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肠 内 营 养 支 持 朱 明 炜 卫生部北京医院 肠内营养（Enteral Nutrition, EN） n n 定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代 谢需要的营养基质及其它各种营养素。谢需要的营养基质及其它各种营养素。 n n 原则：原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时, , 应首选肠内营养。应首选肠内营养。 n n 国内：国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。 蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003： EN 的历史 n1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲; n1901年Einborn发明十二指肠管; n1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠; n1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液; n1973年Delany介绍空肠造瘘; n1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术 n近年来，出现腹腔镜下空肠造口术 EN 的特点 n为机体提供各种营养物质； n增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的 分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统； n维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能； n减少细菌和毒素易位； n符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 n预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害； n操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。 蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 肠粘膜屏障 n机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液； n化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等； n生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物； n免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的 淋巴组织和Kuffer 细胞等。 蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 内毒素及细菌内毒素及细菌 （损害）损害） 肠粘膜屏障肠粘膜屏障 （对抗损害对抗损害 ） 内毒素内毒素 & & 细菌细菌 肠粘膜屏障 1.5 kg1.5 kg 2020 m m 2 2 通过淋巴管或通过淋巴管或 血管的移位血管的移位 对结局的影响：费用对结局的影响：费用 住院时间住院时间 G A L TG A L T EN维护肠屏障功能的机 制 n维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的 机械屏障； n维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障； n有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障； n刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。 n促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素 的分泌。 n研究发现,只要提供不低于总热量20 % 的肠内营养就可避免肠道屏障 功能的破坏与肠道的菌群易位。 蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 EN与PN的比较 nMoore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为 17 % ，PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组 为20 %)。 nLewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间 。 nBozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间, 感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。 n蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平 和降低医疗费用等方面优于PN。 蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。2002，10（1） Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ , 2001 , 323 : 1. Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial J . Lancet , 2001 , 358 : 1487. 我们的研究（RCT、老年患者、PN:EN) 差值：EN 0.012 0.011 PN 0.038 0.022 p 0.05 朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中 华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36 EN组组PN组组 累计6 d氮平衡 30.324.0 16.187.1 * 感染并发症12 消化道反应40 导管并发症00 术后住院日13.25.614.05.2 营营养药费药费682.088.71865.6275.5 * 氮平衡、预后和经济学指标 * P200ml，改变途径（幽 门下） 消化道反应 n恶心、呕吐； 10-20 n腹胀、腹痛； n导管相关性腹泻：发生率为30，ICU超过60 n药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、 抗生素、 抗心律失常药物、 代谢性并发症 n电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多) n糖代谢异常：高血糖多见（ 10-30 ） n再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出现 循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。 免疫肠内营养 n定义：在原有标准营养配方的基础上增加某些营养物质,以 促进机体免疫功能。 n添加物质：谷氨酰胺、 精氨酸、 -3不饱和脂肪酸、 核酸 膳食纤维等。 免疫EN nBraga 等发现围手术期免疫营养支持能够明显抑制机体免 疫功能的降低,控制炎症反应,促进短期蛋白的合成。 nRiso 等研究结果表明免疫营养支持并不能给营养正常的患 者带来益处,但免疫营养支持能够降低营养不良患者的感染 和伤口并发症发生率。 BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal. Early postoperative enteral nutrition improves gutoxyge nation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med，001，29（2）：242-248 免疫EN n对于消化道肿瘤患者强化GLN 的EN能够提高患者免 疫学和机体营养测定指标及血浆蛋白。 n国内的研究也证实含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的 肠内免疫营养对围手术期患者可减轻手术创伤应激后机 体炎症反应，改善机体免疫功能。 蒋小华，李宁， 朱维铭等.肠内免疫营养对手术创伤后机体免疫、炎症反应及预后的影响. 中国实用外科杂志. 2004,24(1):43-47 免疫肠内营养 nMETA分析表明：因肿瘤接受手术的患者在围手术期接 受含有免疫调节成分（精氨酸，-3脂肪酸和核苷酸） 的肠内营养对预后的影响尚未达成共识。 n对于有全身性感染、危重症患者，含有精氨酸的“免 疫肠内营养”可能导致死亡率增加。 江华,蒋朱明,罗斌等.免疫肠内营养临床有效性的证据：中英文文献的系统评价. 中国医学科学院学报. 2002, 24(6): 6-13 肠内营养的监测 n肠内营养的监测：代谢、营养 n每周监测2次左右 n肠内营养已给至全量、病人耐受良好后,可每周监测1 次。 n监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。 n如患者对肠内营养不耐受,则应密切监测。 EN and PN n目前尚无联合应用肠内肠外营养支持的对照研究结果 ， n对于有营养支持治疗适应证的患者，经由肠内途径无 法满足能量需求（60%的热量需要）时，多数专家认 为可以考虑联合应用肠外营养。 CSPEN 推荐意见 n对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首 选的营养支持手段（A）； n无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（A ）； CSPEN 推荐意见 n对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于 60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（D）； n正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特 殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食（ A）； CSPEN 推荐意见 n不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况： 接受大型头部或胃肠道肿瘤手术；