老年卧床病人压疮的预防及护理

一、压疮的背景、定义及其好发部位 （一）背景：压疮是老年卧床病人最常见的并发症，发生压疮不仅增加病人的痛苦、护士的工 作量，而且延长住院时间、加重家庭和社会经济负担。因此，预防压疮是护理工作的挑战，护理压 疮也是医护人员的神圣职责。 （二）定义：压疮也称压力性溃疡或褥疮，是指身体局部组织长时间受压，发生血液循环障碍、 组织营养不良，致使皮肤坏死破溃。 2007 年美国压疮管理委员会（ NPUAP ）对压疮下的新定 义：皮肤或皮下组织由于压力、混合剪切力或摩擦力而发生的骨隆突出处的局限性损伤。 （三）好发部位：病人斜卧位多发于肩胛骨、骶骨、坐骨、足趾；病人仰卧位多发于枕部、肩 胛部、手肘、骶尾部、足跟；病人侧卧位多发于耳廓、肩峰、肋部、髋部、内外髁、踝部；病人俯 卧位多发于面颊、肩峰、乳房、生殖器、膝部和足趾。 二、压疮的分期 （一） 1998 年美国压疮管理委员会（ NPUAP ）的 压疮分期 第 I 期：淤血红润期；第 II 期：炎性浸润期；第 III 期：浅度溃疡期；第 IV 期：坏死溃疡 期。 （二） 1998 年美国压疮管理委员会（ NPUAP ）的 压疮分期 可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色 改变如紫色或褐红色，或出现充血的水疱，与周围组织相比，受损的区域的软组织可能有疼痛、硬 块、粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 I 期压疮：骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑，深色皮肤可无明显的苍 白改变，但其颜色可与周围不同。 II 期压疮：真皮部分缺失，常成浅的开放性溃疡，伴有粉红色伤口床，有创面，无腐肉，也 可表现为完整的或破裂的血清性的水疱。 III 期压疮：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，骨头、肌腱、肌肉无外露，有腐肉的 存在，但组织缺失的深度不明确，可包含有潜行和隧道。 IV 期的压疮：全层组织缺失，伴有骨、肌腱、肌肉外露，伤口床某些部位有腐肉或焦痂， 常常有潜行或隧道。 难以分期的压疮：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖，呈黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐 色，或伤口床有焦痂附着。 三、压疮的发生机理及危险因素 （一）发生机理 压疮的发生是由于病人的移动度、活动度下降，感觉知觉能力下降而产生压力，潮湿、摩擦和 剪切力的上升则导致组织耐受性下降，另外，当病人营养状况下降、年龄增加、动脉压下降，情绪 波动、吸烟、皮肤湿度等也会导致组织耐受性下降。组织耐受性的下降与压力共同作用就容易导致 压疮的发生。 （二）危险因素 压疮的危险因素首先有压力、剪切力、摩擦力、潮湿、运动功能减退、感觉功能障碍、低蛋白 血症与贫血等，其他相关因素有年龄、老年患者心脏血管功能减退、毛细血管弹性减弱、末梢循环 功能减退、局部受压后的皮肤及皮下组织缺血缺氧。据研究证实，压疮发病率与年龄呈正相关，据 统计 40 岁以上患者的压疮发生率为 40 岁以下患者的 67 倍。年龄预警值设定为 54.44 岁。 除此之外，尚有吸烟、应激临床反应、性别等因素。 （三） 老年人为压疮的高发人群 老年人由于身体机能退化、活动能力差、卧床、免疫功能降低、营养不良、照料不妥等因素成 为压疮的高发人群。研究表明：住院老人中压疮的发生率为 10%-25% ，发生压疮的老人死亡率 增加 4 倍，如压疮不愈合死亡率增加 6 倍， 71% 的压疮出现在 70 岁以上的老年人中。 老年人压疮的主要原因包括：内因是皮肤的老化、慢性病伴有功能、营养不良。外因有躯体受 压、剪切力、摩擦力、伤口渗液、大小便失禁等。 四、压疮的管理流程与预防措施 （一） 压疮的管理流程 临床中院内、外易发生的压疮及压疮高危患者报告病区护士长，详细记录部位、范围、程度 并填写报表，并对其采取针对性的措施；急、难患者应当天报护理部组织会诊，报表内填写意见； 非急、难病例 3 天内报科护士长及本片的质量控制人员到病区会诊，并在报表内填写意见后交护 理部。当患者的皮肤压疮转归后，诸如出院、转科、死亡，将报表交护理部存档，高危患者要进行 评估并填写评估表，采取针对性的预防措施。 压疮的发生率是评价护理质量的一个重要指标，所以加强压疮的质控管理是临床护理工作中 的一项重要内容。 防患于未然， 50% 的压疮是可以通过预防来避免的，压疮治疗的费用远远高于预防的费用 3-4 倍。 （二）压疮的预防措施 翻身：一般卧床病人要 2 小时内翻身一次，方法是“侧卧 30 度平卧位”不断轮流翻身。 使用减压装置：髌骨压疮高危的患者使用气垫床、水垫等进行减压。 健康宣教及预防压疮的措施宣教，让病人、照顾者协助医护人员的护理工作。 为病人提供 高热量、高蛋白、高维生素的营养饮食，保证每天足够的营养供给。 做好皮肤的保护，保持皮肤 清洁，压疮的易发部位使用塞肤润进行辅助的按摩，以防止压疮的发生。 五 、压疮管理的实施 （一）压疮的评估 压疮评估表的应用 目前临床常用的三种筛查表， Norton 评估较简单， Braden 评分表很全面， Waterlow 评分表较详细，目前我们医院就是用 Waterlow 评分表。 评估对象 皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口或者受压部位、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、营养 不良、代谢紊乱、高龄、消瘦、水肿等患者，或长期卧床、生活自理能力低下、自我认知障碍的病 人，都是评估的对象。另外，患者进入手术室或转科时需再次评估。 评估方法 使用 Waterlow 压疮风险评估单进行评分，包含了体型、皮肤类型、性别、年龄、营养 不良、控便能力、运动能力、食欲、大手术或创伤、神经系统病变、药物治疗 10 方面。 具体为： 10 分为没有危险； 10 分有危险； 1014 分为轻度危险； 1519 分为 高度危险；大于 20 分以上为极度危险。 （二）预防压疮的管理 属于评估对象的病人新入院或转科，接诊时医护人员要为其做皮肤压疮危险评估，并做好记 录，无特殊情况下必须 8 小时内完成。 首次评估分值 15 分的高危病人，床头挂上”防压疮”标识，告知病人或家属并要求其签名， 护理记录写明分值、危险程度及护理措施。最少每周评估一次，若有病情变化，根据病人情况随时 评估，直至度过危险期。 皮肤检查发现压疮，应及时、准确做好详细护理记录和交接班，护士填写压疮情况报告表并 及时上报。 手术的患者需进行术前风险评估，主管护士应把术中皮肤可能出现压疮的情况和处理措施告 知病人和家属，术前签署知情同意书。 属于评估对象的病人进入手术室，手术室的护士应再次评估，如评估分值有变动时，应与患 者家属病房护士充分沟通，采取相应的防压疮措施 , 并做好记录。 护长每天检查高危病人皮肤及基础护理落实情况，督促措施落实到位。 （三）压疮的报告 院外带入压疮：责任护士规定时间内上报， 24h 内要上报病区护长、主管医生、科主任、 片内内，给予专科指导，并进行定期跟踪。如压疮严重，治疗效果不佳，科主任、主管医生、护长 共同讨论治疗方案，必要时请造口专科护士或专科医生会诊，协助处理。 院内发生压疮：立即告知主管医生及护长，并在 24 小时 OA 上报造口专科护士。造口专 科护士接到通知后 24 小时内会诊，与病区护长及科护长对病人进行评估，严格审核科室的评分， 进行定性和确认签名，给于专科指导。科室护长应组织护士对院内压疮进行原因分析，制定整改措 施并跟进落实。若发生可以避免的压疮，科室应再填写医疗安全护理不良事件报告表，一周内交压 疮小组讨论，参照护理不良事件管理规定进行处理。 （四）缓解与移除压力源的措施 坐轮椅的病人，如果是高危病人应避免直接坐在轮椅上或者椅子上，至少每小时更换体位一次； 保持良好的坐姿， 保持大腿水平位；避免伤口受压；如果能自己移动体位，每 15 分钟抬空身体 一次；如果在轮椅上不能更换体位则应到床上定时改变体位。 （五）预防压疮的两个误区 预防压力：橡胶气圈没有显示出能减缓压力，使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同 时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。 预防潮湿：使用烤灯等使皮肤干燥，导致组织细胞代谢及需氧量增加而造成细胞缺血、甚至 坏死。涂凡士林、氧化锌软膏等油性剂无透气性，无呼吸功能，其水分蒸发量维持在较低的水平， 远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。 六 、压疮的治疗原则与护理 （一）压疮的治疗原则 创面局部处理：改善局部血液供应状态、减压、选择合适的敷料（湿润的密合性的环境，缓 解组织受压情况）全身支持治疗、潜在性疾病的治疗、营养的补充、抗感染措施 外科手术治疗、手 术清创、手术植皮或皮瓣。翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身。伤口部位的减压 对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压。 创面处理的 TIME 原则：清除坏死组织；抗感染；吸收渗出液，促进肉芽生长；促进上皮爬 行。 （二）压疮的护理 压疮质控员，压疮质控员接到通知后再 72h 内到病区检查， III 级以上压疮 24h期：避 免再受压，可以不用敷料或用薄的亲水性敷料、赛肤润。 期：水疱处理注意保护皮肤避免感染，未破的小水疱（ 5mm ）应减少摩擦，预防感 染，让其自行吸收，破损处可贴美皮康、水胶体敷料或透明薄膜。 期：水疱处理注意保护皮肤避免感染，大水疱（ 5mm ），病人无水肿时，先消毒抽 出水泡中液体，后用美皮康、水胶体或泡沫敷料。病人水肿时，消毒后，水疱低位剪开小缺口涂聚 维酮碘软膏或优拓，最后用方纱覆盖，或采用美皮康或泡沫敷料。 、期：清除坏死的组织，控制感染，建立愈合的环境，保护伤口及周围皮肤，敷料选择 与更换。 自溶性清创：创面过于干燥或有难于清除的坏死组织，使用清创胶将拧干的盐水纱布加透明 的薄膜将其贴紧。常用的敷料有，清创胶加水胶体、清创胶加