腰椎间盘手术致脑脊液漏的防治

腰椎间盘手术致脑脊液漏的防治腰椎间盘手术致脑脊液漏的防治 王培增 桑仲亮 苏炜 郭少华 【摘要摘要】 目的：目的：分析腰椎间盘手术中硬脊膜损伤的原因， 探讨术后脑脊 液漏的防治。方法：方法：回顾 1990 年至 1998 年间 43 例腰椎间盘手术致硬脊膜损 伤的临床资料。结果：结果：经切口放置引流管的 12 例病人，有 8 例于拔管术后发生 了切口脑脊液漏，经切口旁皮肤，椎旁肌置管的 31 例病人，拔管后无一例发生 切口脑脊液漏。结论：结论：硬脊膜损伤的主要原因是手术操作误伤，防止术后发生 切口脑脊液漏的主要措施是保护或修复脊膜，经切口旁椎旁肌放置引流管，并 严密缝合腰背筋膜。 【关键词关键词】 腰椎间盘手术 硬脊膜损伤 脑脊液漏 预防 PreventionPrevention andand TreatmentTreatment ofof CerebrospinalCerebrospinal FluidFluid LeakageLeakage inin LumbarLumbar DiscDisc SurgerySurgery Wang Peizeng,Sang Zhongliang Su Wei et al.Department of Surgery,Qingzhou Branch of The 401th Hospiaal,PLA,Shandong 262500. 【Abstract】【Abstract】 Aim:Aim:To analyze the causes of dural damages during lumbar disc surgery and to probe the prevention and management of cerebrospinal fluid leakage after operation.Methods:Methods:Clinical materials of 43 p atients who had dural damages during lumbar disc surgery form 1990 to 1998,were retrospectively analyzed.Results:Results:Eight out of 12 patients,who had dr ainage tube set from incision, had cerebrospinal fluid leakage after decannulati on,while none of 31 patients ,who had drainage tube set through para-incision,h ad cerebrospinnal fluid leakage after decannulation.Conclusions:Conclusions:Dama ges to dura were mainly caused during operation.It is very important to protect or repair dura during operation,to set drainage tube through para-incision and to suture lumbodosal fasia tigytly in the prevention of cerebrospinal fluid leak age. 【Key【Key words】words】 Lumbar disc surgery Dural damage Cerebrospinal fluid Leakage Prevention 硬脊膜损伤是腰椎间盘手术的并发症之一1，2，由此而发生 的脑脊液漏， 不仅给手术者带来了操作上的困难，而且可能给病人带来低颅压性头痛、切口 延迟愈合或感染、蛛网膜囊肿等并发症。作为一种神经结构损伤，硬脊膜损伤 的同时，潜在着马尾神经或神经根损伤的危险性，因此术中应注意神经结构的 识别和保护。我院自 1990 年至 1998 年期间，共实施 1013 例腰椎间盘手术，其 中有 43 例发生了硬脊膜损伤，并有 8 例于拔管术后发生了切口脑脊液漏。作者 对有关硬脊膜损伤的原因，术后脑脊液漏的防治等问题介绍如下： 1 1 临床资料临床资料 1.11.1 一般资料 男 23 例，女 20 例。年龄 21 岁71 岁，平均 48.5 岁。初次 手术 37 例，再次手术 6 例，病变节段：L4，516 例，L5L110 例，L3.4+L 4.57 例， L4.5+L5S18 例，L3.4+L4.5+L5S12 例。手术方式：全椎板切除术 18 例，左半椎板切 除术 7 例，右半椎板 6 例，左开窗 6 例，右开窗 6 例。椎间盘突出病理分型： 突出型 28 例，游离型 8 例，脱出型 4 例，钙化型 3 例。合并症情况：合并椎管 狭窄 32 例，腰椎软骨板破裂 2 例，黄韧带钙化 3 例。 1.21.2 术中硬膜损伤情况 (1)初次手术，切除椎板、黄韧带致硬脊膜咬破 伤 18 例，骨片刺破硬脊膜 3 例，因术前腰穿刺致硬脊膜损伤未愈 6 例，分离神经 根与髓核粘连时致硬脊膜裂伤 10 例，(2)二次手术分离硬脊膜与其周围疤痕粘 连致伤硬脊膜 6 例。术中均有 脑脊液漏出。损伤部位：L3L47 例，L4L522 例，L5S114 例。 1.31.3 脊膜损伤后的处理 硬脊膜损伤后，可发生脑脊液漏出，较大的损伤，可 见马尾神经疝出，此时应回纳马尾神经，并覆盖棉片保护神经组织，吸净液体， 改善照明，保持视野清晰，扩大椎板切除，推开硬脊膜及神经根，处理间盘突 出；然后用 3-0 丝线仔细缝合硬膜囊，以不引起硬膜囊束窄为度。除 9 例针孔 大小损伤未予修复处，其余均予 缝合修复硬膜囊。妥善放置引流管，其中经切 口置引流管 12 根，经切口旁皮肤椎旁肌置管 31 例，严密缝合腰背筋膜，皮下 组织及皮肤。 1.41.4 术后处理及结果 术后 38 例病人发生了橡皮引流管脑脊液漏，引流液量 约 150ml600ml/24h，平均 250ml/24h，引流时限为 2448h，拔管术后尚有 8 例，发生了切口脑脊液漏，均为经切口置管引流者。其中 6 例经开放切口重 新修补腰背筋膜而治愈，2 例 经单纯切口加压填漏而愈。切口延迟愈合 5d7d。术后有 32 例病人发生了低颅内压性头痛，经对因对症处理之后，症状 消失。除 1 例并发神经根裂伤者恢复欠佳外，其它病人均得到良好的功能恢复。 2 2 讨讨 论论 2.12.1 硬脊膜损伤的发生率为 0.6%17.4%14；本组病人占同期 1013 例腰椎 间盘手术病人的 4.24%。作为一种神经结构损伤，硬脊膜损伤的同时可能并发 马尾神经或神经根的损伤，因此应引起临床重视。 2.22.2 硬脊膜损伤的原因 (1)医源性因素，术者对解剖结构识别能力差，手术 操作不娴熟，动作粗暴或对手术中的困难估计不足，均可酿成硬脊膜损伤。因 此作为手术者，应不断总结经验，力求将硬脊膜损伤的发生率减少到最低限度。 (2)硬脊膜存在潜在病理因素：例如，术前腰椎穿刺术致硬脊膜损伤，术时尚未 愈合；硬膜下型椎间盘突出或椎 间盘突出并发蛛网膜囊肿，手术操作中可发生 硬膜破裂或脑脊液漏。(3)硬脊膜与周围组织粘连腰椎管严重狭窄，黄韧带骨化， 椎间盘突出钙化、髓核游离，二次手术硬膜外疤痕形成等，均可导致硬膜与周 围组织粘连，稍不慎就可导致硬脊膜损伤；因此术中遇到上述困难，应特别小 心。 2.32.3 硬脊膜损伤的处理 硬脊膜损伤可发生脑脊液漏出或马尾神经疝出。原则 上硬脊膜一旦损伤，应予修复3，4，5，6，但针孔大小破损可以不予修复。修 复硬脊膜的目的在于恢复硬脊膜完整，预防马尾神经疝、继发性蛛网膜囊肿和 术后脑脊液切口漏的发生。修复硬脊膜应用 3-0 丝线间断或连续缝合，针距为 24mm，缝合后的硬膜囊无束窄为度7，否则应取自体腰背筋膜片移植修复 缺损。一旦发生硬脊膜损伤，应改善照明，吸净术野，回纳马尾神经，必要时 扩大椎板切除，用棉片保护硬膜囊和神经根仔细止血，处理间盘突出或椎管狭 窄，而后仔细修复硬膜囊。 2.42.4 硬脊膜损伤的预防 (1)术前应有满意的影像学诊断，确定椎间盘突出的 节段，类型，范围和椎管狭窄的部位、致病因素：术前正确估计手术可能出现 的困难，设计合理的手术方式，做到术前心中有数，术中有的放矢，避免盲目 椎管探查而造成的出血 过多，硬脊膜过度暴露等情况。(2)应尽量采用开窗减 压术，避免过多椎板切除和硬膜囊显露。手术应轻巧，椎管显露要有层次，对 二次手术病人应解剖病变上下正常椎板和外侧关节突，切除部分正常椎板和小 关节，显露正常硬膜囊和神经根，沿神经走行剥除其表面疤痕，而后处理突出 间盘。 2.52.5 脑脊液漏的预防 除防止硬脊膜损伤或修复硬脊膜外，尚需合理放置引流 管和紧密缝合腰背筋膜，经切口放置引流管，拔管术后可发生引流口处脑脊液 漏，而经切口旁皮肤椎旁肌置引流管并引细缝合腰背筋膜，可有效地防止切口 处脑脊液漏。拔管后因椎旁肌假道闭塞而不会发生引流口处脑脊液漏。 2.62.6 术后脑脊液切口漏的处理 术后切口一旦发生脑脊液漏，除抬高床尾外， 可采取堵漏方法2，5或腰背筋膜修补术加以纠治。堵漏一般用纱布加压包扎 法，但由于纱布的虹吸现象而往往造成堵漏失败；一般堵漏 24h 无效，应毫不 犹豫地开放切口重新修复腰背筋膜薄弱区，至挤压腰背筋膜无脑脊液漏出为止。 重新修补腰背筋膜可使切口较正常愈合时限为晚，但它可以有效地克服顽固性 脑脊液带来的切口长时间不愈合，低颅内压性头痛等并发症。 作者单位：262500 山东青州市第 401 医院分院外科 参考文献参考文献 1 Richard A,Davis,M.D.A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated discs.J Neurosurg,1994,80415421. 2 李玉军，欧阳甲，路继科，等.腰椎间盘摘除术中硬脊膜损伤患者的远期 随访。 中国脊柱脊髓杂志，1993，3(4)176. 3 Stoke D,Sollmann WP,Seifert V.Intra and post-operative complications in lumbar disc surgery.Spine,1989,14(1)56. 4 何二兴，黄文铎，陈志峰.腰椎手术后脑脊液漏的预防.中国脊柱脊髓杂 志，1996，6(5)211. 5 Weisman M,Schweppe Y.Postoperative cerebrospinal fluid leakage after lumbar spine operations,conserative treatment.Spine,1991,16(1)5253. 6 Jones AA,Stambo