[临床医学]人工气道管理-孙红.ppt

人 工 气 道 管 理 孙 红 Date1 pumch sunhong 人工气道的功能 1、预防和解除呼吸道梗阻 2、预防误吸 3、便于吸出呼吸道分泌物 4、机械通气 Date2 pumch sunhong 呼吸道梗阻的常见原因 舌后坠异物梗塞 分泌物梗塞喉痉挛 咽喉水肿出血 肿瘤支气管痉挛 Date3 pumch sunhong 人工气道 简易人工气道：口咽、鼻咽通气管 气管内插管（经口、经鼻） 气管切开置管 Date4 pumch sunhong 简易人工气道 由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块 或异物等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不 适于气管内插管，更不必做气管切开 Date5 pumch sunhong 简易人工气道 口咽通气管 易插入，使用方便且迅速 可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻 刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险 容易异位和滑脱 易引起喉痉挛 可引起舌和牙齿的损伤 Date6 pumch sunhong 简易人工气道 鼻咽通气管利于口腔护理,无恶心、呕吐 病人耐受较好，避免损伤舌牙 鼻粘膜溃疡坏死 导管易滑进食道 造成胃胀气及 换气不足 凝血机制障碍和 脑脊液鼻漏者禁用 Date7 pumch sunhong 经口气管插管 操作简单，可在紧急情况下置入导管 可置入相对较粗的导管，吸痰较容易 并发症较少 导管固定不安全，易移位、脱出(面肌及舌) 清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适 口腔护理困难 影响吞咽功能，不能经口进食 气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通 Date8 pumch sunhong 经鼻气管插管 易于固定且相对安全 病人多能耐受 易于口腔护理 不会发生病人咬住气管插管的危险 操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管 使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管 并发症相对较多 Date9 pumch sunhong 气管切开置管 易于固定且较安全 多能耐受，适于长期需要人工气道的病人 易于口腔护理 病人可经口进食 导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小 易于鼻咽部分泌物的引流 Date10 pumch sunhong 气管切开置管 操作较复杂,创伤较大 局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕 并发症较多 出血、皮下气肿或纵膈气肿 气胸、切口感染 Date11 pumch sunhong 环甲膜穿刺置管 紧急情况 插管困难 会厌水肿 颈椎损伤引起呼吸道受损者 咽喉骨折 Date12 pumch sunhong 人工气道对病人的不良影响 1、正常防御机制被破坏 2、抑制咳嗽反射 3、影响病人的语言交流 4、病人的活动受限 Date13 pumch sunhong 人工气道的管理目标 维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症 Date14 pumch sunhong 安全固定 气管插管的固定方法1 如图所示，AB固定在病人颜面部，CD将牙垫与气管 插管固定在一起 AB CD Date15 pumch sunhong 安全固定 气管插管的固定方法2 将长约25寸，宽约1寸的胶布，放置病人 颈下，再取一段胶布贴于颈下胶布上， 使胶布不至于粘连病人的头发。将胶布 的两端撕成两半，以左右上下交叉的方 法将气管插管和牙垫固定好 Date16 pumch sunhong 安全固定 气管切开导管的固定方法 固定带应系死结并系紧，与颈部的间 隙以一横指为宜，每日要检查固定带 的松紧度 固定带切忌用绷带 Date17 pumch sunhong 避免意外拔管的危险隐患 每日检查并及时更换固定用胶布和固定带 保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度 每日检查气管插管的深度 对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束 呼吸机管道不宜固定过牢 操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下 Date18 pumch sunhong 气道温湿化管理 目 的 替代上呼吸道的生理温湿化功能 Date19 pumch sunhong 人工气道温湿化的方式 温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻) 湿化器或蒸汽发生器湿化 雾化器雾化吸入 气道内注入或滴入生理盐水 Date20 pumch sunhong 防止导管和管路扭曲 预防痰栓或异物阻塞导管 预防人工气道梗阻 Date21 pumch sunhong 人工气道梗阻的紧急处理 立即拔除气管内插管或气管切 开导管，然后重新建立人工气道 Date22 pumch sunhong 气囊套囊 高容量低压气囊 理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气 量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细 血管血流灌注 临床上应选择“最小封闭容积”和“最小 封闭压力” Date23 pumch sunhong 气囊套囊 可使用气囊压力计或其它方法测量气 囊压力，最高不可超过18mmHg(25cmH2O) 非机械通气时，要定时充气放气 气囊放气前，必须清除气囊上滞留物 Date24 pumch sunhong 下呼吸道感染预防措施 无菌操作 安全并彻底清除气道内的分泌物 细致的口腔护理 预防医源性污染 Date25 pumch sunhong 吸 痰 的 无 菌 操 作 一次性吸痰 密闭式吸痰 二人操作 Date26 pumch sunhong 吸痰的意义 清除大气道分泌物，刺激小支气管，防 止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察和 细菌培养的准确性 Date27 pumch sunhong Date28 pumch sunhong 胸部物理治疗 目 的 防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除 Date29 pumch sunhong 胸部物理治疗的主要方法 体位引流 胸部叩击 胸部震颤(排痰机) 刺激咳嗽 Date30 pumch sunhong 预防医源性污染 呼吸治疗管路及装置要固定使用 呼吸机和雾化管道应定期更换、消毒 呼吸治疗装置消毒后应保持干燥，并包 装完整，保持密闭性及外层的清洁 Date31 pumch sunhong 机械通气相关性肺炎(VAP) w机械通气48小时后出现的肺实质感染 w高发病率、高病死率、高医疗费用 Date32 pumch sunhong 机械通气相关性肺炎(VAP) w接受机械通气超过2天的病人,有70%会患VAP w有VAP的病人,其中50%会因为肺炎或其相关情况而 死亡 wVAP病人不管是存活还是死亡，都会延长住院时间 w延长住院时间=增加医疗费用 w存活病人往往有继发的肺间质纤维化，从而影响生 存质量和造成肺功能的损害 Date33 pumch sunhong 问题的产生 w微小误吸 w细菌的变异和耐药 w因预防性使用抗生素，而造成的敏感性降 低 w免疫功能低下 w胃肠/肺环境的改变 w操作者失误外源性 Date34 pumch sunhong 微小误吸 w胃内细菌定植 GNB是VAP最常见主要致病菌 10%的健康人口咽部有GNB定居 口咽部定植菌误吸是VAP的最重要机制和途径 胃肠道是GNB最主要的定植场所 Date35 pumch sunhong 微小误吸 w胃内容物返流和吸入 食道括约肌功能缺失 危重患者卧位不当 胃容量和压力升高 Date36 pumch sunhong 微小误吸 气管插管成为误吸的途径 w气管插管成为微小误吸进入肺的通道 w气囊成为危险储物的阀门 Date37 pumch sunhong 微小误吸的控制 w喂养和胃管的安置 w气管插管的重新设计 w气囊的管理 Date38 pumch sunhong 喂养和胃管 w胃管最好安置到幽门以下 w小量多次持续喂养比较大量数次喂养好 w如果误吸难以控制，可采用经皮空肠营养或 TPN Date39 pumch sunhong 气囊的管理 w在VAP的控制中，气囊的管理是关键 w在松气囊时，要对气囊上区域的滞留物进行 吸引 w避免在喂养后12小时，对气囊松气 Date40 pumch sunhong 体 位 美国CDC规定： 无半坐卧位禁忌症 床头抬高3045度 Date41 pumch sunhong 俯卧位通气 wARDS治疗的一种辅助手段 w改善氧合 w减少肺损伤和氧中毒的发生 w利于气道分泌物的排除 w降低呼吸机相关性肺损伤的发生 Date42 pumch sunhong 交流沟通 对于神志清醒的病人，人工气道的建立使 病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到 孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式 和示意方