儿科泄泻ppt课件

1 第六节第六节 泄泄 泻泻 2 目的要求 掌握小儿腹泻的临床表现 、诊断及中西医治疗 熟悉小儿腹泻的中西医病 因病理及鉴别诊断 了解小儿腹泻的发病情况 、中医其他疗法及预防 3 概概 述述 4 泄泻是以大便次数增多，粪质稀 薄或泻下如水样为主症的一种小 儿常见病。 本证包括西医学消化不良，小儿 肠炎，秋季腹泻，肠功能紊乱等 疾病。 定 义 5 v年龄：6个月岁多见，1岁以 内约占半数。 v季节：以夏秋季节发病率为高， 秋冬季节发生的泄泻，容易引起 流行。 v预后：一般预后良好；重者气 阴两伤阴竭阳脱；久泻疳证/ 慢惊风。 发病情况 6 03岁儿童急性腹泻发病情况 7 小儿腹泻是发展中国家婴幼儿营养 不良、发育停滞、死亡的主要原因 之一。 WHO调查，2月 病程分类 34 轻型 无脱水无中毒症状 中型 轻度至中度脱水或有中毒症状 重型 重度脱水或有明显中毒症状（ 烦燥、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、 高热或体温不升、白细胞计数明显增 高等） 病情分型 35 脱水表现：精神萎靡，眼眶凹陷 36 皮肤弹性 差，捏起后回缩时间延长 37 轻型 v纳差、呕吐，大便次数增多和性状改变 v胃肠道症状轻、无全身症状、大便镜检 为脂肪球 重型 v胃肠道症状常有纳差、呕吐、大便次数 增多10次，为黄色水样、蛋花样、或 少量粘液便和血便 v水、电解质及酸碱平衡紊乱 急性腹泻（共同表现） 38 水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱 q脱水：因吐泻丢失液体和摄入不足导致 轻、 中、重度脱水。 q代谢性酸中毒：吐泻丢失碱性物质；进 食少，热卡不足，脂肪分解产生酮体； 血容量减少、血流减慢、组织缺氧致乳 酸堆积。 q低钾血症：吐泻丢失钾盐；酸中毒时钾 由细胞内向细胞外转移。 q低钙低镁血症：大便丢失和吸收减少。 39 40 41 儿科常见几种腹泻： 1.病毒性肠炎 2.细菌性肠炎 3.乳糖不耐受症 4.抗生素诱发的肠炎 42 轮状病毒 1.轮状病毒肠炎(秋季腹泻)： Rotavirus 43 Estimated global distribution of the 800,000 annual deaths due to rotavirus diarrhea. Each point signifies five hundred deaths. 44 轮状病毒肠炎发病机制 45 左图：电镜下正常的肠粘膜微绒毛 右图：轮状病毒肠炎的微绒毛破坏 46 1.轮状病毒肠炎(秋季腹泻)： Rotavirus 多发生于秋、冬季； 624月婴幼儿； 起病急，常有发热与上感症状； 大便黄色稀水样或蛋花汤样，量多，无腥 臭味；易出现脱水及酸中毒； 大便镜检仅少量白细胞； 自限性疾病，病程38天。 47 秋季腹泻应如何辨证论治？ 48 肠道感染的致病菌 大 肠 杆 菌 空 肠 弯 曲 菌 肠 炎 沙 门 菌 2.细菌性肠炎 49 2-1.大肠杆菌肠炎大肠杆菌肠炎 多发生在气温较高季节,可在新生儿室和托儿所流行 。人工喂养儿或更换饮食，营养不良儿更易发病。 致病性较多粘液霉 臭味 少量WBC严重者脱水常呕吐 产毒性蛋花样 混有粘液 无WBC常有脱水 侵袭性粘冻状 带脓血 大量WBC中毒症状重 ，休克 腹痛，里急后 重，高热 出血性先水样便后 血水便 大量RBC，无 WBC 溶血尿毒， 血小板 腹痛 粘附性稀水便 50 2-2.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 2Y婴幼儿，症状轻重不一，大便含红、 白细胞和脓细胞。可有休克、败血症、脑脊髓 膜炎。 2-3.空肠弯曲菌肠炎 6 M2Y婴幼儿多见，夏季多发，侵袭性 感染，类似菌痢，大便含大量白细胞及红细胞 。产毒型可引起并发症（败血症、脑膜炎、心 脏炎）。 51 2-4.耶尔森菌肠炎 冬春季，动物为传染源，粪-口 传播，婴儿及儿童。5y可伴头痛、呕吐 、腹痛类似阑尾炎。严重者可并 发肠穿孔和腹膜炎。 52 3.乳糖不耐受症 (lactose intolerance,LI) 患儿乳糖酶缺乏以致母乳或牛乳中的乳糖不 能完全分解，乳糖在肠腔被正常肠道菌群分 解成短链有机酸（如醋酸、丙酸、丁酸等） 和气体（如CO2、H2、甲烷等），这些物质 共同刺激肠壁，促进肠蠕动引起肠鸣、腹痛 ，直肠气体和渗透性腹泻。 多见于2岁以内小儿。 53 Lactase: enzyme found in microvilli cells of small intestine that hydrolyzes lactose. 54 （1）先天性乳糖酶缺乏 指自出生时机体乳糖酶活性即 低下或缺乏，是人体常染色体隐 性基因遗传变异所致。 （2）继发性乳糖酶缺乏 多继发于肠道轮状病毒感染引 起腹泻，肠粘膜受损，导致产生 和分泌乳糖酶的绒毛外膜损伤最 重，该酶的产生减少引起腹泻。 55 4.抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎 长期用抗生素肠道菌群失调耐药菌生长肠炎 （1）金葡菌肠炎：发热，呕吐，水电解质紊乱， 休克；暗绿色粘液状大便，少数为血便；大便 镜检有大量白细胞及革兰阳性球菌。 （2）伪膜性小肠结肠炎(难辨梭状芽胞杆菌肠炎) ： 黄绿色水样便，有伪膜，少数带血；腹痛、腹 胀，严重者休克。 （3）真菌性肠炎：2岁内多见；病程迁延，常有 鹅口疮；大便黄稀泡沫、豆腐渣样。 56 正常菌群 双 歧 杆 菌 乳 酸 杆 菌 大 肠 杆 菌 酵 母 菌 57 58 白 色 念 珠 菌 金 葡 菌 难 辨 梭 杆 菌 59 迁延性腹泻、慢性腹泻 为营养不良儿、人工喂养儿。 详细询问病史、全面体检、选用有效辅助检查。 辅助检查： 粪便常规、酸度、还原酶和培养。 十二指肠液检查 小肠粘膜活检是了解慢性腹泻的最可靠方法；X线 、纤维结肠镜等。 60 61 实验室检查实验室检查 62 F大便常规 非感染性泄泻及侵袭性细菌以外的病 原引起：大便呈稀水样或蛋花汤样， 无或仅有少量白细胞，可见脂肪球。 侵袭性细菌性肠炎：大便呈粘液脓血 状，镜检有大量白细胞和不同数量红 细胞，常有巨噬细胞。 实验室检查 63 F大便培养：对细菌性肠炎和真菌性肠炎有 诊断意义。 F大便轮状病毒DNA检测 F血常规：WBC、中性粒细胞、嗜酸粒细胞 F电解质：钠、钾、钙、镁、 F血气分析： pH值、 CO2CP、HCO3-、BE 64 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 65 临床诊断 发病季节 病史（喂养史和流行病学资料） 临床表现 大便性状 判定有无脱水（程度及性质）、电解质 紊乱和酸碱失衡。 病原学诊断 诊 断 66 生理性腹泻:出生后不久大便次数即较多，稀薄，金 黄色，精神良好，体重增加正常待添加辅食后常可 自愈 急性坏死性小肠炎:腹泻、腹胀、便血、高热呕吐五 大症状。大便初为水样便，继而为暗红色、果酱样 或血便，腹胀多严重 急性细菌性痢疾:不洁食物史，潜伏期2472小时 ，起病急，高热，腹痛，呕吐，腹泻，里急后重， 大便多有黏液脓血便。中毒性菌痢可出现高热惊厥 、嗜睡、昏迷甚至休克等 鉴别诊断 67 辨证论治辨证论治 68 . 辨病因 伤食 大便稀烂夹乳块或食物残渣，气味酸臭 风寒 大便清稀多泡沫，色淡黄，臭气不重 湿热 水样或蛋花汤样，色黄褐，秽臭 脾虚 病程较长，大便稀薄或溏烂，色淡气不臭 脾肾阳虚 病程更长，大便稀溏，完谷不化，色淡无臭 辨证要点 69 辨轻重 轻证 泄泻病程短暂，大便次数不多， 小便尚可，精神尚好 重证 泄泻急暴，次多量多，尿少神萎 辨虚实 实证 起病急，病程短，泻下来势急骤 、量多，腹胀或腹痛拒按 虚证 病程长，泻下缓慢，腹胀喜按 70 望舌苔 白腻苔 湿重 黄腻苔 湿热 白胖而嫩 阳虚 舌红有刺少苔 伤阴 察肛门 红赤疼痛 实热 淡红不痛 虚寒 71 治疗原则 72 （一）风寒泻 证候：大便清稀,夹有泡沫,臭气不甚,肠 鸣腹痛为特征,或伴恶寒发热,鼻流清涕, 咳嗽,舌质淡,苔薄白,脉浮紧,指纹淡红 。 治法：疏风散寒，化湿和中 方药：藿香正气散加减 常证 证治分类 73 常用藿香、苏叶、白芷、生姜疏风散寒， 理气化湿；半夏、陈皮、苍术温燥寒湿，调 理气机；茯苓、甘草、大枣健脾和胃。 大便质稀色淡，泡沫多，加防风炭以祛风 止泻； 腹痛甚，里寒重，加干姜、砂仁、木香以 温中散寒理气； 腹胀苔腻，加大腹皮、厚朴顺气消胀； 夹有食滞者，去甘草、大枣，加焦山楂、 鸡内金消食导滞； 恶寒鼻塞声重加荆芥、防风以加强解表散 寒之力。 74 （二）伤食泻 证候：大便稀溏,夹有乳凝块或食物残渣 ,气味酸臭,或如败卵,脘腹胀满,便前腹 痛,泻后痛减,腹痛拒按,嗳气酸馊,或有 呕吐,不思乳食,夜卧不安,舌苔厚腻,或 微黄,脉滑实,指纹滞。 治法：运脾和胃，消食化滞 方药：保和丸加减 75 常用焦山楂、焦神曲、鸡内金消 食化积导滞；陈皮、半夏理气降逆 ；茯苓健脾渗湿；连翘清解郁热。 腹痛加木香、槟榔理气止痛； 腹胀加厚朴、莱菔子消积除胀； 呕吐加藿香、生姜和胃止呕。 76 （三）湿热泻 证候：大便水样,或如蛋花汤样,泻下急迫,量 多次频,气味秽臭,或见少许黏液,腹痛时作, 食欲不振,或伴呕吐,神疲乏力,或发热烦闹, 口渴,小便短黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数，指 纹紫。 治法：清肠解热,化湿止泻 方药：葛根黄芩黄连汤加减 77 常用葛根解表退热，生津升阳；黄芩、 黄连清解胃肠湿热；地锦草、豆卷清肠 化湿；甘草调和诸药。 热重泻频加鸡苏散、马鞭草清热解毒； 发热口渴加生石膏、芦根清热生津； 湿重水泻加车前子、苍术燥湿利湿； 泛恶苔腻加藿香、佩兰芳化湿浊； 呕吐加竹茹、半夏降逆止呕； 腹痛加木香理气止痛； 纳差加焦山楂、焦神曲运脾消食。 78 （四）脾虚泻 证候：大便稀溏,色淡不臭,多于食 后作泻,时轻时重,面色萎黄,形体消 瘦,神疲倦怠,舌淡苔白,脉缓弱,指 纹淡。 治法：健脾益气，助运止泻 方药：参苓白术散加减 79 常用党参、白术、茯苓、甘草补脾益 气；山药、莲子肉、扁豆、薏苡仁健脾 化湿；砂仁、桔梗理气和胃。 胃纳呆滞，舌苔腻，加藿香、苍术、 陈皮、焦山楂以芳香化湿，消食助运； 腹胀不舒加木香、乌药理气消胀； 腹冷舌淡，大便夹不消化物，加炮姜 以温中散寒，暖脾助运； 久泻不止，内无积滞者，加煨益智仁 、肉豆蔻、石榴皮以固涩止泻。 80 （五）脾肾阳虚泻 证候：久泻不止,大便清稀,澄澈清冷,完 谷不化,或见脱肛,形寒肢冷,面色光白, 精神萎靡,睡时露睛,舌淡苔白,脉细弱, 指纹色淡。 治法：温补脾阳，固涩止泻 方药：附子理中汤合四神丸加减 81 常用党参、白术、甘草健脾益气 ；干姜、吴茱萸温中散寒；附子 、补骨脂、肉豆蔻温肾暖脾、固 涩止泻。 脱肛加炙黄芪、升麻升举中阳； 久泻滑脱不禁加诃子、石榴皮、 赤石脂收敛固涩止泻。 82 张某某，男，9个月，桐乡南日府前南弄8号 2010-5-18因腹泻2月余，伴粘液血便2周就诊 患儿2月来大便次数增多，日解45次，黄色稀 糊样，已改服腹泻奶粉、培菲康，大便仍溏。2 周前曾发热，大便夹粘液脓血，日解78次，每 次量少，便时哭吵，经检查为空肠弯曲菌肠炎， 服用痢特灵、阿奇霉素等多种抗生素，无好转。 颜面部湿疹，作痒状。查体：一般可，呼吸平， 无脱水貌，咽稍红，心肺听诊阴性，腹胀气，舌 红，苔薄白，脉浮数。 5.2大便常规：白细胞/脓细胞3+，隐血阳性； 5.2大便空肠弯曲菌阳性，轮状病毒阴性； 5.18大便常规：白细胞/脓细胞2+，红细胞24 个，隐血阳性。 验案分析： 83 中医诊断：泄泻-脾虚夹湿热泻 西医诊断：1.慢性腹泻 2.空肠弯曲菌肠炎 治法：健脾益气，清肠化湿 方药：七味白术散加减 煨葛根12g 太子参6g 炒白术6g 茯苓6g 米仁12g 生山楂6g 砂仁后下6g 白头翁6g 黄芩6g 川柏4.5g 乌梅炭6g 炙甘草3g 4剂 84 如按西医思路，空肠弯曲菌，肠道细菌 感染，仅投芩、连等清热利湿，病必不 除，且苦寒更伤脾胃，故从本图治，兼 以祛邪，正气来复，则邪亦渐清。故以 七味白术散加减。煨葛根重用升清止泻 ，生津止渴；太子参、炒白术、茯苓健 脾益气，化湿止泻；乌梅炭酸敛止泻， 黄芩、白头翁、黄柏清大肠湿热，砂仁 温中化湿，行气消胀。整方清补并进， 攻补兼施。健脾益气，以助清肠化湿而 祛邪，清热祛邪而不伤脾胃。 85 二诊： 大便日解56次，有泡沫，夹少许粘液，脓血未 见，腹仍胀气，肤痒好转，湿疹减少，纳可，听 诊阴性，舌红，苔薄白，脉浮数。 太子参4.5g 炒白术6g 茯苓6g 山药6g 砂仁后下6g 山楂炭6g 黄芪4.5g 黄芩4.5g 川柏6g 乌梅炭6g 小青皮2g 鸡内金4.5g白鲜皮4.5g 防风2g 炙甘草2g 4剂 86 变证 （一）气阴两伤 证候：泻下过度,质稀如水,精神萎软或 心烦不安,目眶及囟门凹陷,皮肤干燥或 枯瘪,啼哭无泪,口渴引饮,小便短少,甚 至无尿,唇红而干,舌红少津,苔少或无苔 ,脉细数。 治法：健脾益气，酸甘敛阴 方药：人参乌梅汤加减 87 常用人参、炙甘草补气健脾；乌梅涩 肠止泻；木瓜祛湿和胃，以上四药合 用且能酸甘化阴；莲子、山药健脾止 泻。 泻下不止加山楂炭、诃子、赤石脂涩 肠止泻； 口渴引饮加石斛、玉竹、天花粉、芦 根养阴生津止渴； 大便热臭加黄连清解内蕴之湿热。 88 （二）阴竭阳脱 证候：泻下不止,次频量多,精神萎 靡,表情淡漠,面色青灰或苍白,哭声 微弱,啼哭无泪,尿少或无,四肢厥冷 ,舌淡无津,脉沉细欲绝。 治法：挽阴回阳，救逆固脱 方药：生脉散合参附龙牡救逆汤加 减 89 常用人参大补元气；麦冬 、五味子、白芍、炙甘草益 气养阴，酸甘化阴；附子回 阳固脱；龙骨、牡蛎潜阳救 逆。 90 91 92 中药成药 葛根苓连微丸:每服12g,1日34次,用于湿热泻 藿香正气液:每服510ml,1日3次,用于风寒泻 纯阳正气丸:每服23g,1日34次,用于中寒泄泻, 腹冷呕吐 健脾八珍糕:每次2块,开水调成糊状吃,1日23次,用 于脾虚泻 附子理中丸:每服23g,1日34次,用于脾肾阳虚泻 93 其他疗法 药物外治 丁香2g,吴茱萸30g，胡椒30粒，共研细 末。每次13g，醋调成状，敷贴脐部， 每日1次。用于风寒泻、脾虚泻。 鬼针草30g,加水适量。煎煮后倒入盆内 ，先熏蒸、后浸泡双足，每日24次， 连用35日。用于小儿各种泄泻。 94 西医疗法西医疗法 95 1.控制感染： 病毒性肠炎：不用抗生素，可用微 生态制剂、粘膜保护剂、抗病毒药物 。 细菌性肠炎：可用氨苄青或第3代头 孢菌素，6岁禁用氨基糖甙类药与 氟喹诺酮类。可根据大便培养菌的药 敏试验选用。金葡菌肠炎可用万古霉 素，伪膜性肠炎用甲硝唑。 真菌性肠炎：制霉菌素。 病因治疗 96 2.微生态疗法：双歧杆菌、 乳酸杆菌等制剂(妈咪爱)。 3.粘膜保护剂：蒙脱石粉(思 密达)。 4.饮食疗法：如采用无乳糖 婴儿配方奶粉或无乳糖鲜牛 奶、豆奶及酸乳等不含乳糖 的食品代鲜母乳、牛乳。 97 Fluid TherapyFluid Therapy 98 纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱 恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分 恢复正常的 生理功能 1.1.液体疗法目的：液体疗法目的： 99 静脉口服口服 2.2.液体疗法途径：液体疗法途径： 100 3.液体补充 q累积损失量： 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 q继续损失量： 治疗中继续丧失的水分和电解质 q生理需要量： 维持基本生理机能所必需的水分和电解质 液体的量、成分及完成时间 101 口服补液法 累积损失量 轻度脱水5080ml/kg 中度脱水80100ml/kg ORS液每510分钟喂一次，每 次1020ml，812小时内服完。 l继续损失量按实际损失补给。 102 液体疗法输液原则 静脉补液静脉补液 一个计划 一个24小时计划 二个步骤 补充累积损失量，维 持补液。 三个确定 定量，定性，定速度 四句话 先快后慢，先盐后糖 ， 见尿补钾，随时调整。 103 104 105 106 第一个24小时补液总量 轻度 90120ml 中度 120150ml 重度 150180ml 36岁减少1/4，6岁以上减少1/3 107 累积累积 损失量损失量 补充补充 确定补液成分 等渗脱水：2/31/2张 低渗脱水：等张2/3张 高渗脱水：1/31/5张 确定补液速度 原则：先快后慢 重症：扩容：20ml/kg 301h内 其余：812h内完成 ( (一一) )补充累积损失量补充累积损失量 轻度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg 确定补液量 108 继续继续 损失量损失量 补充补充 确定补液量 一般按1/21/3张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入 于补完累积损失后 1416h内均匀滴入 约为1040ml/kg.d 确定补液成分 ( (二二) )补充继续损失量补充继续损失量 109 生理生理 需要量需要量 补充补充 确定补液量 一般按1/5张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入 与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入 约为6080ml/kg.d （包括口服） 确定补液成分 ( (三三) )补充生理需要量补充生理需要量 110 第一天的补液方法 111 液体疗法注意事项 休克扩容用2:1液或1.4% NaHCO310 20ml/kg于60分钟内输入。 重度营养不良、肺炎、心肾功能损 害者、学龄儿童适当减少1/31/4 液体量。 注意及时补钾、补钙或补镁。 纠正酸中毒。 112 对低