甲状腺疾病超声诊断彭玉兰

四川大学华西医院四川大学华西医院 彭玉兰彭玉兰 写在课前的话写在课前的话 本课件介绍了甲状腺的解剖与生理、甲状腺的超声检查方法，重点阐述了各种甲状腺疾病的超声图像， 每种类型疾病都配有大量图片，内容翔实，有助于学员的学习。 T3 和 T4 哪一种激素的生理作用更强？ 一、甲状腺的解剖与生理一、甲状腺的解剖与生理 1.1. 甲状腺的解剖甲状腺的解剖 甲状腺位于颈前区，呈蝴蝶形，由两侧叶和峡部组成，部分有椎叶。 2.2. 甲状腺的血供甲状腺的血供 甲状腺的动脉有甲状腺上动脉和下动脉。甲状腺上动脉来自颈外动脉起始部，甲状腺下动脉发自手部下 动脉的甲状颈干，从下级的背侧进入。甲状腺动脉的血流频谱，最大流速 15-45 cm/s，甲状腺的动脉是低阻 力动脉，阻力指数在 0.5 到 0.6。 3.3. 甲状腺的生理甲状腺的生理 甲状腺主要产生甲状腺激素 T3 和 T4 甲状腺激素（T3,、T4 ）。T3、T4 与甲状腺球蛋白结合，贮存在甲 状腺滤泡的胶体中；经蛋白水解酶作用释放入血，血液中 T3 占 10%， T4 占 90%，T3 生理作用较 T4 高 45 倍. 甲状腺激素影响能量代谢和物质代谢。增高时表现为甲亢：代谢增强，消瘦、多汗、心率快；减低时表 现为甲低：代谢降低，水积蓄，粘液水肿。 甲状腺超声的检查包括哪些内容？ 二、甲状腺超声检查方法及正常声像图二、甲状腺超声检查方法及正常声像图 1.1. 甲状腺超声检查方法甲状腺超声检查方法 卧位、头部后仰，充分暴露颈前区和颈侧区。做甲状腺两侧叶的横断面的滑动扫查和纵断面的滑动扫查， 以及两颈侧区淋巴结的检查。正常参考值上下径 40-55mm，横径 20-25mm，前后径 10-15mm，峡部的前后径 4mm。正常声像图见下图。 2.2. 检查目的检查目的 患者多因颈前部肿大、声嘶、疼痛等症状就诊。检查目的包括： (1) 确定有无异常。 (2) 发现微小病灶。 (3) 确定颈部肿物是否位于甲状腺内。 (4) 确定肿物大小和囊实性，单发/多发。 (5) 判断肿瘤良恶性（内部、边界、血流、淋巴结）。 (6) 随访甲状腺疾病的治疗效果。 3.3. 检查内容检查内容 （1）甲状腺：大小，形态，回声，血流；有无结节，物理诊断（囊性、实性、混合性）；推断 （良恶性？临床，病理）；鉴别：是否来自甲状腺。 （2）颈部是否有肿大淋巴结？如果有，判断是否来自同侧甲状腺病变。 甲亢超声检查时可有甲亢超声检查时可有“火海征火海征”的存在，的存在，“火海征火海征”与哪个因素有关？与哪个因素有关？ A. 结节 6.6% B. 血流 93.4% 正确答案：正确答案：B B 解析：甲亢时小血管增多、扩张，流速加快，血流信号明显增多，彩超检查时表现为“火海征”。甲亢 时甲状腺弥漫性增大，没有明显结节。 甲状腺微小癌病变的超声图像共同特征是什么？ 三、甲状腺超声检查病理声像图三、甲状腺超声检查病理声像图 1.1. 甲状腺肿大甲状腺肿大 毒性甲状腺肿（甲亢） 毒性甲状腺肿（Graves 病，原发性甲状腺功能亢进）年轻女性多见，临床表现为眼球后肌肉水肿肥大， 突眼。 超声检查：甲状腺弥漫性、均匀性增大。内部回声正常，稍强，稍低。小血管增多、扩张，流速加快， “火海征”。见下图。 单纯性甲状腺肿 病因常为缺碘导致甲状腺代偿性增大。 超声检查：甲状腺弥漫性、均匀性增大；甲状腺内滤泡高度扩张，充满大量胶质，呈弥漫、壁薄。多发 性无回声小结、小暗区，血流信号不增加。 结节性甲状腺肿 结节性甲状腺肿缺碘引起，女性较多。表现为甲状腺肿大、增生，病程长，增生、复旧交替，多个增生 结节，结节间条状纤维间隔。 超声检查：两侧叶增大，不对称，多发性大小不等结节，结节回声强弱、大小不等，严重者不能显示正 常甲状腺实质；结节周围血流信号无特异性变化。 下图为一结节性甲状腺肿的临床病例。超声可见甲状腺右叶有比较大的四五个包块，甲状腺左侧叶有多 个小结节。甲状腺和结节间血流丰富。 下图为结节性甲状腺肿病例，超声可见甲状腺有强回声结节、低回声结节和以囊性为主 的混合性结节 亚急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎病毒感染所致，女性多见，伴有上呼吸道感染、低烧、咽喉痛等；白细胞升高，血沉加 快。病理：肉芽肿性甲状腺炎。临床表现为甲状腺轻度肿大，疼痛、压痛。 超声检查：内呈均质低回声，有散在回声点分布其中；血流增多，无特异性。见下图。 2.2. 甲状腺囊性病变甲状腺囊性病变 甲状腺 囊性病变中 单纯性囊肿少见，与其他部位囊肿相同，超声检查无回声、壁薄，后壁 回声增强，里面呈无回声暗区。见右图。 甲状腺囊性病变还包括甲状腺囊腺瘤、甲状腺腺瘤囊性变、结甲肿囊性变。甲状腺的囊性病变要注意与 甲舌囊肿、腮裂囊肿、颌下腺腺囊肿相鉴别。 甲舌囊肿 甲舌囊肿是先天发育性疾病。孕第 4-8 周甲状腺从舌根盲孔下降至正常位置，此段路径为一中空管道， 称为甲状舌骨管道，之后萎縮。若甲状舌骨管道无法闭锁，在前颈中线形成一囊肿，称为甲状舌骨囊肿。 位置：舌骨水平颈中线，或中线左侧或右侧。 临床表现：无痛性肿块，随吞咽上下活动。 治疗：外科手术为主。 超声检查：包块跟舌骨关系密切， 在舌骨平面，见左图。 腮裂囊肿 腮裂囊肿属先天性疾病，系胚胎发育过程中腮弓和腮裂未能正常融合或闭锁不全所致。 主要症状：颈侧部的动脉三角区或腮腺区无痛性肿块，大小不定，生长缓慢，常合并有瘘管，继发感染 瘘管有脓性分泌物和粘液流出。 超声检查见右图。 3.3. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 （1）概述： 慢性淋巴细胞性甲状腺炎是 1912 日本桥本首先报道，又称桥本甲状腺炎，桥本病，HT（HashimotoiS Thyroiditis)。慢性淋巴细胞性甲状腺炎为常见自身免疫性疾病，具有家族遗传性和器官特异性。女性多见， 男/女为 1:10，3050 岁常见。发病与补碘有关。 （2）临床表现： 1）甲状腺素分泌减少，TSH 增高，增生、癌前病变。 2）可伴发其他自身免疫性疾病（SLE 、干燥综合征、类风湿关节炎等）。 3）病情发展缓慢, 临床表现复杂, 还可与 Graves 病、甲状腺肿瘤、结节性甲状腺 肿等并存, 给诊断带来很大难度。 （3）发病机制：在某一特定条件，产生甲状腺自身抗体,通过甲状腺细胞的溶解作 用、致敏淋巴细胞对单核细胞的直接杀伤和抗体依赖性淋巴细胞毒作用，从 3 个方面损害 甲状腺。 （4）桥本病的超声分型： 1）单纯桥本：典型；不典型：结节型，回声稍粗型，局限型。 2）合并其它：合并乳头状腺癌、滤泡性腺癌；合并结甲；合并淋巴瘤；合并腺瘤。 （5）典型桥本病的超声表现及病理基础。 1）甲状腺肿大, 峡部明显。 2）回声弥漫性不均匀减低（不同程度的滤泡变性、淋巴及浆细胞弥漫浸润）。 3）细条状及不规则网格状改变，桥本甲状腺炎特征性表现（不同程度的纤维组织增生）。 4）血流丰富（TSH 增高, 刺激甲状腺组织增生、血供增多）。 下图为例桥本病局灶性回声减低、呈网状改变的病例。 （6）不典型桥本病的超声表现及病理基础 A. 超声表现： 1) 甲状腺体积不大，或不对称长大。 2) 无明显线条状及网格状强回声。 3) 单个或多个结节，结节无特异性，血流丰富。 4) 实质回声增粗不均匀。 B. 病理 1) 病变程度及病变时间不同，不规则的纤维包裹。 2) 先有结甲后有桥本病。 下图为桥本病结节超声表现的各种类型。第一行第一幅图表现为低回声；第二幅图稍低回声伴浅淡影； 第三幅图多结节状，后面可以看到甲状腺结节有强回声，可以是单结节，也可以是多结节，但是边界常常表现 不清楚。 桥本病可以合并甲状腺任何其他的病例类型，其超声表现见下图。 4.4. 甲状腺恶性淋巴瘤甲状腺恶性淋巴瘤 （1）概述。 甲状腺恶性淋巴瘤是涉及甲状腺的淋巴细胞组成的一种恶性肿瘤，以甲状腺为主要或唯一累及部位。NHL 多见，HD 少见。甲状腺恶性淋巴瘤占甲状腺恶性肿瘤的 5-8%。 病因：可能与桥本甲状腺炎和免疫缺陷有关 病理：典型的鱼肉样外观，B 细胞源性。 （2）淋巴瘤临床分期和治疗 临床分期：1971，将淋巴瘤临床分期分为 4 期（Ann Arbor 会议）： ： 伴或不伴周围软组织侵犯; ： 侵及同侧纵隔淋巴结; ： 侵及纵隔两侧淋巴结/脾; ： 播散至其他结外部位。 临床表现：女性多见，60 岁多见，甲状腺肿块，质硬，可声嘶，吞咽和呼吸困难，声带局部麻痹。 治疗：全身化疗及局部放疗是主要治疗手段，病变局限在腺体内者, 可手术彻底切除病变。 非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大 B 细胞型（WHO，侵袭性） 患者，女，69 岁。 US：甲状腺不均匀改变，右叶及峡部实性占位，血流信号较丰富，右叶钙化灶。见下图。 病理： 非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大 B 细胞型（WHO，侵袭性），多系由粘膜相关淋巴瘤转化 而来。 甲状腺恶性淋巴瘤伴桥本氏病 患者，女，69 岁。 US：甲状腺长大，形态失常，甲状腺实质回声减弱、不均匀，内查见多个弱回声结节及团块，形态不规 则，边界不清楚，回声不均匀，血流信号丰富。见下图。 病理：甲状腺 MALT 恶性淋巴瘤伴桥本氏病。 非霍奇金淋巴瘤伴桥本氏甲状腺炎 患者，女，48 岁。 US：甲状腺不对称长大，回声减弱，未见确切占位。见下图。 CT：双侧甲状腺占位，Ca？ 术中：见甲状腺呈鱼肉状，行甲状腺癌根治术。 病理：非霍奇金淋巴瘤，弥漫大 B 细胞性（WHO，侵袭性）。伴桥本氏甲状腺炎。 桥本病伴非霍奇金恶性淋巴瘤 患者，女， 48 岁。 US：甲状腺右侧叶和峡部体积增大，右侧叶形态失常，部分实质回声明显减弱，以右侧叶较明显，分布 不均匀，未见确切的团块回声。腺体内血流信号不丰富。 右侧颈部查见数个长大的淋巴结，左侧颈部未见长 大淋巴结。见下图。 提示：甲状腺回声减弱伴不均匀改变，右侧叶和峡部长大（乔甲炎？）；右侧颈部淋巴结长大。 病理：桥本病伴粘膜相关非霍奇金恶性淋巴瘤，伴有转化，并累及送检的部分区域。 非霍奇金淋巴瘤 患者，女，50 岁。 US：左侧甲状腺形态失常， 中下份内探及低回声团块，边界清楚，形态欠规则，内部回声不均匀，团块 周边血流信号不丰富。右侧甲状腺回声不均匀，可见减弱回声结节，内部未见血流信号。见下图。 病理：右甲状腺非霍奇金淋巴瘤，弥漫大 B 细胞性（WHO，侵袭性），系由 MALToma 转化而来；合并桥本 氏甲状腺炎。 非霍奇金淋巴瘤 患者，女，54 岁。 US：右侧甲状腺体积长大，形态失常，右叶中下份及右侧峡部实质内查见弱回声团块，边界清楚，形态 较规则，内部可见条索状强回声。团块内血流信号较丰富。左侧甲状腺未见团块回声，实质内查见多个弱回声 团块边界清楚，形态较规则，内部可见条索状强回声，团块内血流信号较丰富。见下图。 病理：桥本氏甲状腺炎基础上继发 桥本氏甲状腺炎伴 B 细胞淋巴瘤（MALT 淋巴瘤） 患者，女，55 岁。 US：甲状腺实质回声不均匀，左右侧叶中份及峡部查见弱回声团，边界欠清楚，形态欠规则，内部回声 不均匀，呈网状改变。血流信号未见明显异常，弱回声团内及周边可见点线状血流信号，较丰富。见下图。 病理：桥本氏甲状腺炎伴结外边缘区 B 细胞淋巴瘤（MALT 淋巴瘤）。 非霍奇金淋巴瘤 患者，男，72 岁。 US：甲状腺形态失常，不对称，左侧显著长大，甲状腺实质回声减低，不均匀，内见网状回声，未见确 切占位。腺体内血流信号稍增粗，稍显丰富。见下图。 病理：左甲状腺：冻后石蜡报告：非霍奇金淋巴瘤，系粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（WHO，惰性）。 非霍奇金淋巴瘤 患者，女，76 岁。 US：甲状腺右侧叶形态未见异常，右侧叶和峡部实质回声减弱，分布不均匀，未见团块回声。左侧叶区 域未见正常组织回声，查见一个弱回声团块，边界清楚，形态规则，内部回声不均匀。左侧叶团块的血流信号 不丰富。左侧颈部查见多个长大的淋巴结，部分髓质结构消失。右侧颈部未见长大的淋巴结。见下图。 病理：粘膜相关淋巴瘤（B 源性）， “峡部淋巴结”及“其它淋巴结”淋巴瘤细胞浸润。 淋巴瘤的超声表现，以桥本氏甲状腺炎的背景，团块可以单发，也可以多发；边界不清楚；以低回声肿 块为主；部分可以是局灶性的网状的低回声；没有声晕；血流信号通常比较丰富；可以累及单侧的整个甲状腺， 表现为单侧甲状腺肿大，回声减低，也可以累及整个甲状腺，整个甲状腺弥漫性长大，回声减低，这种情况如 果累及整个甲状腺容易漏诊。 5.5. 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤分为滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤，常见于女性，中青年多见，生长缓慢，多数无自觉症状。 超声检查：圆形、椭圆形，低回声，界面清楚、光滑、有包膜；可囊性变。肿瘤周边声晕处丰富的血流 信号环状分布，肿瘤侧甲状腺上动脉峰值流速高于健侧，见右图。 甲状腺腺瘤约 20%为高功能性，可引起甲亢。 6.6. 甲状腺腺癌甲状腺腺癌 甲状腺腺癌女性多见，乳头状癌占 50%80%，3040 岁为易发年龄，十年存活达 80%90%；滤泡状癌 占 10%20%，高峰年龄 50 岁，血行散播，十年存活率 50%左右；髓样癌，各年龄发病，如合并肾上腺嗜铬细 胞瘤，则为多发性内分泌肿瘤的一种。 超声检查：癌瘤的边界不整，界限不清，不光滑；癌瘤内部常为低回声，不均质；癌瘤内可出现微小钙 化灶，具有特异性，但敏感性较差；肿瘤较大时可坏死液化；血流丰富；淋巴结可肿大；浸犯喉返神经可声音 嘶哑。 甲状腺乳头状癌 超声表现：边界模糊不清，回声不均匀，血流信号极为丰富，像一团火一样。见下图。 甲状腺左侧叶局部低回声肿块，边界不清楚， 不规则，伴钙化，见右图。 病理：甲状腺左叶 甲状腺乳头状癌 7.7. 甲状腺微小癌甲状腺微小癌 ThyroidThyroid MicrocarcinomaMicrocarcinoma（TMCTMC） WHO（1998 年）将甲状腺结节直径小于或等于 1.0cm 的癌称为甲状腺微小癌。 临床特征：基本无临床症状、病灶小、发展缓慢、可有淋巴结转移、诊断较为困难、预后较好。 影像学检查：超声检查是目前唯一有效的检查方法。 甲状腺微小癌的典型超声表现：低回声结节，边界模糊，可以伴有微小的钙化。见右图。 下图为甲状腺微小癌的一系列病例，最上面一排可见：第一个病例病变，有钙化；第二个病例为低回声 结节，有钙化；第三个病例是低回声结节伴囊性变，有钙化。见下图。 病例的共同特征是低回声结节，边界欠清晰、模糊，部分结节血流丰富。 8.8. 甲状腺癌合并症甲状腺癌合并症 下图为甲状腺癌颈淋巴结转移超声图，可见颈部淋巴结肿大。 下图为甲状腺癌颈内静脉栓塞超声图。 颈部淋巴结肿大时需要和神经鞘膜瘤鉴别。神经鞘膜瘤也是颈侧区低回声结节，但纵断面可以看到上下 和鼻唇的神经相连，可以鉴别。 9.9. 颈部淋巴结疾病颈部淋巴结疾病 颈部淋巴结可分为六区： ： 颏下和颌下淋巴结群 ： 颈内静脉淋巴结上群 ：颈内静脉淋巴结中群 ： 颈内静脉淋巴结下群(三区分界线在舌骨与甲状软骨下缘) ： 颈后三角淋巴结群 ： 颈前间隙淋巴结群，包括甲状腺周围淋巴结、气管旁淋巴结、喉返