主要副作用为发热，发生率可达80%100%，体温 在3739，70%以上的患者发热在一周内恢复，为防治发 热，可在用药前半小时服用消炎痛25mg或消炎痛栓50 100mg 。 3.IL-2: 1987年首先用于治疗恶性胸腔积液。每次用量各作者报导悬 殊很大，一般认为较大计量效果较好。有效率多在80%95.8% 左右。 主要副作用为发热，多为一过性的，体温一般不超过38。 肿瘤坏死因子（TNF） TNF有抗肿瘤作用，但早年的野生型TNF 有较强的毒性，故限制了在临床的应用。 第四军医大学应用蛋白工程技术改造了天 然的TNF，从而获得新的改构的重组肿瘤坏死 因子。 临床应用证明，疗效确切，副作用明显减 轻，成为国家一类新药。 TNF在恶性胸水中的应用 n国内高中度用TNF治疗恶性胸水，采用 全身和局部结合用药，共27例病人，总 有效率为62.96%。 n周涛等用TNF治疗22例恶性胸水病人， 总有效率为63.6%。 卡介苗多糖核酸 n是新一代的免疫调节剂，具有多种免疫活性 物质，可激活T淋巴细胞、巨噬细胞和NK细 胞，从而增强细胞免疫功能，增加杀伤肿瘤 细胞的能力。 n 能激活巨噬细胞，使局部发生炎性反应。 n 用法：每次10ml。 n 副作用：发热、胸痛。 n 可与卡铂联合应用，有效率达94.9%， 其他药物 1.鸦胆子油 对肿瘤细胞有直接杀伤作用，本药低毒，大剂量连续给药亦 未见肝、肾功能损伤。 剂量：10%鸦胆子乳剂20mg30mg/m2/次，每周12次， 有效率可达80%以上。 主要副反应为胸痛和发热。 2.榄香烯 n来源：由中药莪术中提取。 n作用：广泛抗癌、消炎、增强免疫力。 n用法：每次2030mg/m2,每周12次。 n疗效：王金万报道：200 mg/m2,163例， CR34例，PR88例，RR74.8%。 徐家彰报道，22例中CR7例，PR13例， RR90.9%。 副作用：胸痛。 n外科治疗 全肺胸膜剥离术 适应证 1.经胸腔闭式引流与注药不能控制者； 2.肺萎陷； 3.在剖胸探查或肿瘤切除时发现胸腔积液者； 4.肺功较好，生长慢，预计生存1年以上。 本方法有效率高，可达100%，并发症亦高，死亡率可达 10%。 也可行肺部分切除和胸膜部分切除。 放射治疗 大多数作者认为对恶性胸腔积液仅有暂时减轻胸痛、缓解血管压迫作 用，不能延长生存期。可采用移动条照射的方法，但应注意保护肝脏、脊 髓，避免损伤。 放射治疗：包括两种方法：一种是患侧全胸大野照射；另一种是患侧全 胸移动条照射。 有学者认为大量恶性胸腔积液是放射治疗的禁忌症。由于胸腔内注入药 物疗