山东大学附属千佛山医院腰突症临床路径

腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症中医临床路径探讨中医临床路径探讨 一、腰痛病中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1、第一诊断为腰痛病（腰椎间盘突出症）（TCD 编码为： ICD10 编码为：M51.202 腰椎间盘突出症）； 2、患者同意接受该方案治疗。 （二）诊断依据。 诊断标准根据国家中医药管理局“十一五”重点专科腰痛病（腰椎 间盘突出症）诊疗方案相关诊断依据拟订（见附件）。 中医诊断标准【中华人民共和国中医药行业标准中医病证 诊断疗效标准（ZYT001.1-94）】 1、有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性 腰痛史。 2、常发于青壮年。 3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 4、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下 肢放射，腰活动受限。 5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌 肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背 伸力减弱。 6、X 线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间盘可能 变窄，相应边缘有骨赘增生。CT 或 MRI 检查可显示椎间盘突出的部 位及程度。 2 中医证候分类标准【中华人民共和国中医药行业标准中医 病证诊断疗效标准（ZYT001.1-94）】 1、血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋 转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。 2、寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加 重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 3、湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增， 活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 4、肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者 面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带 下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力， 心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。 西医诊断标准【胡有谷主编， 腰椎间盘突出症，人民卫生出版社， 2005 年 9 月第 3 版】 1、腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下 肢痛重于腰痛。 2、按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改 变四种神经障碍体征中的两种征象。 3、神经根张力试验 无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为 阳性。 4、影像学检查发现 包括 X 线、CT、MRI 或特殊造影等异常征 象与临床表现一致。 （三）治疗方案的选择和依据。 治疗方案根据国家中医药管理局“十一五”重点专科腰痛病（腰椎 间盘突出症）诊疗方案拟订（见附件）。 1.符合腰痛病的诊断标准 腰痛病中医临床路径3 2. 年龄 18-70 岁，性别不限。 3. 愿意签署知情同意书。 （四）标准住院日为 10-14 天。 （五）进入路径标准。 1、第一诊断必须符合腰痛病（腰椎间盘突出症）（TCD 编码为： ICD10 编码为：M51.202 腰椎间盘突出症）； 2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径； 3、患者同意接受治疗。 （六）入院 1-2 天，必须的检查项目。 1、血常规； 2、尿常规； 3、肝肾功能； 4、血凝号； 5、入院五项； 6、心电图； 7、腰部 CT 或 MRI 8、其他根据病情需要而定。 （七）中医分期治疗。 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科诊疗方案。 1.急性期 以身体功能与结构水平的障碍为主，临床以疼痛及活动困难构 成的被动体位为主要表现。此期患者多表现为疼痛剧烈，刻无安宁， 4 腰背肌肉高度痉挛，脊柱显著侧凸、后凸畸形；棘旁显著压痛并向下 肢放射，局部扣击痛；被迫卧床，坐起或站立、行走则痛剧。此期一般 3 天。治疗以被动性治疗为主。 （1（ 韩氏穴位经皮电刺激：先用韩氏穴位经皮电刺激，根据分型取 穴，针麻解痉止痛。 （2（ 针刀夹脊穴松解：针麻镇痛起效后（大约半小时左右），立即行 针刀夹脊穴松解。分天、人、地三层次，每层充分触激，直达病 所。浅层（天）触激浅筋膜，疏通络脉；中层（人）触激肌肉，疏通 腠理、解痉；深层（地）触激神经根，病灶减压，通经祛瘀，松解 粘连。操作过程严格无菌操作。严格按照汉章针刀四步进针法。 做到“刺肉勿伤筋，刺筋勿伤骨”。 （3（ 三维纠正 针刀施术过程大约 10-30 分钟，术毕让病人平卧休息 15 分钟左 右，观察病人肢体活动，待病人气血平稳后，即行三维手法纠正或三 维牵引（不适合作三维手法纠正或三维牵引者可直接担架车推回病床 卧硬板床休息）。 三维牵引在瞬间完成（1-2 秒）：病人俯卧，胸部固定在头胸板，臀 腿部固定在臀腿板，医生把治疗计划输入微机，通过微机控制床体相 对运动，同步完成三维方向的动作，纠正椎体间生物力的失衡。不同 病人、不同病情，设定不同的治疗参数，具体见备注。 病人一次性成功率 93.8%。 （是否成功，72 小时后看效果，不成功 者可行第二次、第三次治疗。 ）观察病人 3-5 分钟，待病人气血平稳后， 中药磁疗贴外贴，中药磁疗腰腹宁外固定，担架车（仰卧或俯卧位）推 回病床。 （4（ 中药治疗：急性期患者以气滞血瘀、寒湿或湿热为主。 可静滴丹参、脉络宁等； 腰痛病中医临床路径5 可口服木瓜丸、高乌甲素片等； （5（ 限制活动三天 在硬板床静卧（可仰卧、俯卧，限制侧卧）6小时。 正常饮食，可下床大小便； 可摩腹、揉脐、床头慢牵、韩氏穴位经皮电刺激、穴位注射、 被动活动。 限制活动三天（72小时），以卧硬板床为主，可站，禁久坐。 24小时之内禁热敷，摩腹揉脐，口服麻子仁丸润通大便，大 便燥结者，番泻叶代茶饮。 24小时后，中药热敷毯、韩氏穴位经皮电刺激、穴位注射、 被动活动，可下地适当活动，以站、卧为主，少坐。 72小时后，评价疗效，降低3分以上为显效。 有效者进入缓解期治疗，无效者调整计划，再次治疗。 2.缓解期 以活动水平障碍为主，临床上虽然疼痛及活动困难依然存在， 但主要的功能障碍以日常生活活动能力障碍为更突出的表现。此期患 者下肢放射痛逐步减轻，脊柱保护性畸形明显改善，直腿抬高幅度明 显提高，棘旁压痛存在，但不向下肢放射，扣击痛阴性；可短暂坐起和 进行短距离行走。此期约为发病后 3-7 天。治疗在被动性治疗基础上， 逐渐增加主动功能训练。 （1（ 中药熏蒸穴位渗透为主（手法纠正脊柱生物力学不平衡按适应 症随时进行），中药热敷灵为主要成方。 （2（ 理疗 中药蜡疗 中药磁疗腰腹宁 筋骨痛消(中药)磁疗贴 6 韩氏穴位经皮电刺激 （3（ 针灸、推拿、拔罐、手法正脊，随适应症适时进行。 （4（ 牵引治疗：腰椎慢牵，床头下肢牵引，床头骨盆牵引等。 （5（ 中药治疗： 肾阳虚：畏寒肢冷，腰腿发凉，少气懒言，面色晄白，小便清长， 口淡不渴，舌淡，脉沉细。方用：桂附地黄丸 肝肾亏虚：腰腿酸痛绵绵，筋驰乏力，劳则筋纵，静卧则减轻， 口燥咽干，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。方用：六味地黄丸， 杞菊地黄丸 淤血阻络：痛有定处，昼轻夜重，咳嗽引起加剧，舌质紫暗，或 有瘀斑，脉涩。方用：血府逐淤汤 筋脉失养，气血不运：患侧肢体肌肉萎缩，乏力，多汗或无汗， 喜揉喜温，苔薄白，脉濡缓。方用：补阳还五汤 （6（ 腰背臀腿部肌肉锻炼 空登自行车：要质量不要数量。 飞燕点水：要质量不要数量。 五点三点静力支撑法：要质量不限时间。 3.恢复期 以参与水平障碍为主，临床上虽然日常生活活动能力显著改善， 但难以参加正常的工作学习及社会活动。此期患者腰痛消失和下肢 放射痛消失，下肢小范围痠胀、麻木、不适感，劳累后上述症状加重。 此期约为发病 1 周以后。治疗逐渐过度到以主动功能训练为主，辅以 被动性治疗。形成相对稳定的康复方案和康复计划。出院，继续执行 康复计划，每半月复查，随访 45 天。若某些康复锻炼计划适合该病人 的社会角色，嘱病人可把该行为带入生活，形成习惯。 （1（ 恢复期教育 腰痛病中医临床路径7 形成新的良好的生活规律，改变既往影响病情康复的生活和工 作习惯。杜绝自作主张，盲目增加锻炼项目，防止复发。 危机教育：居安思危，告诫病人腰椎间盘突出症易复发，但复发 是有其常规的规律和条件，避风寒、适劳逸、畅情志，科学、持 久、静心锻炼。切忌盲目追求锻炼结果，盲目增加运动量。 （2（ 腰背臀腿部肌肉锻炼 空登自行车：每天起床前300次左右，要质量也要数量。 飞燕点水：每天起床前100次左右，要质量也要数量。 五点三点静力支撑法：每天起床前20-30次，每次坚持2分 钟左右，起、放均要求主动，避免起时主动，放时“自由落体”。 以上三项，开始阶段达不到数量或时间要求的，以综合锻炼后 身体明显汗出为准。 生活中可适当进行太极拳、太极剑、五禽戏中缓慢有序的动作， 持之以恒，形成生活习惯。 （3（ 针灸治疗，推拿治疗 （4（ 中药治疗：以培本固元为原则，如金贵肾气丸等。 （5（ 单杠、双杠、引体向上、减重跑步、游泳等腰椎减重的活动。 （八）出院标准 1. 腰腿痛消失，直腿抬高 70以上，能恢复原工作； 2. 腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。 （九）有无变异及原因分析。 1因实验室检查结果异常需要复查，导致住院时间延长。 2治疗其间出现其他意外情况需进一步明确诊断，退出路径，调 整治疗。 8 编号：编号： 腰痛病腰痛病临床路径表单临床路径表单 适用对象：第一诊断为腰痛病（TCD 编码为： ICD10 编码为： M51.202 腰椎间盘突出症）； 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日 日期日期 月月 日日 （住院第（住院第 1 1 日）日） 月月 日日 （住院第住院第 2 2 日日） 月月 日日 （住院第（住院第 3 3 日）日） 诊疗工作诊疗工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 实施各项实验室检查和影像学检查 三级医师检诊，完成上级医师查房 记录 完成治疗前评估 ，制定出治疗方 案 向患者及家属交待病情和注意事项 签署“治疗知情同意书” 疼痛评定和腰椎功能评定 第一次联合治疗 治疗后 6 小时评估疼痛程度 向患者交待需要配合治疗事项 重点医嘱重点医嘱 长期医嘱长期医嘱: : 中医科常规护理 二级护理 普食 穴位经皮电刺激 对症治疗（必要时） 临时医嘱临时医嘱: : 三大常规 肝肾功能 入院五项 凝血功能检查 心电图 (以上各项如门诊已做免做) 临时医嘱：临时医嘱： 根据已定治疗方案医嘱 长期医嘱：长期医嘱： 甘露醇静脉滴注 能量合剂静脉滴注 护理工作护理工作 按入院流程做入院介绍 进行入院康复教育 介绍入院各项检查前注意事 项 按照医嘱执行诊疗护理措施 完成各项入院检查的护理操作。 根据医嘱执行各项治疗前准备。 完成常规生命体征的监测。 术前中医情志疏导、康复教育。 进行辨证施膳。 晨晚间护理、夜间巡视 完成各项治疗前准备工作。 按医嘱进行治疗 随时观察患者情况 晨晚间护理、夜间巡视 变异记录变异记录 无 有，具体原因： 1. 2. 无 有，具体原因： 1. 2. 无 有，具体原因： 1. 2. 护士签名护士签名 腰痛病中医临床路径9 医师签名医师签名 编号：编号： 腰痛病腰痛病临床路径表单临床路径表单 适用对象：第一诊断为腰痛病（TCD 编码为： ICD10 编码为： M51.202 腰椎间盘突出症）； 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日 日期日期 月月 日至日至 月月 日日 （住院第（住院第 4 46 6 日）日） 月月 日至日至 月月 日日 （住院第（住院第 7 71111 日）日） 月月 日日 （出院日，（出院日，1414 日左右）日左右） 诊疗工作诊疗工作 医师查房及病程记录 治疗后 3 天疼痛评定和腰椎功 能评定 制定相应康复治疗方案 医师查房及病程记录 治疗后 1 周疼痛评定和腰椎功 能评定 制定相应康复治疗方案 确定患者可以出院 完成出院记录 向患者交代出院注意事项及随诊 方案 重点医嘱重点医嘱 长期医嘱长期医嘱: : 中医科常规护理 二级护理 普食 穴位经皮电刺激 对症治疗（必要时） 临时医嘱临时医嘱: : 结合病情处理 长期医嘱长期医嘱: : 中医科常规护理 二级护理 普食 穴位经皮电刺激 对症治疗（如针灸、推拿等） 临时医嘱临时医嘱: : 结合病情处理 临时医嘱临时医嘱: : 开具出院医嘱 护理工作护理工作 执行相应医嘱 指导康复治疗 晨间护理、夜间巡视 按医嘱进行治疗 随时观察患者情况 晨晚间护理、夜间巡视 指导患者康复锻炼 交待出院后注意事项。 送病人出院，强调半月后来医院 复诊。 变异记录变异记录 无 有，具体原因： 1. 2. 无 有，具体原因： 1. 2