PICC使用中的问题及处理ppt课件

PICC使用中的问题 及处理 1 1 PICC使用中的问题 q机械性静脉炎 q渗血与血肿 q感染 q皮肤过敏样反应 q拔管困难 q导管断裂 q导管堵塞 q静脉血栓 q纤维蛋白鞘形成 q导管异位导管脱出 2 2 一. 机械性静脉炎 穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对 静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激引发, 通常在导管置入后48-72小时出现 发生率 2.6%-9.7% 15.15% 3 3 一.机械性静脉炎 p原因 n导管粗/血管细 n穿刺技术不熟练 n导管异位 n异物刺激 n过敏体质 n病人置入导管侧手臂不活动 n血容量不足,血管塌陷 n与置入血管有关 4 4 一.机械性静脉炎 INS 静脉炎分级标准 0 无临床表现 1 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能 没有 肿胀，没有“红线”样改变，触之没有条索状 改变 2 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能 没有肿胀，“红线”样改变，触之没有条索状改变 3 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能 没有肿胀，“红线”样改变，触之有条索状改变 4 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触到 条索状的静脉1英寸，有浓液渗出 5 5 一.机械性静脉炎 预防 n穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做 好心理护理，降低应激反应的强烈程度 n选择合适的静脉，贵要静脉为首选 n 良好的静脉穿刺技术，送管中动作轻柔，尽量匀 速送管 n选择粗细适当的导管，接触导管前冲洗干净附于 手套上的滑石粉 n及早采取预防措施，如采用热敷等 6 6 重要的血管 长度管径 - -上腔静脉7cm 20mm 无名静脉 2.5cm 19mm 锁骨下静脉6cm 19mm 腋静脉13cm16mm 贵要静脉 24cm8mm 头静脉38cm6mm 肘正中静脉6cm 6mm 7 7 PICC穿刺血管的选择 贵要静脉：是PICC穿刺点的首选，大约 90%左右的穿刺可以通过该血管进入上腔 静脉。 n贵要静脉走行直且粗大，静脉瓣较少 n当手臂与躯体垂直时可以以最直和直接的 途径到达上腔静脉。 8 8 PICC穿刺血管的选择 肘正中静脉：为穿刺点的次选。 n血管较粗大，但相对较短，个体差异大 ，静脉瓣较多，因此穿刺前应仔细定位 避开穿刺点前方的静脉瓣。 n理想情况下该静脉直接加入贵要静脉， 形成最直接的途径。 9 9 PICC穿刺血管的选择 头静脉：为前臂穿刺的第三选择。 n该血管呈前粗后细。 n进入腋静脉处有较大的角度，可能会引 起推进导管困难，使病人手臂与躯干垂 直有助于操作。 n该静脉行走于肌间沟，可能会因为病人 上肢体位变化引起输液速度的改变。 1010 处理 n在肿胀的部位给以湿热敷（使用暖水袋），每天4次 ，每次20-30分钟，至症状消失 n抬高患肢，促进静脉血液回流，缓解症状 n抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散， 喜疗妥，静脉炎软膏等 n其它:溃疡贴、理疗 n一般不拔管,如材质过敏要拔除导管 一.机械性静脉炎 1111 二.导管相关性感染 何谓导管相关性感染 导管出口部位2厘米内的红斑、硬结和/或 压痛；可能伴有其他感染征象或症状，例 如发热或出口部位流脓，可有/或无伴发的 血流感染。 诊断标准p临床诊断 p病原学诊断 1212 临床诊断 符合下述之一即可诊断 p静脉穿刺部位有脓液排出或有弥漫性红斑（ 蜂窝组织炎的表现） p沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥漫性红 斑，理化因素所致除外 p经血管介入性操作，发热T38,无其他原因 可以解释 二.导管相关性感染 1313 病原学诊断 导管尖端培养和/或血液培养 分离出有意义的病原微生物。 p导管尖端培养其接种方法应取导管尖端在平 板表面往返滚动一次，细菌菌数15cfu/平板 即为阳性 p 从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数 100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血 培养的4-10倍 二.导管相关性感染 1414 二.导管相关性感染 n感染发生率计算公式 病人感染的次数 感染发生率= *1000 病人留置导管的总天数 每1000个导管留置日中导管相关性感染发生率 1515 二.导管相关性感染 原因 n穿刺点污染 n导管接头污染 n静脉滴注的药物被污染 n血行种植 n导管的纤维蛋白鞘，或形成的血栓是 良好的细菌生长的培养基 n没有使用无菌技术 n免疫缺陷 1616 p提示导管相关性感染的特点 n没有其它明确的感染灶 n正在使用血管内留置器材 n穿刺点局部炎性表现甚至化脓 n冲洗导管后立即发生发热或寒战 n细菌培养阳性 n一旦拔除导管，症状显著改善 二.导管相关性感染 1717 二.导管相关性感染 预防 n加强手部卫生 n最佳的无菌屏障（敷料大小，更换时间） n最佳部位的置入（ n皮肤的消毒（药液 范围 消毒方法） n输液接头的维护 n导管部位的护理（固定 不影响监测 选非缝 合） n教育和培训 1818 三.接触性皮炎(皮肤过敏样反 应) q寻找原因 q对症处理 q必要时请皮肤科会诊 q用纱布固定时需每48H更换敷料,妥善固定导 管 q一般不需要拔管 1919 四.导管拔除困难 原因 n血管痉挛或血管收缩 n静脉炎 n血栓形成 n感染 n导管异位,打结 2020 四.导管拔除困难 处理 p感觉有阻力时应停止撤管 p热敷 p保持平静 p避免沿血管走行加压 p持续性的拔除阻力应考虑行放射检查 除 外血栓或导管打结 p手术取出（罕见） 2121 导管断裂的紧急处理 n在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带 n止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时 不影响动脉血供为宜 n随时检查挠动脉脉搏 n同时通知医生 n限制病人活动 n摄X光片确认导管断端的位置 2222 五.导管堵塞（非血凝堵塞 ） q原因 维护不当 药物沉淀 脂类堵塞 导管异位 q预防 选择适宜的器材，适宜的管腔数量 给以充分、及时、正确的导管冲洗 重力静脉滴注不能代替冲管 置入后行胸片检查，确认导管有无 打折、盘绕或其他受损迹象 2323 五.导管堵塞（血凝堵塞 ） 原因 n导管末端位置不对 n导管维护不当 n高凝状态 n胸腔内压力增加 2424 五.导管堵塞（血凝堵塞 ） n预防 导管末端位置应保持正确 脉冲式冲管，正压封管 严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲 管频率的规定 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 预防性应用抗凝药物或溶栓药物 2525 处理 n尿激酶：5000 u/ml 1ml 保留15分钟 n负压技术 血凝性堵塞的处理 2626 堵塞导管的再通 去除肝素帽 接上三通（一通接导管、另两通分别接尿激酶和 10ml空注射器） 回抽空注射器（负压） 打开连接尿激酶侧通 通过负压使尿激酶进入导管 20ml生理盐水脉冲式 冲管 2727 六.静脉血栓 原因 多种因素，比较复杂 可能与下列因素有关: 导管固定不良 导管易位 导管末端位置不理想 病理学家Virchow的血栓形成的三个病理 因素 血管壁受损或炎症；血流速度减慢 ；血液高凝状态 2828 六.静脉血栓 n较难诊断，因为大多数是没有临床表现的 n导管相关性的血栓形成的发生率从 3% 到 70% n通过造影检查证明28%-54%的病人有部分或 完全的中心静脉内血栓形成，其中高达 70% 的病人伴有导管易位 n血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫没 有影响到甚至威胁病人生命 2929 六.静脉血栓 q临床表现 大多数没有临床症状 疼痛 肿胀 静脉扩张 麻痹或刺麻感 皮肤颜色改变 皮肤温度改变 液体自穿刺点处回漏 3030 六.静脉血栓 n治疗 拔除导管(慎重） 抗凝治疗 溶栓治疗 介入取栓 3131 六.静脉血栓 n预防 根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细 规格的导管 选择由不易生成血栓的材质做成的导管 穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤 对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗 凝剂和溶栓治疗 保持导管末端在适当位置 3232 七