妇产科宫颈肿瘤讲义

宫颈肿瘤 第一节 宫颈上皮内瘤变 宫颈上皮内瘤变 (与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变 ， 它反映宫颈癌发生发展中的连续过程 ，常发生于 25 35 岁 妇女。 【病因】 流行病学调查发现 性活 活跃 、 染 、 吸烟 、 性生活过早 (16 岁 )、 性传播疾病 、 经济状况低下 、 口服避孕药 和 免疫抑制 相关。 1 人乳头瘤病毒感染 接近 90% 人乳头瘤病毒 (染。 2 宫颈组织学特性 宫颈上皮由 宫颈阴道部鳞状 上 皮 和 宫颈管柱状上皮 组成。 (1)宫颈阴道部鳞状 上皮 ： 由深至浅可分为基底带、中间带及浅表带 3 个带。 (2)宫颈管柱状上皮 ： 柱状上皮为分化良好细胞，而柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化或增殖能力，通常在病理切片中见不到。 (3)转化区及其形成 ： 转化区也称为移行带，为宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部，称为鳞 柱交接。 转化区表面被覆的柱状上皮 被鳞状上皮替代 的机制有 ： 鳞状上皮化生 ； 鳞状上皮化 【病理学诊断和分级】 宫颈上皮内瘤变分为 3 级 : 级 ： 即轻度不典型增生。上皮下 1/3 层 细胞核增大，核质比例 略增大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常。 级 ： 即中度不典型增生。上皮下 1/3 2/3 层 细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂象较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。 级 ： 即 重度不典型增生 和 原位癌 。病变细胞 几乎或全部占据上皮全层 ，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂象多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。 【临床表现】 无特殊症状。偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。检查宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上 皮，或宫颈柱状上皮异位表现，未见明显病灶。 【诊断】 1 宫颈刮片细胞学检查 为最简单的宫颈鳞状上皮内瘤变的辅助检查方法 。 2 阴道镜检查 若细胞学检查 巴氏分类 级及 级以上 或 度鳞状上皮 内病变或以上者，应作阴道镜检查。 3 宫颈活组织检查 为 确诊宫颈鳞状上皮内瘤变的最可靠方法 。 4 高危型 测 胞学分类为意义不明的不典型鳞状细胞者，可进行高危型 测。若高危型 性，进行阴道镜检查。若高危型 性， 12 个月后行宫颈刮片细胞学检查。 【治疗】 1 级 60% 85%级 会自然消退 ； 若在随访过程中病变发展或持续存在 2 年，应进行治疗。治疗方法有 冷冻 和 激光 治疗等。 2. 级 和 级 约 20%级 会发展为原位癌， 5%发展为浸润癌，故 所有的 和 均需要治疗 。虽可用各种方法治疗 级 和 级 ，但较好的治疗方法是 宫颈环形电切除术 。 经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的 级 也可行 全子宫切除术 。 第二节 宫颈癌 宫颈 癌是 最常见的妇科恶性肿瘤 。原位癌高发年龄为 30 35 岁 ，浸润癌为 50 55 岁 。 【 发病相关因素】 病因尚未完全明了，可能与以下因素相关 : 1 性行为及分娩次数 性活跃 、 初次性生活 16 岁 、 早年分娩 、 多产 等，与宫颈癌发生密切相关。 2 病毒感染 高危型 染 是宫颈癌的主要危险因素。 单纯疤疹病毒 型 及 人巨细胞病毒 等也可能与宫颈癌发生有一定关系。 3 其他 吸烟可增加感染 应。 【组织发生和发展】 成后继续发展， 突破上皮下基膜浸润间质 ，形成宫颈浸润癌。 【病理】 1 鳞状细胞浸润癌 占宫颈癌的 80% 85% (1)巨检 ： 可形成 4 种类型 1)外生型 ： 最常见 ； 2)内生型 ； 3)溃疡型 ； 4)颈管型 2 腺癌 占宫颈癌 15% 20% (2)显微镜检 ： 主要组织学类型有 2 种。 1)液腺癌 ： 最常见 ； 2)恶性腺瘤 3 腺鳞癌 占宫颈癌的 3%癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。 【转移途径】 主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。 1 直接蔓延 最常见 ， 癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散 。 常 向下累及阴道壁 ，极少向上由宫颈管累及宫腔 ； 癌灶向两侧扩散可累及 主韧带 及 宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁 ； 癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及 膀胱 或直肠，形成 膀胱 阴道 瘘 或直肠阴道 瘘。 2 淋巴转移 淋巴转移一级组包括 宫旁 、 宫颈旁 、 闭孔 、 骼内 、 骼外 、 骼总 、 骶 前淋巴结 ； 二级组包括 腹股沟深浅淋巴结 、 腹主动脉旁淋巴结 。 3 血行转移 极少见，晚期可转移至 肺 、 肝 或 骨骼 等。 【临床分期】 宫颈癌的 临 床分期 标准 0 期 原位癌 (浸润前癌 ) 期 宫颈癌局限在子宫 (扩展至宫体将被忽略 ) A 镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为 B 间质浸润深度 3平扩散成 7 间质浸润深度 3 5平扩散镇 7 B 肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶 眼可见癌灶最大径线 4 眼可见癌灶最大径线 4 期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下 1/3 A 无宫旁浸润 B 有宫旁浸润 期 肿瘤扩展到骨盆壁和 (或 )累及阴道下 1/3 和 (或 )引起肾盂积水或肾无功能 A 肿瘤累及阴道下 1/3，没有扩展到骨盆壁 B 肿瘤扩展到骨盆壁和 (或 )引起肾盂积水或肾无功能 A 肿瘤侵犯 膀胱黏膜 或直肠 黏膜 和 (或 )超出真骨盆 B 远处转移 【 临床表现 】 早期宫颈癌常无明显症状和体征。 1症状 阴道出血：早期多为 接触性出血 ；晚期为不规则阴道流血。 阴道排液 晚期症状： 2、体征 【诊断】 1 宫颈刮片细胞学检查 是 宫颈癌筛查的主要方法 ，应在宫颈转化区取材。 2 宫颈碘试验 在碘不染色区 取材活检可提高诊断率。 3 阴道镜检查 宫颈刮片细胞学检查 巴氏 级及 级以上 、 类为 鳞状上皮内瘤变 ，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。 4 宫颈和宫颈管活组织检查 为 确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的最可靠依据 。 5 宫颈锥切术 适用于 宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者 或 宫颈活检为原位癌需确诊者 。 【处理】 采用以 手术和放疗为主 、 化疗为辅 的综合治疗方案。 1 手术治疗 手术优点是年轻患者 可保留卵巢及阴道功能 。主要用于 早期宫颈癌 （ A A 期 ） 患者。 ： 选用 全子宫切除术 ； ： 选用 改良根治性子宫切除术 及 盆腔淋巴结切除术 ； B - 选用 根治性子宫切除术 及 盆腔淋巴结切除术 ，骼总淋巴结有癌转移者，作腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者 卵巢正常可保留。对 要求保留生育功能的年轻患者 ， A 期可行 宫颈锥形切除术 ； 、肿瘤直径 2可行 根治性宫颈切除术 及 盆腔