由中医文化看中药单煎与共煎之争

由中医文化看中药单煎与共煎之争由中医文化看中药单煎与共煎之争 焦广明 中药单煎与共煎之争是中药界近二十年来的一个焦点议题，自 1992 年天江药业研制中 药配方颗粒以来，历年争论不断，焦点就在于单煎混合能否替代传统汤药的群药共煎。赞 同者有之，贬抑者亦不乏其人。经过十多年的使用，从发表在各类学术刊物上的数百篇临 床报告可见中药配方颗粒确有临床疗效，甚至有时候疗效超过煎煮汤剂，这才从另一个角 度肯定了中药配方颗粒存在的价值，然而单煎与共煎的争论也仍未停息。 中医文化是中国传统文化的缩影。从本质上来说是以宇宙和生命的内在统一性为出发 点的源头型文化，是天人合一，形神一体的整体观，涵括了有关中医的思维方式、传统习 俗、行为规范、生活方式、文学艺术，甚至一些影响深远的事件，既是传统的捍卫者，也 是文化的诠释者。中医学就是其精神的完美体现，它寓创造于解释，寓革新于继承的发展 模式，保证了中医发展的连贯性和继承性，使得千百年来的医学理论及其表达方式、评判 标准等有着系统的统一性。 中医药学几千年的发展史就是一部不断继承前人成果，并充分吸收时代先进科学技术 和知识，逐步丰富和发展自身的历史，也是在不断适应社会发展，满足社会医疗需求中求 发展的历史。对待单煎与共煎的认识，应遵从中医理论，符合辨证法，否则就易走向片面 与极端，故在此问题上应“和而不同” 。 一一 从传统中医文化来讲，中药原本不存在单煎与共煎的问题从传统中医文化来讲，中药原本不存在单煎与共煎的问题 1. 中药起源于单味药中药起源于单味药 从神农尝百草始，有从单味药使用作为起源的悠久历史，至今亦有单味药使用的方剂 如独参汤、夏枯草膏、益母草膏等。在中医药发展的演变中，中医理论日渐丰富，中药也 随之辨证配伍，按四气五味归经，开始多种药同时使用，才产生了复方共煎。至今仍有些 药物在临诊入汤时也要求另外煎，如姜汤送服、打粉冲服、另煎兑服、烊服等，这些都足 以说明，有相当一部分药物还需要单煎入方配伍使用。因此我们在看待单煎与共煎时，应 遵循中医药理论与传统用药规律，不应以中药化学的某些研究就以点代面、以偏概全下结 论。目前采用的中药配方颗粒，其基本药性不变，四气五味不变，因而其治疗的作用当然 符合中医的需要。 2. 中医传统文化中辨证处方的原则主要考虑药物的功效配伍，君臣佐使，七情用药，中医传统文化中辨证处方的原则主要考虑药物的功效配伍，君臣佐使，七情用药， 而不是在于药物的单煎与共煎。而不是在于药物的单煎与共煎。在传统中医药理论中，汤药最终功效的确定是通过药物间 功效的配伍来决定，从未刻意因配伍中药物的成分在水中发生了化学变化而达到了某些治 疗目的。在同一种功效配伍中如果更换其它同类药物，同样可以达到目的。如麻黄具有发 汗解表、宣肺平喘、利水消肿的功效，它的物质基础都溶于水，通过水煎煮可以溶出，这 些物质上述三种功效的强化发挥需要通过配伍不同药物，发汗解表配桂枝；宣肺平喘配杏 仁、厚朴等；利水消肿功效配连翘、赤小豆等。而同样利水消肿功效，麻黄也可以通过配 伍桑白皮、茯苓皮等实现。 3. 对于一些药物的毒性和偏性，中医是通过炮制减毒或配伍制偏。对于一些药物的毒性和偏性，中医是通过炮制减毒或配伍制偏。如附片中的乌头碱 是对心肌有较强毒性的物质，中医药理论是通过炮制来解除它的毒性，削弱它的毒性靠炮 制成熟附片，或者采用先煎、久煎的方法来破坏乌头碱。如果不炮制、不久煎使用附片就 会因乌头碱的毒性造成心脏损伤。当然配伍甘草，由于甘草的制衡作用，也能减少乌头碱 的毒性，如“四逆汤”等方中都有附片与甘草同用的记载。但“参附汤”中没有甘草，对 附片的解毒作用主要依靠炮制了。从这里可以看出，中药的应用主要依靠其自身的功能与 配伍，而不是共煎。 4. 中药配伍理论中素有中药配伍理论中素有“十八反十八反” 、 “十九畏十九畏”之说之说，听起来好像其中药物必然会发生 化学反应，从而生成新的有害物质或无效物质，现在有没有进行过这些药物的化学研究我 不知道，但如果说古人就能够明确化学反应而提出相关理论就有些骇人了。 5. 在中医传统方剂中有丸、散、膏、丹、锭、汤、酒等多种剂型，除汤剂外，其它剂在中医传统方剂中有丸、散、膏、丹、锭、汤、酒等多种剂型，除汤剂外，其它剂 型大多不共煎，有些基本不煎，而且各剂型常相互转化。型大多不共煎，有些基本不煎，而且各剂型常相互转化。如宋代小儿药证直诀中的 “六味地黄丸”用于滋阴补肾，就是直接将药粉制成蜜丸，其中就无共煎过程。而在历代 应用中亦常改为汤剂模式，或以其为基本方进行加减，功效仍为滋阴补肾。经过单煎与共 煎的转变，其方剂作用并未发生明显变化。从而也说明共煎与单煎只是一个提取过程，而 不是制剂的关键所在，靠不同药物共煎中发生变化达到药物功效显然是站不住脚的。 二、单煎、共煎争论的依据二、单煎、共煎争论的依据 1. 赞同单煎者认为，中药配方颗粒单味煎提具有如下优点：有利于有效成分提取。 共同煎煮难以兼顾到每味药的有效成分最大提取；而单煎则很容易按每味药不同成分进行 提取，从而最大程度地保留药效。疗效稳定，质量均一。单煎可根据产地和品种的不同， 研究建立原料标准， 产品质量均一，疗效稳定。调配简单，便于使用。共煎调配需要经 过煎煮到服药这一过程， 至少需 45 小时，不适应急症；而单煎调配后即冲即服，便于 急症应用。工艺质量标准化。共煎缺乏每味药的工艺质量标准，亦无共煎后的质量检测； 而单煎的中药颗粒，每味药均有工艺和质量标准，每味药经 5 次以上质量检测。质量监 控规范。共煎是个体化生产， 无制剂过程的质量监控；而单煎是工业化批量生产，制剂过 程实施 GMP 管理，有制药专业技术人员负责生产。便于保存携带。单煎的配方颗粒携 带方便，服用时加水量可多可少， 保存期长达 3 年。药品存储方便。共煎的药品体积大， 易虫蛀、霉变、泛油、走味；而单煎的药品体积小，密闭存储，无虫蛀霉变，挥发性成分 不易丢失。便于进行食品安全检测。 共煎无食品安全检测要求；而单煎全部进行了食品 安全检测，如重金属、黄曲霉素、农药残量检查。 2. 坚持共煎不同意单煎者认为坚持共煎不同意单煎者认为：共煎时多种化学物质之间可能形成相互间的作用力， 因此某些难溶性成分会通过与其他物质的相互作用而增加溶解度，有利于有效成分的溶出， 存在助溶现象；当然也有可能使有效成分溶出率降低。说明共煎液中有效成分之间的相互 影响并不是个别现象，且相互之间的影响程度也不尽相同。复方共煎时，不但会影响有 效成分的溶解性，有时还会产生新的化学物质。如麻黄汤中麻黄碱能与桂皮醛、氰基苯甲 醛类成分作用生成新的化合物。随着对中药化学成分的深入研究，发现中药材成分相互间 的反应不是偶然存在的。在汤剂煎煮过程中某些成分还能发生自身结构的转化，共煎液 中的成分不但会影响其他成分的溶解度，而且还有可能促进其他成分的结构转化，因此复 方化学成分不等于各单味药化学成分的简单加和。 三、临床疗效才是检验中药配方颗粒存在合理性的唯一标准三、临床疗效才是检验中药配方颗粒存在合理性的唯一标准 1. 从中医本身来讲，其最高境界就是致中和。从中医本身来讲，其最高境界就是致中和。不偏不倚谓之中，人与自然要和谐，人 与人之间要和谐，人自己心身要和谐，这叫和。其治疗方针就是寒者热之，热者寒之，结 要散之，逸要劳之，微者逆之，甚者从之，以平为期，以和为重，从而达到阴阳和谐。从 历史渊源，到治疗目的决定了中医学对药物的选择更重功效，不管你内在成分如何变化， 只要具有治疗疾病需要的功效，就可以入药。用句通俗的比喻：不管是白猫黑猫，抓到老 鼠就是好猫！ 2. 中药单共煎对比研究主要包括化学成分、药效和临床疗效中药单共煎对比研究主要包括化学成分、药效和临床疗效 3 个方面个方面，涉及单味中药、 药对和复方，一种或多种指标性成分或有效成分，一种或多种药理效应和疾病种类，单共 煎化学成分各有增减效应、各有强弱，临床效应各有大小，单共煎化学成分差异的机制十 分复杂 影响因素众多，在药物代谢、药效和临床应用上有所异同。以若干有效成分、药理 效应指标或疾病的疗效为指标进行中药单共煎对比研究，不能全面反映中药单共煎的优劣， 单共煎有效成分（尤其是指标性成分）种类与数量上的差异，无法推论出药效的强弱和适 应症的差异， 还需进行大量中药单共煎化学药动药效/毒理临床联合研究；中药单 共煎对比研究方法在传统汤剂和配方颗粒优劣性的应用缺乏论证依据，不同剂型药物应进 行药理等效性、生物等效性或临床非劣/优效性研究。 现有中药单煎和共煎对比研究，虽然证实部分中药单煎和合煎在成分种类、含量、药 效、临床疗效上存在一定差异，但由于研究方法的适用性未得以论证，分析指标缺乏代表 性，不能充分、全面反映中药药学、药理学和临床应用特性，其结论只证实部分中药部分 化学成分的含量部分药理效应和部分临床应用上的差异，而无法推论出中药全部化学成分、 所有药效和临床应用的差异以及差异是否具有统计意义，更无法确定单煎和合煎的合理性。 3. 共煎与单煎的临床疗效差异观察是配方颗粒研制生产的重要依据。共煎与单煎的临床疗效差异观察是配方颗粒研制生产的重要依据。经过近二十年得 推广，天江药业生产提供的中药配方颗粒应用已达十多亿人次，数百篇各类刊物发表的临 床研究论文提供的详实数