直肠癌的术前分期与新辅助放化疗PPT课件

直肠癌的术前分期直肠癌的术前分期 与新辅助放化疗与新辅助放化疗 . 直肠癌的术前分期直肠癌的术前分期 直肠癌的进展直肠癌的进展- -术前分期术前分期 检测手段: 超声内镜-EUS 计算机X线断层扫描-CT 核磁共振成像-MRI 正电子断层扫描-PET 在直肠癌分期的价值在直肠癌分期的价值 超声内窥镜检查简单、准确、价廉。 EUS的准确性与操作经验有关 EUS预测T3、4时较T1、2有更高的准确率 T分期: EUS的敏感度90-94%；特异性8086% N分期：EUS的敏感度6070%；特异性75% 临床医生对EUS图像识别困难 MRIMRI在直肠癌术前分期中的价值在直肠癌术前分期中的价值 MRI术前分期是国际上最常用的方法 检查方法需专业技术，需要经验 MRI图片清晰，临床医生可对照分析 直肠壁直肠壁 黏膜层（mucosal layer）低信号 黏膜下层（sub-mucosa）高信号 固有肌层（ muscularis propria ）低信号 环形肌（inner circular layer） 纵形肌（outer longitudinal layer） 直肠壁直肠壁MRIMRI解剖解剖 黏膜 纵形肌纵形肌 黏膜下层 环形肌 直肠系膜筋膜 直肠后间隙 直肠系膜筋膜 . 腹膜返折腹膜返折 膀胱上部向后延伸，与直肠前壁相连。 连接点，为直肠上2/3和下1/3段交界处（男 性）， 在女性，变化较大。在MRI上表现为低信号 ，呈V型，“seagull” sign。 腹膜返折腹膜返折MRIMRI解剖解剖 腹膜返折腹膜返折 腹膜返折 Denonvilliers Denonvilliers fasciafasciaMRIMRI解剖解剖 DenonvillierDenonvillier s s fasciafascia 腹膜返折 直肠骶骨筋膜直肠骶骨筋膜MRIMRI解剖解剖 直肠骶骨筋膜直肠骶骨筋膜 直肠系膜筋膜 腹膜返折 肛管肛管MRIMRI解剖解剖 内括 约肌 外括约肌 肛管肛管MRIMRI解剖解剖 直肠耻骨 肌环 齿状线 肛提肌 肛门外 括约肌 直肠 肌层 直肠癌直肠癌MRI TMRI T分期表现分期表现 Tumor Stage Imaging Criteria T1 Tumor signal intensity is confined to the submucosal layer. The signal intensity is low compared with the high signal intensity of the adjacent submucosa. T2 Tumor signal intensity extends into the muscle layer, with loss of the interface between the submucosa and circular muscle layer. T3 Tumor signal intensity extends through the muscle layer into the perirectal fat, with obliteration of the interface between muscle and perirectal fat. T4 Tumor signal intensity extends into an adjacent structure or viscus. MRI TMRI T分期的准确性分期的准确性 T分期的准确性为 55-100 MRI鉴别T2和T3的准确性在48100之 间 距CRM5mm为直肠系膜筋膜浸润的诊断 标准 T1 StagingT1 Staging tumor T2 StagingT2 Staging 肌层 直肠系膜筋膜 tumor T3 StagingT3 Staging 肿瘤浸润至直肠旁脂肪 淋巴结 血管 T2,T3T2,T3鉴别鉴别 只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与 直肠壁内的肿瘤相连时，才能认为是T3期 直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不 规则改变或毛刺样改变均不能作为T3期的 诊断标准 纤维成形性反应也会强化 T4 StagingT4 Staging 精囊腺受累 直肠耻骨肌 受累 淋巴结淋巴结MRIMRI 转移淋巴结：直肠系膜淋巴结短径大于8mm， 或者短径小于8mm，但边缘不规则或信号混杂； 盆腔其余部位淋巴结短径大于10mm。 超过半数的转移性淋巴结小于5mm ；以大于 8mm为标准，准确性84 ，特异性100 ，但 敏感性45；以淋巴结边缘不规则或信号混杂为 标准，转移性淋巴结检出的敏感性和特异性分别 为85和97 。 判断淋巴结转移的准确性在63-87之间。 未转移淋巴结未转移淋巴结MRIMRI表现表现 转移淋巴结转移淋巴结MRIMRI表现表现 PETPET在直肠癌处理中的价值在直肠癌处理中的价值 检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17%的患者经PET检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期 评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解PET优于CT 治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标 CTCT在直肠癌术前分期中的价值在直肠癌术前分期中的价值 CT在确定肿瘤和肿瘤与周围关系方面有一 定临床价值。 研究显示：国际公认CT在直肠癌术前分期 方面价值不肯定 直肠癌术前分期直肠癌术前分期 术前分期是确定术前新辅助治疗的依据 研究显示：新辅助放化疗对T3以上不能切 除的直肠癌的治疗有确定价值 术前常规MRI分期率成为判断大肠癌中心 的诊治水平的重要指标 直肠癌的辅助放化疗直肠癌的辅助放化疗 直肠癌的治疗现状 直肠癌的治疗现状 直肠癌的手术切除率为 直肠癌的根治性切除率为 直肠癌的最佳年生存率在4 直肠癌放疗的依据直肠癌放疗的依据 局部复发是直肠癌治疗失败的最常见原因 不同分期术后局部失败的发生率（早期研 究） T1-2 N0 M0：0.05 各组间没有显著差异 日本大肠癌协会170余家医院 结直肠癌术后5年生存率（） - 直肠癌(日本) 85.6 78.6 52.4 直肠癌(复旦) 94.25 84.46 62.90 77.6 复旦肿瘤医院资料的启示复旦肿瘤医院资料的启示 外科仍然是最重要的肿瘤手段 外科切除的技术和规范是疗效的基础 侧方清扫的价值 好的切除与清扫可使复发率在较低水平 放化疗进一步降低局部复发 放化疗进一步增加生存率 直肠癌治疗展望直肠癌治疗展望 外科仍然是直肠癌治疗的最主要最佳手段 仅靠外科技术进一步提高生存率几不可能 进一步提高生存率要靠综合治疗 直肠癌术后辅助治疗直肠癌术后辅助治疗 1990 NCI 共识： 对 T3以上或 N+ 患者， 术后放化疗是标准的治疗方案 2002 ASCO 术后放化疗对T3N0 仍然是有争议的 直肠癌的辅助放化疗直肠癌的辅助放化疗 多个期临床研究显示： 使用辅助放化疗可以减少大约 50% 的局部复发率 辅助放疗的价值辅助放疗的价值 Stage II/III 期直肠癌患者的辅助放疗 局部复发率：15-22% 5 年生存率：50-57% 放疗剂量 45Gy，1.8Gy/Fraction Boost 5-9Gy Results of Adjuvant RadiotherapyResults of Adjuvant Radiotherapy SeriesLocal failure(%) Survival GISTG71751154% (8-years) 79-47-511453% (5-years) 86-47-519-1160-70% (4-years) INT 01149-1378-80% (3-years) NSABP R-02862-65% (5-years) 直肠癌的新辅助放化疗直肠癌的新辅助放化疗 正在成为以上正在成为以上 中低位直肠癌的金标准中低位直肠癌的金标准 术前放疗的得益术前放疗的得益 生物学方面： 术中播散 放射敏感性 功能方面： 保留括约肌的可能 手术方面： 切除率 毒性反应： 急性毒性反应 IIIIII期随机临床试验期随机临床试验 11个已发表的术前放疗的III期试验 均显示有降低局部复发，其中5个达到有统 计学意义 只有Swedish 试验有统计学意义的生存率 提高 术前放疗术前放疗 是否与化疗的联合 短程/常规放疗 对括约肌保留的作用 毒性反应 术前治疗术前治疗 回顾性分析提示: 术前联合治疗比单纯放疗有效 病理CR率: 9-29% 局部复发率:0-5% 术前治疗的毒性比术后治疗稍低 III 度：21-25% 短程快速放疗短程快速放疗 可降低局部复发 术后死亡率高 （4% vs 1%） 降低分期？Adequate to enhance SP？ 间隔时间10天，无明显降期 （JCO 19（7）：1976-1984，2001） 与化疗联合？ 术前治疗的括约肌保留术前治疗的括约肌保留 7个试验报道 -319例 所有病例均经临床评估需接受APR 术前治疗为放疗45-50.4Gy5-Fu 4-6周后手术 括约肌保留括约肌保留 肛门括约肌的保留肛门括约肌的保留 肛门的括约肌保留肛门的括约肌保留 术前放疗的一个主要目的是保留肛门括约肌 常规分割放疗 45-50.4Gy，1.8Gy/次，4-6周后手术 急性反应恢复 增加肿瘤退缩降期 Current Swedish Rectal Current Swedish Rectal Cancer TrialCancer Trial 剂量手术时间 25Gy 1周 25Gy 推迟（4周） 50Gy推迟（4周） 随机分组 II or IIIII or III直肠癌的新辅助放化疗直肠癌的新辅助放化疗 较低的并发症 降低局部复发 增加保肛机会 增加生存率 Sauer R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S124 (German) 新辅助放化疗的治疗结果新辅助放化疗的治疗结果 ResultsEORTCFFCDPolishGerman 急性毒刑反应 54%15%18%27% 完全有效 13.7%11.7%16%8% 保肛率 55%53%58%69% 局部复发率 8.7%8%-6% 总生存率 65%67%-74% Lisa M ASCO 2005 CAO/ARO/AIO 94(CAO/ARO/AIO 94(德国德国) ) 50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4 T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4 NEJM，351：1731-1740，2004 术前与术后放疗比较术前与术后放疗比较 5-yearPost-op （ %） Pre-op（% ） P value Local Recurrence 1170.02 Distant Meta34300.52 DFS55590.23 OS7378 0.53 吻合口狭窄8.52.70.001 保肛率19(16/83)39(41/105)0.004 CAO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004 直肠癌新辅助放射治疗剂量直肠癌新辅助放射治疗剂量 小剂量短程放射治疗5Gy X 5/25Gy（瑞士） 中剂量常规分割治疗1.82Gy /45-50GY（德国） 新辅助放化疗后的手术时机选择新辅助放化疗后的手术时机选择 短程小剂量：放疗结束后710天手术 肿瘤退缩不明显，手术困难，（时间经济效益） 中剂量常规分割：放疗后46周手术 临床研究显示:较长的时间间隔使组织水肿消退， 肿瘤消退明显，便于手术。 新辅助放化疗的化疗药物选择新辅助放化疗的化疗药物选择 5FU 5FUMMC 希乐达 XELOX mFOLFOX mFOLFIRI 化疗+靶像治疗药物 剂量、用法、疗程选择 新辅助放化疗的疗效判断新辅助放化疗的疗效判断 肛指检查 MRI直肠检查 PET检查 病理检查 新辅助化疗后手术并发症新辅助化疗后手术并发症 多数研究手术并发症有增加 但手术死亡率不增加 并发症增加主要怕吻合口瘘，国外多通过 横结肠预防性造瘘解决 我院经验 吻合口瘘增加，是否预防性造瘘根据具体情况。 直肠MILES术后伤口愈合影响