出血性卒中ppt课件

1 脑出血的常见病因，好发部位， 临床特点，诊断要点，治疗原则 及措施 蛛网膜下腔出血的常见病因，临 床特点，诊断要点，治疗原则及 措施 脑梗塞与脑出血的鉴别要点 本课重点 2 3 原发性非外伤性脑实质内出血 在急性脑血管病中发病率最常见 概述 r高血压是最常见的病因 r常发生于5070岁, 男性略多 r冬春季节易发作 r通常在活动和激动时发病 r多无预兆 4 r 高血压-最常见病因 脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性 冠心病、心功能和 肾功能不全者慎用; 副作 用为电解质失衡; 复方甘 油作用较缓和, 用于轻症, 副作用为恶心和呕吐 20%甘露醇125250ml i.v滴注&注射, 1次/68h, 连用710d 10%复方甘油500ml, i.v滴注, 1次/d, 36h (输液过快易发生溶血) 利尿药 速尿40mg, i.v注射, 2次/d常与甘露醇合用 提高胶体渗透压 10%血浆白蛋 白 50ml, i.v滴注, 12次/d作用较持久 25 高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(6ml 血肿破入第四脑室&脑池受压消失 脑干受压&急性阻塞性脑积水征象 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血, 特别是AVM所致&占位效应明显者 30 手术禁忌证 凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病 常用手术方法 小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好) 开颅血肿清除术: 中线结构移位&初期脑疝 钻孔扩大骨窗血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 脑室引流术(脑室出血)加用UK 12万U，5ml， 12次/日，tPA 25mg，4ml，1248h 1次 31 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持 康复治疗 预后 n 预后与出血量部位病因&全身状况有关 脑干丘脑&大量脑室出血预后差 32 33 概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下腔 病因：最常见的病因是先天性动脉瘤 其次是血管畸形 高血压动脉硬化 动脉炎 血液病 概念及病因 34 青壮年多发 活动或情绪激动时急性发病 突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫 发作，一过性意识障碍，少数可有精神 症状 脑膜刺激征阳性 少数可见玻璃体膜下片块状出血 老年人症状不典型，多表现为精神症状 和意识障碍 临床表现 35 1.再出血紧张、激动、用力、活动等为诱 因，两周内为多发期 2.化学性脑膜炎23天后发生 3.迟发性血管痉挛发生于病程两周左右 症状好转后又进行性加重，意识障碍，出现 定位体征，腰穿排除再出血 4.脑积水梗阻性：急性期发生正压性：晚 期发生，进行性智能障碍，步态不稳，尿失 禁 5.脑梗塞 并发症 36 CT显示SAH脑池内高密度影 辅助检查 n 大脑外侧裂池 n 前纵裂池 n 鞍上池 n 桥小脑角池 n 环池 n 后纵裂池 高密度出血征象 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH 37 蛛网膜下腔出血 38 若CT不能确诊SAH, 可 腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高 + 病后12h离心CSF上清黄 变, 23w黄变消失 + 注意腰穿诱发脑疝的风 险 AVM DSA 39 诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液 鉴别诊断：脑出血有无定位体征。 无肢体瘫痪的脑出血靠CT鉴别 脑膜炎腰穿 有精神症状者与精神病鉴别 诊断及鉴别诊断 40 SAH与脑出血的鉴别要点 SAH脑出血 发病年龄粟粒样动脉瘤多发于4060岁，动静脉畸形青 少年多见，常在1040岁发病 50岁65岁多见 常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰 高血压正常或增高通常显著增高 头痛极常见，剧烈常见，较剧烈 昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷 神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性 体征 眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血 头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶 脑脊液均匀一致血性洗肉水样 41 治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛， 去除出血的原因和防止复发 1.绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的 因素 2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等 3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等 4.脱水，减轻脑