基本医疗保险基金

大连市城镇居民基本医疗保险实施办法 第一章 总则 第一条为保障城镇非从业居民的基本医疗，完善城乡基本医疗保险制度，根据国务 院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见(国发200720 号)，结合我市实际， 制定本办法。 第二条本办法适用于大连市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的下列人 员： (一)具有本市非农户籍，男 60 周岁以上、女 50 周岁以上的居民(以下简称老年居民)； (二)具有本市非农户籍，未满 18 周岁且未在校就读的未成年人；在本市中小学(包括 职业高中、中专、技校)就读并取得学籍的学生；在本市中小学校就学且属于九年义务教育 阶段的农民工子女(以下简称未成年居民)； (三)具有本市非农户籍，享受城市最低生活保障人员(不含未成年居民，以下简称低保 人员)； (四)民政部门认定的城市低收入家庭人员(不含未成年居民，以下简称低收入人员)；持 有中华人民共和国残疾人证的劳动年龄内非从业城镇居民(不含未成年居民，以下简称 残疾人)； (五)在本市行政区域内，中央部委所属、省属和市属普通高等院校(包括民办高校)、科 研院所(以下简称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下简 称大学生)。 第三条大连市人力资源社会保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险监督管理工 作，其所属的大连市医疗保险经办管理机构、各区市县医疗保险经办机构(以下简称经办机 构)具体经办城镇居民基本医疗保险业务工作。 发展改革、财政、卫生、民政、教育、食品药品监管、公安等有关部门，按照各自职 责范围配合人力资源社会保障部门做好城镇居民基本医疗保险工作。 第四条城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步，筹资水平、保障标准与各方承受能力 相适应的原则；坚持重点保障城镇居民大病医疗需求的原则；坚持以收定支、收支平衡、 略有结余的原则；坚持家庭与政府共同承担的筹资原则；坚持自愿参保、强化政府引导、 推动应保尽保的原则；坚持统筹协调、做好各类医疗保障制度之间衔接的原则。 第五条鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业，并参加城镇职工基 本医疗保险或者个体劳动者基本医疗保险。 第二章 参保程序 第六条符合本办法规定的人员按自然年度(即每年 1 月 1 日至 12 月 31 日)参保，参保 时一次性缴纳基本医疗保险费。 参保申报缴费期：未成年居民、大学生的申报缴费期为 9 月 1 日至 9 月 30 日，老年 居民、低保人员、低收入人员和残疾人为 10 月 1 日至 12 月 31 日。 第七条新批准的低保人员和低收入人员自享受待遇之日起，持户口簿、居民身份证、 低保证(或低收入家庭救助证)到所在街道办事处申报，由街道办事处为其办理参保手续， 并从次月起享受基本医疗保险待遇。 第八条新生儿的监护人可持其户口簿在出生后 28 天至 3 个月内到各区医疗保险经办 机构办理参保缴费手续，缴费次日起享受基本医疗保险待遇。 第九条城镇居民基本医疗保险办法实施后新产生的农转城人员，符合参保范围的，应 在户籍变更的次月办理参保。 第十条本办法印发后新迁入本市的非农户籍老年居民，符合参保范围的，应在户籍变 更当年的申报缴费期内办理参保。已在原居住地参加城镇居民基本医疗保险，且医疗保险 待遇享受期未结束迁入我市的，按原参保地有关规定享受医疗保险待遇；原居住地基本医 疗保险待遇期终结，在下一个参保年度按照本市城镇居民基本医疗保险有关规定办理参保。 第十一条低保人员、低收入家庭人员可以参加城镇居民基本医疗保险，或选择参加城 镇职工基本医疗保险、城镇个体劳动者基本医疗保险。 第十二条参加城镇居民基本医疗保险的低保人员、低收入人员停止享受低保和低收入 人员待遇后，不得按本办法参保，并应当从停止享受低保和低收入人员待遇的下一保险年 度起按照城镇职工基本医疗保险办法或城镇个体劳动者基本医疗保险办法参保，其缴费时 间折半计算。 第十三条街道办事处作为老年居民、低保人员、低收入人员、残疾人和其他非在校的 未成年居民参保代办单位，负责为上述人员身份确认、参保登记、变更管理，并统一办理 参保手续，发放大连市城镇居民基本医疗保险证和医疗保险 IC 卡。 第十四条学校、托幼机构作为城镇居民基本医疗保险的代办单位，负责为本校学生、 在册幼儿办理参保登记、保费收缴和发放医疗保险 IC 卡、大连市城镇居民基本医疗保险 证、基本医疗保险手册等参保手续，并于每年 9 月 30 日前将办理的参保资料和代 收的基本医疗保险费上报、上缴至经办机构。 第十五条民政部门作为烈士遗属、因公牺牲军人遗属以及病故军人遗属中未成年居民 参保的代办单位，负责为其办理参保手续。 第十六条财政部门将对各参保单位在完成规定参保率的前提下，每年按参保人数给予 参保单位每人 2 元代办补助费。 第三章 基金的筹集和管理 第十七条城镇居民基本医疗保险基金来源： (一)家庭(个人)缴纳的基本医疗保险费； (二)基金利息收入和增值收入； (三)财政补助； (四)其他收入。 第十八条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，单独列账，专款专用，任何 单位和个人不得挤占、挪用。 第十九条城镇居民基本医疗保险缴费标准： (一)老年居民、低保人员、低收入人员和残疾人为上年度全市在岗职工年平均工资的 2.5%； (二)未成年居民、大学生为每人每年 160 元。 城镇居民基本医疗保险费缴费标准根据经济社会发展和本市实际情况做适当调整。 第二十条市政府对参加城镇居民基本医疗保险的人员实行补助制度，参保人员参保缴 费时只需缴纳个人承担部分，其余部分由政府补助。具体标准如下： (一)老年居民按应缴费额补助 40%； (二)低保人员按应缴费额补助 100%； (三)低收入人员按应缴费额补助 40%，其中低收入家庭老年居民按应缴费额补助 60%； (四)残疾人按应缴费额补助 40%，其中符合城市低收入人员条件的残疾人按应缴费额 补助 60%，符合城镇居民最低生活保障条件的残疾人按应缴费额补助 100%； (五)未成年居民、大学生每人每年补助 120 元；低收入家庭中的未成年居民每人每年 补助 140 元；低保家庭中的未成年人每人每年补助 160 元； (六)特殊教育学校的学生和本市烈士遗属、因公牺牲军人遗属以及病故军人遗属中的 未成年居民，按应缴费额补助 100%。 有条件的单位可以对职工家属参保缴费给予适当补助。 第二十一条城镇居民基本医疗保险补助资金由市、县两级财政共同负担，纳入各级财 政预算，具体办法由市财政局另行制定。 大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。 第二十二条经办机构应当建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计 制度和内部审计等制度，做好基金的筹集、管理和支付工作。 第二十三条城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支出接受财政、审计部门的监 督。 第四章医疗保险待遇 第二十四条城镇居民缴纳的基本医疗保险费，全部用于建立统筹基金，不建立个人帐 户，不累计计算缴费年限(低保人员、低收入人员、残疾人除外)，缴费当期享受相关待遇。 第二十五条城镇居民未在规定时间参保的，或已经参保的人员中断缴费的，可在医疗 保险年度内补缴当年度的医疗保险费，并从缴费满 3 个月后的次月 1 日起享受本办法规定 的医疗保险待遇。 第二十六条城镇居民基本医疗保险主要保障大病住院医疗和大病门诊医疗，对未成年 居民和大学生适当兼顾意外伤亡抚恤金。城镇居民基本医疗保险基金支付范围： (一)符合本市城镇职工基本医疗保险支付范围(包括药品目录、诊疗项目范围以及医疗 服务设施范围和支付标准)以及补充的儿童用药和儿科诊疗项目内的住院医疗费用； (二)本办法规定的门诊大病医疗费用； (三)未成年居民、大学生在保险年度内，因病或非第三方责任造成意外亡故的一次性 抚恤金。 第二十七条城镇居民住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，实行起付标 准和年度最高支付限额控制，起付标准以内的医疗费用，由个人承担；起付标准以上、最 高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金按照一定比例支付。 第二十八条城镇居民基本医疗保险的待遇标准为： (一)起付标准： 1.老年居民、低收入人员按照三级、二级、一级医院分别为 850 元、500 元、300 元； 2.未成年居民、大学生按照三级、二级、一级医院分别为 300 元、200 元、100 元； 3.低保人员在各级定点医院起付标准均为 100 元。 (二)起付标准以上、最高支付限额以下住院统筹基金支付比例： 1.老年居民、低收入人员按照三级、二级、一级医院分别为 55%、60%、65%； 2.未成年居民、大学生按照三级、二级、一级医院分别为 60%、65%、70%； 3.低保人员按照三级、二级、一级医院分别为 60%、65%、70%；其中无劳动能力， 无生活来源，无法定赡养人、扶养人或抚养人的(以下简称“三无人员”)统筹基金支付比例为 100%。 (三)基本医疗保险年度最高支付限额：老年居民、低保人员、低收入人员为 10 万元； 未成年居民、大学生为 20 万元。 第二十九条老年居民、低保人员、低收入人员和残疾人在门诊发生的恶性肿瘤放疗、 重症尿毒症透析的医疗费用，由统筹基金按下列比例予以支付： (一)老年居民、低收入人员支付 60%； (二)低保人员、“三无人员”支付 75%，其中“三无人员”个人自付部分由民政部门通过医 疗救助予以解决。 未成年居民、大学生在门诊发生的恶性肿瘤放疗、重症尿毒症透析、白血病、系统性 红斑狼疮、糖尿病的医疗费用，由统筹基金支付 70%。 第三十条参保城镇居民转往异地住院治疗的或因故在异地急诊住院发生的符合支付范 围的医疗费用，起付标准为 1500 元，起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下的 医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付比例分别为： (一)老年居民、低收入人员支付 40%； (二)低保人员、未成年居民、大学生支付 60%。 第三十一条残疾人参加城镇居民基本医疗保险发生的符合医疗保险支付范围的医疗费 用，属于享受最低生活保障人员的，按照本办法低保人员有关规定执行；属于低收入人员 的，按照低收入人员有关规定执行；其他人员按照老年居民有关规定执行。 第三十二条保险年度内，未成年居民、大学生因病或非第三方责任造成意外亡故的， 基本医疗保险基金将向法定受益人一次性支付抚恤金 5 万元。 第三十三条建立高额补充医疗保险基金。 老年居民、低保人员、低收入人员(低收入家庭中的未成年居民除外)和残疾人应参加 高额补充医疗保险，缴费标准为每人每年 24 元。由家庭(个人)缴纳。 在一个保险年度内，从城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险的，或从城 镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险的，高额补充医疗保险费不重复缴纳。 第三十四条老年居民、低保人员、低收入人员和残疾人住院发生的符合基本医疗保险 支付范围的、超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由高额补充医疗保险基金 支付 60%；异地治疗的，由高额补充医疗保险基金支付 50%。年度最高支付限额为 10 万 元。 第三十五条低保人员在定点社区卫生服务中心或定点药房发生的门诊医疗费用和购药 费用，统筹基金按照 80%比例予以支付，其中“三无人员”按 100%比例支付。年度最高支 付 100 元。 第三十六条在城镇居民基本医疗保险年度内，未成年居民、大学生毕业时因病住院治 疗、且医疗期未终结的，到经办机构备案后，可延长享受基本医疗保险待遇 1 个月。 第三十七条参保人员有下列情形之一的，城镇居民医疗保险统筹基金不予支付医疗保 险待遇： (一)在国外或港、澳、台地区治疗的； (二)自杀、自残的(精神病除外)； (三)斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理行为所致伤病的； (四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的； (五)因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的； (六)国家和省、市城镇居民基本医疗保险政策规定的其他不支付费用的情形。 第五章医疗服务管理 第三十八条城镇居民基本医疗服务由基本医疗保险定点医疗机构承担。 第三十九条经办机构应当与医疗保险定点医疗机构签定基本医疗保险定点服务协议， 明确各自的权利和义务，并参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核管理办法，加强 对定点医疗机构的监督管理。 第四十条各定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原 则，按照本办法和协议规定向城镇居民提供医疗服务，并建立与城镇居民基本医疗保险制 度相适应的内部管理制度。 第四十一条城镇居民基本医疗保险的就医管理，按城镇职工基本医疗保险就医管理的 有关规定执行。 第四十二条大学生异地就医情况按下列办法处理： 大学生在寒暑假期间或因病休学期间在家庭居住地或户口所在地住院治疗发生的符合 医疗保险支付范围的医疗费用，起付标准和统筹基金支付比例按照本办法第二十八条的有 关规定执行；在非家庭居住地或户口所在地住院治疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费 用，起付标准和统筹基金支付比例按照本办法第三十条的有关规定执行。 第四十三条城镇居民就医时，须持大连市城镇居民基本医疗保险证、医疗 IC 卡和 基本医疗保险手册。低保人员、低收入人员或残疾人还须持大连市城市居民最低生 活保障证或大连市低收入家庭救助证或中华人民共和国残疾人证。 第