生殖激素测定的临床意义

生殖激素测定的临床意义生殖激素测定的临床意义 下丘脑-垂体-卵巢构成一个轴系（HPOA） ，下丘脑调节垂体功能，垂体调节卵巢功能，卵巢 激素再作用于多种靶器官如子宫等，同时卵巢激素对下丘脑-垂体有正、负反馈调节作用。 HPOA 的功能正常，是维持女性生育功能的基本条件之一。月经的正常生理、卵子的发育成 熟、受精、早期胚胎的着床发育，均是在内分泌系统和神经系统调控下进行的，有赖于体 内正常的内分泌环境。 正常女性卵巢每月经历1次周期性变化。在卵泡早期，血清卵泡刺激素（FSH）水平逐 渐升高，卵巢内一组窦状卵泡群被募集，FSH 使颗粒细胞继续增殖，激活颗粒细胞的细胞 色素 P450芳香化酶，促进雌二醇（E2）的合成与释放。到月经周期第7天，被募集的发育 卵泡群，FSH 阈值最低的卵泡优先发育成为优势卵泡，优势卵泡生成和分泌更多的 E2，反 馈抑制了垂体 FSH 的分泌，使其它卵泡逐渐退化。优势卵泡决定了该周期卵泡期的期限， 血清及卵泡液 E2水平与优势卵泡的体积呈正相关关系。月经周期第1113天，优势卵泡迅 速增大，分泌 E2，达到300pg/ml（1100pmol/L）左右，由于 E2高峰的正反馈作用，垂体大 量释放黄体生成素（LH）及 FSH，使卵母细胞最终成熟并发生排卵。排卵后的优势卵泡壁 细胞结构重组，颗粒细胞与卵泡内膜细胞黄素化，约在排卵后5天内先后形成血体及黄体， 黄体可生成与分泌孕酮（P）及 E2，为接纳孕卵着床及维持早期胚胎发育做准备，排卵后 510天黄体功能最旺盛。若卵子未受精，黄体的寿命为142天，黄体退化使血 E2、P 水 平下降，FSH 水平又升高，新的卵巢周期开始；若卵子受精着床，则黄体在人绒毛膜促性 腺激素（HCG）作用下转变为妊娠黄体，至妊娠3个月末才退化。 检测女性 H-P-O-A 各激素的水平，对不孕症的病因诊断、疗效观察、预后判断及生殖 生理作用机制的研究具有重要意义。激素水平的测定一般抽取外周血检验，常用方法有放 射免疫测定法和化学发光法。 一、性激素6项测定要求 1血清生殖激素检查前至少1个月内未用过性激素类药物，避免影响检查结果（雌孕 激素治疗或促排卵治疗后复查除外） 。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道 B 超检 查双侧卵巢无10mm 卵泡，子宫内膜（EM）厚度5mm，也可做为基础状态。 2按临床需要检查 基础性激素：月经周期25天测定性激素称为基础性激素测定。基础 LH、FSH、E2 测定时间应选择月经周期25天进行，第3天最佳；周期短于28天者，检查时间不超过第3 天，周期30天者，检查时间最晚不超过第5天。泌乳素（PRL） 、睾酮（T）可在月经周期 任一时间测定。 卵泡晚期（D1216）：卵泡接近成熟时测定 E2、LH、P，预测排卵及注射 HCG 的时 机和用量；测定 P 值估计子宫内膜容受力。 PRL 测定：可在月经周期任一时间测定，应在上午911时、空腹、安静状态下抽血。 PRL 显著升高者，一次检查即可确定，轻度升高者，应进行第二次检查，不可轻易诊断高 泌乳素血症（HPRL）而滥用溴隐亭治疗。 雄激素：常用的检测指标为血清睾酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮。单独检测睾酮 意义较小，评价高雄激素血症的生化指标主要依靠游离睾酮。 P：选择黄体期测定（D2126天） ，了解排卵与否及黄体功能。 二、性激素6项测定的临床意义 雌激素 育龄期妇女体内雌激素（E）主要来源于卵巢，由卵泡分泌，分泌量多少取决于卵泡的 发育和黄体功能。孕妇体内雌激素主要由卵巢、胎盘产生，少量由肾上腺产生。妊娠早期 E 主要由黄体产生，于妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成。至妊娠末期，E2为非妊娠妇 女的100倍。 雌激素包括雌二醇（E2） 、雌酮(E1)、雌三醇(E3)。E2是生物活性最强的雌激素，是卵 巢产生的主要激素之一；E3是 E2和 E1的降解产物，活性最弱，其相对比为100:10:3。 雌二醇检验值系数换算：pg/ml3.67=pmol/L 1雌激素基础值及月经周期变化 基础 E2：卵泡早期 E2处于低水平，约为91.75165.15pmol/L（2545pg/ml） 。 E2排卵峰：随卵泡发育 E2水平逐渐升高，理论上每个成熟卵泡分泌雌二醇 9181101pmol/L（250300pg/ml） 。卵泡开始发育时，E 的分泌量很少，至月经第7日开 始卵泡分泌的 E2量逐渐增加，排卵前12天迅速上升达到第1次峰值，称为排卵峰；自然 周期排卵前 E2可达9181835pmol/L（250500pg/ml） 。E2排卵前高峰大多发生在 LH 峰前 1天，持续约48小时于排卵后迅速下降。排卵峰的出现预示在48小时左右可能排卵，可根据 LH 值、卵泡大小及宫颈粘液评分考虑 HCG 用量及注射时间。 E2黄体峰：排卵后 E2水平下降，黄体成熟后（LH 峰后的68天）E2再次上升形成第2 高峰，称为黄体峰，峰值459918pmol/L（125250pg/ml） ，约为排卵峰之半数。如未妊 娠 E2峰维持一段时间后与 P 值高峰同时下降，黄体萎缩时 E 水平急剧下降至早卵泡期水平。 2雌二醇测定的临床意义 诊断女性性早熟：E2是确定青春期启动及诊断性早熟的激素指标之一。8岁以前出现 第二性征发育，血 E2升高275pmol/L（75pg/ml）可诊断为性早熟。 E1/E21提示 E1的外周转化增加，为睾酮（T）增加的间接证据，如绝经后和 PCOS。 E2水平过高可见于颗粒细胞瘤、卵巢浆液性囊腺瘤、肝硬化、系统性红斑狼疮、肥 胖、吸烟者、正常妊娠及糖尿病孕妇。 卵巢早衰隐匿期：基础 E2升高、FSH 正常，是界于卵巢功能衰竭和正常者之间的中 间阶段，即卵巢早衰隐匿期。随着年龄及卵巢功能衰竭，就会出现高 FSH、LH，低 E2状态。 卵巢功能衰竭：基础 E2降低而 FSH，LH 升高，尤其 FSH40IU/L 时，提示卵巢功能 衰竭。 基础 E2、FSH、LH 均呈低水平，为低促性腺激素（Gn）缺乏症，提示病变在下丘脑- 垂体，如希恩综合征等。 多囊卵巢综合征：雌激素维持在较高水平，无周期性变化，是多囊卵巢综合征 （PCOS）的一个内分泌特征，这包括了 E2和 E1水平的升高，T 及 LH 分泌增多，FSH 分泌减 少，LH/FSH23。 妊娠早期 E 主要由黄体产生，于妊娠10周后主要有胎儿-胎盘单位合成。至妊娠末期， E2为非孕妇女的100倍。E2可作为流产患者保胎治疗的观察指标。 预测超促排卵（COH）效果及妊娠率 基础 E2165.2pmol/L（45pg/ml）者，妊娠率明显高于 E2165.2pmol/L 者。 基础 E2293.6pmol/L（80pg/ml） ，无论年龄与 FSH 如何，均提示卵泡发育过快和 卵巢储备功能下降；在 IVF 周期中若基础 E2367pmol/L（100pg/ml） ，COH 疗效不良，因 卵巢低反应或无反应而造成的周期取消率明显增加，临床妊娠率下降。 监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标 促排卵治疗时，当卵泡18mm，血 E21100pmol/L（300pg/ml） ，停用 HMG，肌肉注 射 HCG10 000IU。 促排卵治疗卵泡成熟时 E23670pmol/L(1000pg/ml)，一般不会发生 OHSS。 促排卵治疗时，有较多卵泡发育， E29175pmol/L(2500pg/ml)11010pmol/L（3000pg/ml）时，为发生 OHSS 的高危因素； 超促排卵时 E214 680pmol/L（4000pg/ml）22 020pmol/L（6000pg/ml）时， OHSS 发生率近100%，并可迅速发展为重度 OHSS。 孕激素 P 由卵巢、胎盘和肾上腺皮质分泌，在妊娠期主要来源于胎盘。月经周期中外周血中 的 P 主要来自排卵后所形成的黄体，其含量随着黄体的发育而逐渐增加。 卵泡期 P 一直在低水平，平均0.61.9nmol/L，一般3.18nmol/L（1ng/ml） ；排卵前出现 LH 峰时，成熟卵泡的颗粒细胞在 LH 排卵高峰的作用下黄素化，分泌少量 P，血 P 浓度可达 6.36nmol/L（2ng/ml） ，P 的初始上升为即将排卵的重要提示。排卵后黄体形成，产生 P 浓 度迅速上升；黄体成熟时（LH 峰后的68天） ，血 P 浓度达高峰，可达 47.7102.4nmol/L（1532.2ng/ml）或更高。若未妊娠排卵后911天黄体开始萎缩，P 分泌浓度骤减，于月经前4天降至卵泡期水平。整个黄体期血 P 含量变化呈抛物线状。 孕酮检验值系数换算：ng/ml3.18=nmol/L P 测定的临床意义： 1.正常基础值 在整个卵泡期 P 值应维持在1ng/ml，0.9ng/ml 是子宫内膜分泌期变 化的最低限度。P 值随 LH 峰出现开始上升，排卵后大量增加。 2.卵泡早期 P1ng/ml 预示促排卵疗效不良。 3.判断排卵 黄体中期 P16nmol/L(5ng/ml)提示本周期有排卵（LUFS 除外） ； 16nmol/L（5ng/ml）提示本周期无排卵。 4.诊断黄体功能不全（LPD） 黄体中期 P32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第 6、8、10天3次测 P 总和95.4nmol/L（30ng/ml）为 LPD；反之，黄体功能正常。 5.黄体萎缩不全 月经45天 P 仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全。 6.判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后 肌注 HCG 日 P3.18nmol/L（1.0ng/ml）应视为升高，可导致内膜容受下降，胚胎 种植率及临床妊娠率均下降。P4.77nmol/L（1.5ng/ml）有可能过早黄素化。 在 IVF-ET 长方案促排卵中，肌注 HCG 日即使无 LH 浓度的升高，若 P(ng/ml) 1000/E2(pg/ml)1，提示可能卵泡过早黄素化，或卵巢功能不良，临床妊娠率明显降低。 7.妊娠监护 P 在妊娠期的变化：妊娠早期 P 由卵巢妊娠黄体产生，自妊娠810周后胎盘合体滋 养细胞是产生 P 的主要来源。随妊娠进展，母血中 P 值逐渐升高，妊娠78周血 P 值约 79.589.2nmol/L（2528.6ng/ml） ，妊娠912周血 P 值约120nmol/L（38ng/ml） ，妊娠 1316周血 P 值约144.7nmol/L（45.5ng/ml） ，妊,2124周血 P 值约 346nmol/L（110.9ng/ml） ，至妊娠末期 P 可达312624nmol/L（98196ng/ml） ，分娩结束 后24小时内 P 迅速减退至微量。P 是用于流产患者保胎治疗的重要观察指标。 P 在监护胚胎发育中的应用：早期妊娠测定血清 P 浓度，评价黄体功能和监测外源 性 P 治疗作用，可明显改善妊娠预后。 妊娠早期 P 水平在79.2592.76nmol/L（2530ng/ml）范围内，提示宫内妊娠存活，其敏 感性为97.5%，而且随着孕周的增长，孕激素水平缓慢增长。早期妊娠 P 浓度降低提示黄体 功能不全或胚胎发育异常，或两者兼而有之，但有10%的正常妊娠妇女血清孕酮值低于 79.25nmol/L。 妊娠期 P47.7nmol/L（15ng/ml） ，提示宫内妊娠发育不良或异位妊娠。 妊娠期 P 水平低于15.85nmol/L（5ng/ml）提示妊娠物已死亡，无论是宫内孕或宫外孕。 8.鉴别异位妊娠 异位妊娠血 P 水平偏低，多数患者 P47.7nmol/L（15ng/ml） ，仅有1.5%的患者 79.5nmol/L（25ng/ml） 。正常宫内妊娠者的孕酮90%79.5nmol/L，10%47.6nmol/L。 血 P 水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。 FSH 和 LH 的测定 FSH 和 LH 均是由腺垂体嗜碱性 Gn 细胞所合成和分泌的糖蛋白激素，受下丘脑促性腺 激素释放激素（GnRH）和雌孕激素共同调节。FSH 作用于卵泡颗粒细胞上受体，刺激卵泡 生长发育和成熟、并促进雌激素分泌。LH 的生理作用主要是促进排卵和黄体生成，并促进 黄体分泌 P 和 E。 在生育年龄，FSH 和 LH 的分泌随月经周期而出现周期性变化，FSH 在卵泡早期水平略升高， 随卵泡发育至晚期，雌激素水平升高，FSH 略下降，至排卵前24小时达最低，随即迅速升 高，排卵后24小时又下降，黄体期维持低水平。LH 在卵泡早期处于较低水平，以后逐渐上 升，至排卵前24小时左右达高峰，24小时后迅速下降，黄体后期逐渐下降。 FSH 和 LH 的基础值均为510IU/L，排卵前达到高峰，LH 峰值可以达到40200IU/L。 随着晚卵泡期分泌的 E2呈指数上升，在23天 LH 水平增高10倍，FSH 水平增高2倍，排卵 通常发生在 LH 峰值后的2436小时。 测定卵泡早期的 FSH、LH 水平，可以初步判断性腺轴功能。FSH 在判断卵巢潜能方面 比 LH 更有价值。 FSH 测定的临床意义： 1.正常基础值 月经周期第13天检测 FSH，了解卵巢的储备功能及基础状态。FSH 在 卵泡期保持平稳低值，达510IU/L。基础 FSH 与促排卵过程中卵子质量和数量有关，相同 的促排卵方案，基础 FSH 越高，得到的卵子数目越少，IVF-ET 的妊娠率越低。 2.排卵期 FSH 约为基础值的2倍，不超过30IU/L，排卵后迅速下降至卵泡期水平。 3.基础 FSH 和 LH 均5IU/L 为低 Gn 闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，而二者的区 别需借助 GnRH 兴奋试验。也可见于高泌乳素血症、口服避孕药后、药物性垂体调节后等。 4.基础 FSH 值连续两个周期1215IU/L，提示卵巢功能不良，促排卵疗效不佳。结 合 CC 兴奋试验、GnRHa 兴奋试验可以更准确地判断卵巢储备功能，预测在 IVF-ET 中 COH 效果和妊娠率。 5.基础 FSH 值连续两个周期20IU/L，提示卵巢早衰隐匿期，预示1年后可能闭经。 6.基础 FSH 值连续两个周期40IU/L、LH 升高，为高 Gn 闭经，即卵巢功能衰竭；如 发生于40岁以前，为卵巢早衰（POF）或卵巢不敏感综合征（ROS） 。 LH 测定的临床意义： 1.正常基础值 510IU/L，略低于 FSH，卵泡期保持平稳低值。 2.预测排卵 排卵前 LH40IU/L 时，提示 LH 峰出现。LH 峰发生在 E2峰之后突然迅速 升高，可达基础值的310倍，持续1624小时后迅速下降至早卵泡期水平。排卵多发生在 血 LH 峰后2436h，由于 LH 峰上升及下降均极快，有时检测的所谓峰值并非 LH 的最高值， 需46h 检测1次。尿 LH 峰一般较血 LH 峰晚36h。LH 结合 B 超、宫颈评分等预测排卵更 准确。 3.E2峰后 LH10IU/L，卵泡18mm，是注射 HCG 的最佳时机。 4.卵泡期如 E2峰未达标而 LH10IU/L，预示 LUF、LUFS。 5.基础 LH3IU/L 提示下丘脑或垂体功能减退。 6.基础 LH 水平升高（10IU/L 即为升高）或维持正常水平，而基础 FSH 相对低水平， 就形成了 LH 与 FSH 比值升高，LH/FSH23，提示 PCOS。 7.FSH/LH23.6提示卵巢储备功能不足，患者可能对 COH 反应不佳。 8.LH 升高在临床上往往造成不孕和流产。这主要是由于卵泡期高 LH 水平 （10IU/L）对卵子胚胎和着床前 EM 均有损害，特别是 LH 诱导卵母细胞过早成熟，造成 受精能力下降和着床困难。 泌乳素 PRL 是由腺垂体嗜酸性的 PRL 细胞合成和分泌的一种多肽蛋白激素，受下丘脑催乳激 素抑制激素和催乳激素释放激素的双重调节。PRL 在血循环中具有3种形式： 单节型：相对分子质量为22 000，称为小分子泌乳素，在血循环中占80%90%。 双节型：由2个单节型构成，相对分子质量为50 000，占820%，称为大分子 PRL。 多节型：有多个单节合成，相对分子量可大于100 000，占1%5%，称为大大分子 PRL。 小分子 PRL 具有较高生物活性，大分子 PRL 与 PRL 受体结合能力较低，但免疫活性不 受影响，临床测定的 PRL 是各种形态的 PRL 的总和，因此，在临床上有些患者的血清 PRL 升高，但生殖功能未受影响，主要因为血循环中多节型 PRL 所占比例高所致。 垂体分泌 PRL 是呈脉冲式的，分泌不稳定，情绪、运动、乳头刺激、性交、手术、胸 部创伤、带状疱疹、饥饿及进食均可影响其分泌状态，而且随月经周期有较小的波动；具 有与睡眠有关的节律性，入睡后 PRL 分泌增加，晨醒后分泌逐渐下降，上午911时最低。 因此，根据这种节律分泌特点，测定 PRL 应在上午911时空腹、安静状态下抽血。 对闭经、不孕及月经失调者无论有无泌乳均应测 PRL，以除外高泌乳素血症（HPRL） 。 PRL 显著升高者，一次检查即可确定；首次检查 PRL 轻度升高者，应进行第2次检查。对已 确诊的 HPRL，应测定甲状腺功能，以排除甲状腺功能低下。 泌乳素检验值系数换算：ng/ml44.4=nmol/L PRL 测定的临床意义： 1.非妊娠期 PRL 正常值 525ng/ml（2221110nmol/ml） 。 2.妊娠期 PRL 变化 妊娠后 PRL 开始升高，并随妊娠月份逐渐增加，孕早期 PRL 升高 约为非孕期的4倍，中期可升高12倍，孕晚期最高可达20倍，约200ng/ml 以上。未哺乳者 产后46周降到非孕期水平，哺乳者 PRL 的分泌将持续很长一段时间。 3.PRL 升高与脑垂体瘤 PRL25ng/ml 为 HPRL。 PRL50ng/ml，约20%有泌乳素瘤。 PRL100ng/ml，约50%有泌乳素瘤，可选择性做垂体 CT 或核磁共振。 PRL200ng/ml，常存在微腺瘤，必须做垂体 CT 或核磁共振。 多数患者 PRL 水平与有无泌乳素瘤及其大小成正比。血清 PRL 水平虽然 150200ng/ml，但月经规则时要除外。 4.PRL 升高与 PCOS 约30%PCOS 患者伴有 PRL 升高. 5.PRL 升高与甲状腺功能 部分原发性甲状腺功能低下者 TSH 升高，导致 PRL 增加。 6.PRL 升高与子宫内膜异位症 部分早期子宫内膜异位症患者 PRL 升高。 7.PRL 升高与药物 某些药物如氯丙嗪、抗组胺药、甲基多巴、利血平等可引起 PRL 水平升高，但多100ng/ml. 8.PRL 升高与闭经 PRL101300ng/ml 时86.7%闭经。 PRL300ng/ml 时95.6%闭经。 垂体腺瘤患者94%闭经。 某些患者 PRL 水平升高150200ng/ml，而没有相关临床症状或者其症状不能解释升 高程度，需要考虑是否存在大分子 PRL 和大大分子 PRL。 9.PRL 降低 希恩综合征、使用抗 PRL 药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等，泌乳素有 不同程度降低。 睾酮 女性的雄激素主要来自肾上腺，少量来自卵巢。卵巢的主要雄激素产物是雄烯二酮和 睾酮。雄烯二酮主要由卵泡膜细胞合成和分泌；睾酮主要由卵巢间质细胞和门细胞合成与 分泌。排卵前循环中的雄激素升高，一方面促进非优势卵泡闭锁，另一方面提高性欲。女 性血循环中主要有4种雄激素，即睾酮(T)、雄烯二酮(A)、脱氢表雄酮(DHEA)、硫酸脱氢表 雄酮(DHEAS)。T 主要由 A 转化而来，A50%来自卵巢，50%来自肾上腺。女性的 DHEA 主要由 肾上腺皮质产生。生物活性由强到弱依次为 T、A 和 DHEA。T 的雄激素活性约为 A 的510 倍，为 DHEA 的20倍。在绝经前，直接和间接来自卵巢的 T 占总循环总量的2/3，间接来自 肾上肾的 T 占总量的1/3，因此血 T 是卵巢雄激素来源的标志。绝经后的肾上腺是产生雄激 素的主要部位。 在生育期，T 无明显节律性变化，总 T 的98%99%以结合体的形式存在，仅1%2%游 离而具有活性。因此，测定游离 T 比总 T 能更准确地反映体内雄激素活性。 睾酮检验值系数换算：ng/ml3.47=nmol/L 睾酮测定的临床意义： 1.正常基础值 女性总 T1.042.1nmol/L(0.30.6ng/ml)，生理上限 2.8nmol/L(0.8ng/ml)；游离 T8.3nmol。T 在35岁以后随着年龄增加逐渐降低，但在绝经 期变化不明显，甚至轻微上升；绝经后 T 水平1.2nmol/L。 2.性早熟 阴毛和腋毛过早出现，伴 DHEAS1.1umol