城镇居民医疗保险政策指南

祁东县城镇居民基本医疗保险政策指南 新闻来源：祁东新闻网 作者：县医保中心 录入：谭臻 一、什么人可以参加城镇居民基本医疗保险：凡本县不属于城 镇职工基本医疗保险覆盖范围的中小学生、少年儿童（包括职业高 中、中专、技校学生） ，和其他非从业城镇居民（包括未纳入新型农 村合作医疗覆盖范围的城区居民） ，均可以家庭为单位参加城镇居民 基本医疗保险。在校学生以学校为单位由学校组织参保。 二、参保人员需提供的参保资料及办理程序：符合祁东县城镇 居民基本医疗保险参保条件的人员，在办理参保手续时，应准备以 下资料：1、户口簿或身份证及其复印件；2、近期免冠一寸照片两 张；3、低保居民、残疾人员、三无人员须提供相关证明材料（“三 无”人员：无劳动能力、无生活来源、无法定赡（扶、抚）养义务 人的人员） ，持户口簿 、 居民身份证 、 残疾人证等有效证件 的原件和复印件各一份，到户籍所在地的乡镇劳务站、洪桥镇各社 区办理参保。 三、缴费时间：参保人员按年度缴纳居民基本医疗保险费。参 保人员每年 9 月 1 日至 12 月底前缴纳下一年度的基本医疗保险费。 如：2011 年 9 月 1 日至 12 月 31 日为 2012 年参保和缴费时间，缴 费后其保险费不予退还。 四、缴费及财政补助标准：2012 年，城镇居民基本医疗保险费 按每人每年 230 元的标准筹集，其中，个人缴纳 30 元，财政补助 200 元。 “三无人员” （无劳动能力、无生活来源、无法定赡养义务 人） 、持有中华人民共和国残疾人证的残疾人、享受最低生活保 障的人员、低收入家庭 60 周岁以上的老年人和未成年人所需个人缴 费部分，由各县财政从医疗救助基金中全额资助。 五、待遇享受时间：当年缴费为下年度参保，享受时间为下年 度 1 月 1 日至 12 月 31 日。 六、定点医院就医程序：参保人员患病需住院治疗的持祁东 县城镇居民基本医疗保险诊疗手册和医疗保险卡到县医保中心审 批，审批后交予医院医保办出院时直接结算。 七、非定点医院就医程序：参保人员患病住院因病情需要转外 就医的应按逐级转院的原则，由原住定点医院科室主任签署转诊转 院审批表，经医院医保办签署意见，报县医保中心审批后方可转院 诊疗，未经审批自行转院诊疗的医疗费用由个人全额自付。经批准 转外地就医的医疗费用，住院时个人全额垫付，出院时带齐相关资 料(1、住院发票；2、药品费用总清单；3、疾病诊断书；4、出院小 结；5、主要检查报告单 6、住院病历记录；7、诊疗手册、卡、身 份证复印件、本人银行存折或卡账号)到县医保中心结算。 八、城镇居民用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准 按什么规定执行：城镇居民基本医疗保险用药，诊疗项目、医疗服 务设施范围和支付标准，均按照湖南省基本医疗保险和工伤保险 用药范围操作手册等文件规定执行。 九、门诊大病医疗如何办理：某些病程较长，需连续治疗或长 期服药，符合住院条件而又可在门诊治疗的病种称门诊大病。申报 时间为每年 3 月、6 月、9 月和 12 月。申报程序：1、参保人员持近 期住院病历及相关检验报告交予医保中心。2、医保中心再从衡阳市 请专家小组对初审资料进行复审，合格者再由医保中心办理相关手 续，享受时间为下年度自批准日至 12 月 31 日；其门诊大病病种如 下： 1、肾移植术后；2、尿毒症；3、精神分裂症；4、恶性肿瘤 （非放、化疗） ；5、高血压病期；6、冠心病（心功能三级） ；7、 冠脉支架置入术后 1 年内；8、糖尿病（非胰岛素治疗） ；9、糖尿病 （胰岛素治疗） ；10、慢性活动型肝炎；11、肝硬化；12、血小板减 少性紫癜；13、类风湿性关节炎；14、再生障碍性贫血；15、风、 肺心病；16、系统性红斑狼疮；17、脑血管意外后遗症（偏瘫） ； 18、帕金森氏综合征；19、浸润型肺结核；20、泌尿系统结石体外 震波碎石，含碎石和药物治疗（同侧同一部位） ；21、小儿脑瘫； 22、白血病；23 血友病。 十、学生儿童意外伤害门诊医疗费报销：学生儿童发生无他方 责任人的意外伤害的门诊医疗费用规定 100 元以上至 1000 元以下按 50%报销，导致死亡的，给予一次性补助 30000 元/人，其一次性补 助金额与本人一个结算年度内医保基金支付的住院及门诊医疗费用 合计不超过 8、3 万元。 十一、下列情形引起伤病就医所发生的医疗费用不列入城镇居 民基本医疗保险基金支付范围：（一）自杀、自残、斗殴、酗酒和 吸毒；（二）医疗事故、有他方责任的交通事故；（三）工伤、职 业病的医疗和康复支付范围的；（四）整形、整容；（五）出国或 赴港、澳、台地区医疗的；（六）未经批准在非城镇居民基本医疗 保险定点医疗机构就医的；（七）各种不育（孕）症，性功能障碍 的诊疗项目的各种费用；（八）性病检查治疗费用；（九）各种科 研性、教学性和临床验证性的诊疗项目；（十）住院期间的各种保 险费（包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费） ； （十一）其他违法行为导致病、伤、残的；（十二）应由第三方责 任人负担的。 十二、生育分娩医疗费：对符合计划生育政策规定且参保一年 以上的参保人员分娩医疗费用：阴道自然分娩，无并发症的由 600 元提高到 800 元；阴道难产无产时并发症的由 800 元提高到 1000 元； 妊娠合并症、并发症阴道分娩由 1100 元提高到 1300 元；剖宫产无 并发症由 1200 元提高到 1400 元；妊娠合并症、并发症剖宫产由 1500 元提高到 1700 元；围产期严重并发症治疗由 1800 元提高到 2000 元。 十三、普通门诊统筹：参保居民在县人民医院，县中医院门诊 治疗，在 200 元以内报 40，超 200 元的报 10；持县人民医院或 县中医院门诊发票，诊疗手册第一页复印件，上年居民交费发票复 印件到县人民医院或县中医院医保科报账。 十四、新生儿童：出生后 60 天内办理了参加城镇居民基本医疗 保险手续的(如跨年度需补缴前一年度医保费） ，其出生后发生的住 院医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。 十五、医疗费用起付标准和最高支付限额：城镇居民住院医疗 费用“起付标准”即通常所说的“自付段” ，它是指城镇居民自付住 院医疗费用到一定额度时统筹基金才开始支付费用的起点标准。城 镇居民住院医疗费用的“最高支付限额”即通常所说的“封顶线” ， 它是一个结算年度内最高支付限额（包括大病门诊） 。我县现行标准 如（表五） 。 表五： 首次住院起付标准（元）第二次及以上住院起付标准，按定点医疗 机构相应等级起付标准的 40%支付。 住院起付标准以上 最高支付限额 以下基金支付比例住院医疗费用年度最高支付限额（含大病门诊） （元） 一级定点医疗机构二级定点医疗机构三级定点医疗机构 社区定点医疗机构一级定点医疗机构二级定点医疗机构三 级 定点 医疗 机构 非从业居民 300500800 75%70%55%83000 学生儿童 300500800 75%70%55% 83000（含意外伤亡） 祁东县洪桥镇颜家坪居委会祁东县富绅路颜家坪社区医疗服