VTE的治疗

VTE的治疗 2010年2月3日B12业务学习 王臻 . ACCPACCP抗栓溶栓指南抗栓溶栓指南 2008年美国胸科医师学院(ACCP) 1986年发表第一次指南，每3年左右更新一次，2008年6月发表第八 次指南； 与2004年发表的第七次指南相比较： 1A证据由123条增加到182条 充分考虑了资源整合和成本效益问题 充分关注新型抗凝药物 肝素引起的血小板减少问题 抗凝治疗患者需要其他有创操作时的过渡治疗问题 儿童以及孕期抗栓的有关问题 Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 主要内容主要内容 抗凝药物 HIT 关于VTE预防的推荐建议 关于VTE治疗的推荐建议 抗凝治疗患者的围手术期管理问题 抗凝药物抗凝药物 间接抗凝药物 普通肝素、LMWH、 VKA、 fondaparinux磺达肝癸 钠 、生物素化依达肝素 直接抗凝药物 直接凝血酶抑制剂 lhirudin、bivalirudin、argatroban、dabigatran 直接Xa因子抑制剂 lRivaroxaban、Apixaban 普通肝素普通肝素 Reprint from Rosenberg R, et al. Chest, 1998 普通肝素普通肝素 Reprint from Chest LMWHLMWH 普通肝素分子量300030000，只有1/3的肝素分子具有 戊多糖序列。 LMWH与普通肝素比较： 分子链短，不能同时与AT、凝血酶结合，抗X/II增加； 与AT以外的其他蛋白结合减少，生物活性更具可预测性 ，抗凝无需监测； 与内皮细胞、巨噬细胞结合减少，因此，半衰期更长， 主要经肾清除； 与血小板、PF4结合减少，因此，HIT发生率更低； 与成骨细胞结合减少，骨质疏松发生率更低； FondaparinuxFondaparinux安卓安卓 合成戊多糖 在VTE的初始治疗和预防中，至少与LMWH、普通肝素一样的有 效性和安全性； 可用于HIT患者，肾功能不全者（CCr100kg者：10mg SC QD 直接抗凝药物直接抗凝药物 直接凝血酶抑制剂 Hirudin, bivalirudin, argatroban、dabigatran 直接与凝血酶活性中心结合，抑制其活性 被批准用于HIT患者 直接X因子抑制剂 Rivaroxaban、 Apixaban HITHIT 什么是HIT？ 是抗体介导的肝素的一种不良反应，表现为： l 肝素依赖性抗体的产生 l 血小板减少 l 血栓栓塞事件发生 发生机制是什么？ 肝素依赖性抗体与血小板表面的Fc受体结合，血小板被清除； 抗体激活血小板，血小板微粒释放，同时，激活的血小板为凝血因子 复合物提供聚集表面，增加血栓栓塞事件的发生 HITHIT 如何诊断HIT？ 存在HIT抗体 同时存在以下条件之一： l 血小板较基础值下降超过30%，即使血小板绝对值仍150109，且不能用 其他原因解释。（注意：基础值是患者应用肝素前2周内血小板计数的最高 值） l 静脉或动脉血栓栓塞；（约25%的HIT患者，出现在血小板减少之前 ） l 肝素注射部位的坏死样皮损； l 注射肝素后，出现急性过敏样全身反应，如寒战、发热、心动过速、呼吸 困难等； 注意：单纯的血小板减少或血栓栓塞，没有肝素依赖的抗体，或者单 纯存在抗体，没有血小板减少，都不能诊断HIT。 HITHIT 如何检测HIT抗体？ PF4依赖酶联免疫吸附测定; 洗脱血小板激活分析; 哪些患者容易发生HIT？ 主要危险因素包括： l 应用普通肝素4d； l 近3月内曾应用普通肝素； l 普通肝素LMWH； l 术后患者内科患者产科患者 HITHIT HIT发生率如何？根据不同人群，发生情况不同 预计HIT发生率1%： l 术后患者，应用预防或治疗剂量的普通肝素4d 预计HIT发生率0.1%1%： l 内科或产科患者应用普通肝素4d； l 内科或产科患者初始应用普通肝素后，改用LMWH； l 术后患者应用LMWH4d HITHIT 如何监测血小板计数？ 对于应用治疗剂量UFH的患者，建议在第4至14天内（或直至停 用肝素），至少每隔2-3天进行血小板计数（2C级） 过去100天内曾应用UFH的患者，推荐在肝素治疗24小时内复查 血小板计数（1C级） 对于应用肝素或计划应用肝素治疗的患者，如果不存在血小板 减少、血栓形成、肝素诱导的皮肤损害等HIT症状，不推荐常规 进行HIT抗体监测（1C级）。 HITHIT 对于HIT患者，如何治疗？ 对于高度可疑HIT患者，无论是否合并血栓形成，推荐应用另一 种非肝素抗凝剂（danaparoid1B级、hirudin1C级、阿加曲 班1C级、磺达肝癸钠2C级、比伐卢定2C级），优于继续应 用UFH或LMWH治疗或开始/继续应用VKA（1B级）。 对于高度可疑或确诊的HIT患者，不推荐应用VKA治疗，除非血 小板计数恢复正常（通常至少达150X109/L）1B级；VKA初 始剂量应小（华法林最大剂量5mg）1B级；并且继续应用非 肝素抗凝剂（如重组水蛭素、阿加曲班、达那肝素）直至血小 板计数达稳态、INR达目标范围，并且非肝素抗凝剂与VKA至少 重叠应用5天（1B级）。 对于无活动性出血的高度可疑或确诊的HIT，不建议预防性输注 血小板（2C级） VTEVTE的预防的预防 VTE的预防措施有哪些？ 药物：普通肝素、LMWH、fondaparinux、华法林（1A） 机械性血栓预防措施：分级加压弹力袜、间歇充气压缩泵 如何选用VTE预防措施？ 以抗凝药物为主 机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者（Grade 1A）或者在 应用抗凝药物的基础上的辅助应用（2A） 对于任何人群，都不推荐单独应用阿司匹林预防VTE （1A） VTEVTE的预防的预防 哪些人群需要预防VTE？ 主要包括各种手术、外伤、骨折患者，多种内科疾病、癌症、重症监 护患者、长途旅行人群 外科手术患者如何预防VTE？ 根据不同人群之血栓危险因素的不同，采取不同强度的血栓预防措施 ，危险分层 手术类型（大手术或小手术） 患者年龄（60岁） 是否存在其他危险因素（癌症、既往VTE病史） 出血风险 VTEVTE的预防的预防 外科手术患者如何预防VTE ? 对于手术过程简单，且无其他血栓危险因素的低危患者，建议术后尽早下 床活动，不推荐常规采取其他血栓预防措施； 对于相对大手术、或存在其他血栓危险因素的中危人群，建议常规抗凝， UFH、LMWH、fondaparinux，至出院。（关节置换） 对于因癌症手术、或既往VTE的高危患者，建议术后抗凝，至少至出院1月 对于存在高出血风险的患者，推荐应用GCS和/或IPC，直至出血风险下降 ，改为药物抗凝 外科手术患者预防VTE时，抗凝药物的给药方法 术前12h可以开始给予LMWH、LDUH或fondaparinux 术后1224h给药，或术后46h给予半量抗凝药物 VTEVTE的预防的预防 内科疾病患者如何预防VTE ? 5070症状性血栓栓塞事件，7080致死性PE发生在非手术患者 ； 急性内科疾病可使患者发生VTE的相对危险度增加8倍，内科疾病患者约占所 有VTE事件的1/4 主要危险因素包括NYHA级或级心功能不全、COPD加重期、脓毒血症、 中风、高龄、卧床等； l对于因急性充血性心力衰竭或严重呼吸系统疾病入院的患者，或者那些卧床并具有一种 或以上危险因素，包括恶性肿瘤，败血症，严重神经系统疾病，炎症性肠病或既往VTE 史的患者，推荐应用LMWH（Grade 1A），LDUH（Grade 1A）或fondapainux（ Grade 1A）预防血栓。 l对于存在VTE危险性因素，且存在抗凝禁忌的患者，推荐应用GCS或IPC预防血栓（ Grade 1A）。 VTEVTE的预防的预防 ICU患者如何预防VTE ? 推荐常规对ICU患者进行VTE风险评估，并对多数患者常规应用血栓预防 措施(1C) 对于中度VTE风险的患者（如病重或普外科术后患者），推荐应用 LMWH或LDUH进行血栓预防（1A） 对于高血栓风险的ICU患者（如严重创伤后或整形外科术后患者），推荐 应用LMWH进行血栓预防（1A） 对于存在高出血危险的ICU患者，推荐恰当应用机械性的GCS和/或IPC 预防血栓，直到出血危险降低（1A）；当出血危险性下降后，推荐应用 药物预防血栓，或与机械性血栓预防措施联用（1C）。 VTEVTE的预防的预防 肿瘤患者如何预防VTE ? l 对于癌症患者，如果不存在其他血栓危险因素，不推荐常 规通过进行血栓的一级预防来提高生存率(Grade 1B) l 对于正在接受化疗或激素治疗的癌症患者，不推荐常规应 用血栓预防措施预防VTE (Grade 1C) l 对于留置中心静脉导管的癌症患者，不推荐应用预防剂量 的LMWH(Grade 1B)或者华法林 (Grade 1B) 预防导管相 关栓塞 VTEVTE的抗凝治疗的抗凝治疗 抗凝治疗的时机？ 对于临床高度疑似VTE的患者，推荐在等待检查结果的同时 进行抗凝治疗（Grade 1C） 推荐治疗的第一天即开始应用VKA联合LMWH、UFH或者 fondaparinus抗凝治疗，而不是延迟应用VKA（Grade 1A ）。 VTEVTE的抗凝治疗的抗凝治疗 抗凝治疗的方法选择？ 对于确诊VTE的患者，推荐短期皮下注射LMWH、静脉输入UFH、监测条件下 皮下注射UFH、固定剂量皮下注射UFH、或者皮下注射fondaparinus，（均为 Grade 1A）至少5天 监测条件下皮下注射UFH：推荐UFH初始剂量17500U，或者250U/kg，一天两 次，注射6小时后监测APTT，调整UFH剂量 固定剂量皮下注射UFH：推荐UFH负荷剂量333 U/kg，并续以UFH 250 U/kg SC BID VTEVTE的抗凝治疗的抗凝治疗 抗凝治疗的方法选择？ 对于急性非大面积PE，相对于静脉注射UFH，更推荐给予 LMWH作为初始治疗（Grade 1A）。 对于急性大面积PE患者，由于皮下注射可能影响药物吸收 以及患者可能进行溶栓治疗；因此，相对于皮下注射LMWH 、Fondaparinux或者UFH，更建议应用静脉注射UFH（ Grade 2C）。 VTEVTE的抗凝治疗的抗凝治疗 抗凝治疗的疗程 ？ 对于无明确危险因素的PE患者，推荐至少3个月的VKA治疗（1A） 对于复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗（ 1A） 对于长期抗凝治疗的患者，应定期评估其继续治疗的风险-受益比 对于合并恶性肿瘤的VTE患者，推荐VKA或LMWH终生治疗或直至肿瘤 被清除（ 1A），推荐在最初36月应用LMWH治疗（1A）。 特殊情况下的抗凝治疗问题特殊情况下的抗凝治疗问题 妊娠女性如何抗凝治疗？ 推荐在妊娠期间应用UFH 或LMWH替代VKAs (1A) 建议抗凝治疗一直持续到产后6周(最少6个月) 2C 推荐在产前24小时以上，停止LMWH或UFH治疗(1C) 长期应用VKAs而考虑怀孕的女性，建议经常进行妊娠试验，如妊娠，则应用 UFH或LMWH代替VKAs (2C) 哺乳女性如何抗凝治疗？ 对于应用抗凝药物而需要哺乳的女性，推荐继续应用 华法令(1A)或UFH (1A)或 LMWH (2C)或重组水蛭素(2C)，不建议应用戊多糖(2C) DVTDVT的治疗的治疗 急性DVT患者是否需要制动？ 推荐在抗凝治疗的同时，尽可能早期活动，而不是卧床休息（Grade 1A）。 DVT患者是否需要置入IVC？ 不推荐在抗凝治疗基础上常规应用静脉滤器（Grade 1A） 对于急性近端DVT患者，如出血风险大，不宜抗凝治疗时，推荐置入下腔静脉滤器 （Grade 1C） DVT患者如何预防PTS？ 对于有症状的近端DVT患者，推荐尽早应用弹力袜， 至少应用2年（1A） 偶然发现的无症状DVT是否需要治疗？ 推荐和症状性DVT患者一样的初始和长期抗凝治疗策略（Grade 1C）。 DVTDVT的溶栓治疗的溶栓治疗 哪些DVT患者需要溶栓治疗？ 某些广泛的急性近端DVT患者（如髂股静脉 DVT，症状14天，机体功能状态良 好，预期生存时间1年），如出血风险较低，可溶栓治疗。 近20项不同设计的研究，比较了急性髂股静脉DVT者经导管溶栓与单纯抗凝 治疗的效果，结果显示，经导管溶栓治疗者，血管再通率、静脉瓣功能、生活 质量优于抗凝组，多数研究显示，大出血发生率无明显增加。 15项不同设计的研究，比较了系统溶栓与单纯抗凝治疗的效果，结果显示， 系统溶栓组患者血管再通率、血栓后综合征的降低等优于抗凝组。多数研究也 显示，大出血发生率无明显增加。 DVTDVT的溶栓治疗的溶栓治疗 经导管溶栓？还是系统溶栓？ 对于某些广泛的急性近端DVT患者，如出血风险较低，且医院技术水平等条件 允许，建议可以进行经导管溶栓，可减少DVT的急性症状和降低栓塞后死亡率 （Grade 2B）。 对于某些广泛的急性近端DVT患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的 条件，建议可以进行系统的溶栓治疗，可减少急性症状，降低栓塞后死亡率（ Grade 2C）。 目前尚没有比较经导管溶栓与系统溶栓效果的RCT研究，有回 顾性研究资料显示，经导管溶栓较系统溶栓者血栓溶解率更高 （50% vs 31%），静脉瓣功能恢复更好（44% vs 13%）。 PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗 如何把握PTE溶栓治疗的适应证？ 对所有PTE患者，应进行快速的危险分层（1C） 对于明确存在血流动力学异常者，推荐溶栓治疗，除非存在 禁忌证（1B） 大量的研究结果表明，与抗凝治疗比较，溶栓治疗组血 栓溶解更快，所有原因的死亡率降低。但出血发生率也 有所增加。 PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗 如何把握PTE溶栓治疗的适应证？ 与上次指南不同，对于某些高危患者，即使无低血压，如 经评估出血风险较小，仍建议溶栓治疗（Grade 2B） 是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患 者预后及出血风险的评估。 源于对PTE患者预后研究的资料， 2007年欧洲开始次大面积PTE溶栓与抗凝随机对照研究，入组目标 为1000例患者。 PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗 如何评价高危？ l一般情况差：明显的呼吸困难、焦虑、低氧血症； l查体提示右心功能不全体征； l肌钙蛋白增高，提示心肌微梗死灶； l心脏超声提示右心功能不全； l胸部CT提示右心增大，右室直径左室直径的90%； 如何评价出血风险？ l颅内病变； l严重高血压； l近期创伤或手术 PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗 溶栓方案的选择？各种方案的比较研究发现： 长时间给药方案（12h）者出血几率增加； 2h给药者血栓溶解更为迅速； 2h给药方案中，链激酶与r-tPA比较，疗效和安全性无显著差异； 与经外周静脉给予溶栓药物相比较，经导管溶栓并不加快血栓溶解，而穿刺部位出血 几率增加； 溶栓治疗方案的推荐建议： 对于急性PTE，溶栓治疗时，推荐经外周静脉给药，而不是经导管溶栓（1B） 推荐短程给药（如2小时），而不是长程给药（如24小时）1B 特殊类型静脉血栓的治疗特殊类型静脉血栓的治疗 上肢DVT如何处理？ 对于急性上肢DVT，推荐应用同下肢DVT同样的治疗方案 （1C）； 大部分上肢DVT患者的血栓形成和中心静脉置管有关，建 议如果导管仍然有用，则不主张拔除导管（2C）； 对于大部分和中心静脉置管相关的上肢DVT患者，当导管 拔除后，推荐长期抗凝治疗时间不短于3个月（2C）。 特殊类型静脉血栓的治疗特殊类型静脉血栓的治疗 输液所致血栓性静脉炎如何处理？ 建议口服双氯芬酸或者其他非甾体抗炎药物(2B),局部应用双氯芬酸凝胶 (2B)或者肝素凝 胶(2B)，直至症状缓解或者用药两周。不推荐系统应用抗凝治疗(1C)。 浅表静脉血栓如何处理？ 对于自发的浅表静脉血栓，建议给予至少4周预防剂量或者中等剂量的 LMWH(2B)，或者中等剂量的UFH (2B)； 建议也可应用VKA替代4周的LMWH或UFH治疗（INR范围2.03.0），但 需先和UFH或LMWH重叠5天（Grade 2C）； 不建议在抗凝基础上增加口服的非甾体抗炎药物（Grade 2B）； 对于浅表静脉血栓，推荐内科抗凝治疗而不是外科治疗(Grade 1B)。 抗凝治疗患者的围手术期管理抗凝治疗患者的围手术期管理 进行有创操作时是否应停用抗凝药物？ 权衡血栓栓塞与出血的相对风险 对于接受小的牙科操作的VKAs服用者，推荐操作期间继续应用VKAs，同时口 服促凝剂（1B级） 对于对于进行较小的皮肤科操作的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续服 用VKAs（1C级） 对于进行白内障摘除的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续服用VKAs（ 1C级）。 多数研究表明，以上操作中，继续应用VKA与停药相比，大出血发生率无差异， 具有临床意义的出血发生率增加 抗凝治疗患者的围手术期管理抗凝治疗患者的围手术期管理 进行有创操作时如何停用抗凝药物？ 术前需暂时停用VKA并使INR达正常范围的患者，推荐在术前5天左右停用 VKAs，（1B级） 对于术前需暂时停用VKA，且术前1-2天INR仍处于较高水平（1.5）者，建 议给予小剂量（如1-2mg）维生素K口服，使INR达正常值（2C级） 对于接受VKAs抗凝治疗，同时因紧急手术需快速逆转抗凝效应的患者，推荐 小剂量（2.5-5.0mg）维生素K静脉注射或口服（1C） 存在高血栓栓塞风险的患者，推荐暂停VKA期间给予治疗剂量的皮下注射 LMWH或静脉注射UFH过渡治疗（1C级） 抗凝治疗患者的围手术期管理抗凝治疗患者的围手术期管理 进行有创操作时如何停用抗凝药物？ 应用治疗剂量的 LMWH过渡的患者，推荐术前24小时应用最后一次LMWH，（1C级）；术前最后 一次LMWH，推荐应用半量LMWH，而非全量（1C级）。 应用治疗剂量IV UFH过渡的患者，推荐术前约4小时停用UFH，（1C级）。 术后何时恢复抗凝治疗？ 推荐根据出血风险及术后止血功能恢复情况，决定恢复抗凝的时机，而非对所有患者均采用 固定的时间间隔（1C级） 较小手术，如止血功能恢复，建议术后24h恢复抗凝治疗（1C级） 较大手术或出血风险较大，在止血基本恢复正常的情况下，推荐治疗剂量的LMWH/UFH推迟至 术后48-72小时 （1C级） 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议 内科住院患者静脉血栓栓塞症内科住院患者静脉血栓栓塞症 预防中国专家建议预防中国专家建议 . 中国专家建议预防性治疗的指征与方法中国专家建议预防性治疗的指征与方法 一、需要进行一、需要进行VTE VTE 预防性治疗的内科患者预防性治疗的内科患者 二、二、VTE VTE 预防性治疗的方法预防性治疗的方法 （一）机械性预防措施（一）机械性预防措施 （二）药物预防性治疗（二）药物预防性治疗 三、一些特殊临床情况下的三、一些特殊临床情况下的VTE VTE 预防性治疗预防性治疗 、急性心肌梗死、急性心肌梗死 、急性脑卒中、急性脑卒中 、重症监护病房（、重症监护病房（ICUICU）患者）患者 、恶性肿瘤、恶性肿瘤 、肾功能不全、肾功能不全 四、几点说明四、几点说明 需要进行VTE 预防性治疗的内科患者 国内专家建议国内专家建议 40岁以上因急性内科疾病住院患者，和 卧床 3d ，同时 合并下列病症或危险因素之一 呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（ NYHA 或级） 、急性感染性疾病（重症感染或感染中 毒症） 、急性冠状动脉综合征、 VTE 病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静 脉曲张、肥胖（体重指数30 kgm ）及高龄（年龄 75 岁）。 VTE 预防性治疗的方法 机械性预防措施 适应证适应证 无机械预防性治疗禁忌证的无机械预防性治疗禁忌证的VTE VTE 高危患者，高危患者， 建议与药物预防联合应用建议与药物预防联合应用 对抗凝药物治疗有禁忌证的对抗凝药物治疗有禁忌证的VTE VTE 高危患者高危患者 出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大 于利的患者于利的患者 患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可在对患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可在对 侧实施预防侧实施预防 VTE VTE 预防性治疗的方法预防性治疗的方法 机械性预防措施机械性预防措施 禁忌证 严重下肢动脉硬化性缺血 充血性心力衰竭 肺水肿 下肢DVT（GCS 除外） 血栓性静脉炎 下肢局部严重病变（皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形） VTE 预防性治疗的方法 药物预防性治疗药物预防性治疗 单独应用阿司匹林无助于预防单独应用阿司匹林无助于预防VTEVTE LDUHLDUH 方法：方法： 5000 U 5000 U ，SCSC，1 1次次12 h 12 h ，6-14 d 6-14 d 禁忌证禁忌证: : 出血性疾病出血性疾病 凝血功能障碍凝血功能障碍 外伤与术后渗血外伤与术后渗血 先兆流产先兆流产 恶性高血压恶性高血压 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 对肝素过敏者对肝素过敏者 VTE 预防性治疗的方法 LDUH 应用中需要特别重视的几个问题 密切观察出血并发症和严重出血危险 发生出血，立即停用肝素，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（1mg 100 U肝素） 对高危人群监测APTT 以调整剂量 年龄75 岁 肾功能不全 进展期肿瘤 监测血小板计数，警惕HIT VTE 预防性治疗的方法 LMWHLMWH 使用方法使用方法 依诺肝素依诺肝素40mg 40mg ，1 1 次次d d 达肝素达肝素5000 U 5000 U ，1 1次次d d 疗程：疗程： 6-14 d 6-14 d 禁忌证禁忌证 对对LMWHLMWH过敏过敏 其余禁忌证同普通肝素其余禁忌证同普通肝素 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 2.5 mg 2.5 mg ，1 1次次d d ，建议治疗，建议治疗6 614d14d 住院患者血栓预防治疗流程住院患者血栓预防治疗流程 患者是否属于高危人群 是 患者是否无法接受药物性血 栓预防 开始血栓预防治疗：法安明5000IU/依诺肝素4000IU 1/d 或普通肝素5000IU 1/12h 血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短 以确定血栓预防的疗程 随着病情的变化，对可能导致静脉血栓 栓塞性疾病的危险因素进行重新评估 考虑非药物血栓预防方法 如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵 否 否 是 一些特殊临床情况下VTE预防性治疗 急性心肌梗死（AMI ） 无需常规用药预防VTE 经评估VTE 高危的AMI 患者 如无禁忌证，可延长LMWH 治疗时间至周 延长治疗期间改为预防剂量 可联合使用机械性预防措施 一些特殊临床情况下VTE预防性治疗 急性脑卒中急性脑卒中 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 无禁忌证，给予无禁忌证，给予LDUH LDUH 或或LMWH LMWH 用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险 建议联合机械性预防措施预防建议联合机械性预防措施预防VTE VTE 出血性脑卒中出血性脑卒中 如无禁忌证，应使用机械性预防措施预防如无禁忌证，应使用机械性预防措施预防VTE VTE 一些特殊临床情况下一些特殊临床情况下VTEVTE预防性治疗预防性治疗 ICU ICU 患者患者 无禁忌证，使用无禁忌证，使用LDUH LDUH 或或LMWH LMWH 进行预防，并建议进行预防，并建议 联合应用机械方法预防联合应用机械方法预防VTE VTE ； 有高出血风险的患者，先采取有高出血风险的患者，先采取GCS GCS 和（或）和（或）IPC IPC 预预 防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方 法预防血栓，或药物与机械方法联合应用；法预防血栓，或药物与机械方法联合应用； 对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强 临床监护和床旁超声检查，以尽早发现和治疗临床监护和床旁超声检查，以尽早发现和治疗VTEVTE 一些特殊临床情况下VTE预防性治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 因内科急症住院的因内科急症住院的VTE VTE 高危恶性肿瘤患者，建议常规高危恶性肿瘤患者，建议常规 给予血栓预防性治疗给予血栓预防性治疗 行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常 规使用血栓预防性治疗规使用血栓预防性治疗 进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林 预防性治疗预防性治疗 置有中心静脉导管的恶性肿瘤患者，不推荐常规使用置有中心静脉导管的恶性肿瘤患者，不推荐常规使用 药物预防血栓形成药物预防血栓形成 一些特殊临床情况下一些特殊临床情况下VTEVTE预防性治疗预防性治疗 肾功能不全肾功能不全 对严重肾功能不全的患者，建议选择对严重肾功能不全的患者，建议选择LDUH LDUH 作为预防作为预防 性抗凝治疗的药物性抗凝治疗的药物 肌酐清除率肌酐清除率 30 ml30 mlmin min 的患者，如选择的患者，如选择LMWH LMWH ， 建议减量使用建议减量使用 应用应用LMWH LMWH 时，如有条件，建议每时，如有条件，建议每1 12 2 天监测凝血因天监测凝血因 子子Xa Xa 水平，据此调整剂水平，据此调整剂 肝素过量的治疗 肝素的抗凝作用与其分子中具有强阴电荷 的硫酸根有关 当硫酸基团被水解或被带有强阳电荷的鱼 精蛋白中和后，迅即失去抗凝活力 可静脉注射硫酸鱼精蛋白(1 mg100 U肝素) 华法林(进口说明书) 适应症： 防治VTE，可防止血栓形成与发展 治疗血栓栓塞性静脉炎 降低肺栓塞的发病率和死亡率 减少外科大手术，风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置换心 脏瓣膜手术等的静脉血栓发生率 心肌梗塞的辅助用药 用量用法：成人开始时每日? 日后根据凝血酶原时间或凝血酶原活性来确定维 持量，其范围为每日 用药期间凝血酶原时间应保持在秒，凝血 酶原活性至少应为正常值的 不能用凝血时间或出血时间代替上述项指标作为监 测方法 常使用国际标准值INR 注意事项1 华法林主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、牙龈出血、 皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等 无测定凝血酶原时间或凝血酶原活性的条件时，切勿随便 使用本品 凝血酶原时间超过正常的倍（正常值为秒）、 凝血酶原活性降至正常值的以下或出现出血时，应 立即停药 严重时可用维生素口服（）或缓慢静注（ ），用药后小时凝血酶原时间可恢复至 安全水平 必要时，也可输入新鲜全血、血浆或凝血酶原复合物 注意事项2 有出血倾向病人，如血友病、血小板减少性紫癜、严重肝肾疾病、活 动性消化性溃疡、脑、脊髓及眼科手术病人禁用 以下情况需慎用：恶病质、衰弱、发热、慢性酒精中毒、活动性肺结 核、充血性心力衰竭、重度高血压、亚急性细菌性心内膜炎、月经过 多、先兆流产等 在长期应用最低维持量期间，如需进行手术，可先静注维生素注 射液？，但进行中枢神经系统及眼科手术前，应先停药 。胃肠手术后，应查大便潜血 乙酰水杨酸、保泰松。羟基保泰松、水合氯醛、双硫醒、利尿酸、奎 尼丁、甲磺丁料、氯贝丁酯消炎痛、甲灭酸、奎宁、蛋白同化激素、 四环素类、磺胺类等，能增强其抗凝血作用，从而增加出血倾向 苯巴比妥、格鲁米特和苯妥英钠能加速本品的代谢，减弱其抗凝作用 药理毒理与药代动力学 本品为双香