特殊护理单元质量管理与监测

（五）特殊护理单元质量管理与监测 编编 号号 评审内容评审内容检查要点检查要点检查方法检查方法 得分得分 扣分扣分 理由理由 该该 项项 得得 分分 1、工作流程合理，符合院感控制要 求 (1) 手术室的建筑布局合理、分 区明确、标识清楚、符合功能流程和 洁污区域分开的基本原则 (2) 有消毒隔离质量评分标准、 手术间空气细菌培养监测记录，并有 改进措施 (3) 有医疗设备和手术器械清洁、 消毒、灭菌、存放等环节的管理规范 (4) 遵守医务人员手卫生规范 、 医疗废弃物管理条例等相关管 理制度并有相应的设施 (5) 有医疗废弃物处理的规范与 流程 护理主要检查点： （1）有限制区、半限制区和非限制区，有区域标 识 （2）消毒隔离质量标准（或手术室感染预防与控 制评分标准）每月有检查记录及改进措施。空气细 菌培养监测有记录。 （3）如果器械在手术室清洗检查手术器械的清洁、 消毒及灭菌程序。由供应室集中处理器械的手术室， 应检查医疗设备和无菌物品存放的管理制度及落实 情况。 （4）外科手消毒：随机抽考护士一名 （5）医疗废弃物分类处置。 234 手术室护理质量 管理与监测。 2、 制订并实施手术室相关工作制度、 工作流程、岗位职责、护理常规和操 作常规 （1）有完善的手术室工作制度、工 作流程、岗位职责 （2）有手术室各级岗位准入制度、 培训内容 （3）执行手术安全核查制度并 （1）工作制度：如参观制度、人员着装管理制度、 手术安排制度、高值耗材管理制度 工作流程：外来器械管理流程 岗位职责：洗手护士职责、巡回护士职责 （2）岗位准入制度：护士分阶段培训内容与 考核项目 （3）有手术安全核查制度、有记录单、核查人员 资质、签名等内容 编编 号号 评审内容评审内容检查要点检查要点检查方法检查方法 得分得分 扣分扣分 理由理由 该该 项项 得得 分分 有记录 （4）有手术患者标本管理制度、实 施记录 （5）建立并实施手术中安全用药制 度 （6）建立并实施手术物品清点制度 （7）有手术患者交接、核查护理记 录 （4）标本存放处设有标本登记本，有标本送检者 签名 （5）药物：有制度并落实（注：很多医院术中药 物由麻醉科管理） （6）手术物品清点有制度，查看落实情况 （7）查看手术患者交接单和护理记录单 3、有对各项制度的培训及考核 （详见护士分阶段培训和考核） 查看相关资料，询问护士 *4、有专项质量管理考核标准，定期 进行质量检查并有记录，有持续质量 改进措施 有质量管理小组及成员职责，每月有质量检查评分 标准和改进措施，每年有两项持续质量改进项目， 每月有科会记要（有质量的相关记录） 查看相关资料，询问护士 5、有突发事件的应急预案，有演练 1）有突发事件预案：如防火、停电、停水、停气、 突发群体意外伤的应急预案。 （防火预案：考核护士） （2）急救：大出血、中心吸引停止、氧气供应停 止、仪器设备故障、坠床的应急程序。 （大出血的应急程序：考核护士一名） 查看相关资料，询问护士 编编 号号 评审内容评审内容检查要点检查要点检查方法检查方法 得分得分 扣分扣分 理由理由 该该 项项 得得 分分 1、工作流程合理，符合院感控制要 求 (1) 建筑布局、物品处理流程合 理，符合相关规范要求 (2) 消毒工作符合医院消毒技 术规范的要求 (3) 有灭菌效果监测设施设备， 有操作流程与判定标准 (4) 物品的清洗、消毒符合“清 洗消毒及灭菌技术操作规范；清洗消 毒及灭菌效果监测标准”的要求有监 测记录 (5) 有供应室特殊感染记录 (6) 有医疗废弃物处理的规范与 流程 护理主要检查点： （1）CSSD 四个区域划分明确，人流物流不交叉， 三个通道不逆行。检查复用器械的处理流程。 （2）除特殊感染外，物品的处理遵循先清洗后消 毒的程序，取消初消毒的程序。 （3）预真空灭菌器每日空锅正确进行 B-D 测试 （下排气压力灭菌器不做） ，每周有一次生物监测。 必要时现场抽查灭菌器的性能和灭菌过程是否合格。 （B-D 测试过程参数记录、灭菌过程参数记录？） （4）检查去污区职业防护措施落实情况，各类复 用器械是否采用集中管理模式（包括手术室、外来 器械、门诊和病区的复用器械） 。检查管腔器械或 穿刺针的清洗流程，有无血（5）检查科室的特殊 感染记录本。 （6）医疗废弃物分类处置。血迹、锈迹。 235 消毒供应中心护 理质量管理与监 测。 2、 有相关的护理管理核心制度、工 作流程、岗位职责、操作常规。 （核 心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌 监测制度、设备管理制度、器械管理 制度、职业安全防护制度、安全管理 制度、一次性无菌物品管理制度、质 量管理追溯制度、与相关科室的联系 制度等） 检查外来器械管理制度，包括制度的台账、流程的 落实和询问护士，检查质量追溯管理制度和记录情 况 实地查看，查看相关资料，询问护士 编编 号号 评审内容评审内容检查要点检查要点检查方法检查方法 得分得分 扣分扣分 理由理由 该该 项项 得得 分分 *3、有与相关科室关于灭菌物品质量 信息的反馈与记录，并有整改措施 检查科室有关临床科室对灭菌物品质量信息反馈的 记录和存在问题整改。 查看相关资料，询问护士 4、有各项培训及考核记录 检查科室的培训和考核记录本，并有签名 查看相关资料，询问护士 *5、有专项质量管理考核标准，定期 进行质量检查并有记录，有持续质量 改进措施 检查科室的专项质量管理考核标准，有定期检查的 结果记录和质量改进的内容（如有质量问题） 查看相关资料，询问护士 6、有各种安全警示标识 科室应在相应位置设有烫伤、防跌倒、针刺伤、设 备故障等警示标识 实地查看，询问护士 7、有突发事件的应急预案，有演练 科室有消防安全等应急预案，并提供相关演练和签 名记录 查看相关资料，询问护士 236 新生儿室护理质 量管理与监测。 1、有新生儿各项管理制度及工作流 程 (1)科室有相关制度：院感管理制度、病房安全管 理制度、配奶间管理制度、沐浴间管理制度 （2）科室相关流程：新生儿出、入院流程，新生 儿转运、转科流程，各类护理操作流程 询问护士有哪些相关核心制度 查看相关资料，询问护士 编编 号号 评审内容评审内容检查要点检查要点检查方法检查方法 得分得分 扣分扣分 理由理由 该该 项项 得得 分分 2、对护士进行各项制度及工作流程 的培训、考核并有记录 查看培训考核记录 婴幼儿出入院身份确认流程 查看相关资料，询问护士 3、建立并落实新生儿病房医院感染 的预防和控制的制度和流程 （1）布局合理，手卫生设施齐 全 （2）有高危新生儿和疑似传染 病的新生儿采取隔离措施并作标识 （3）有严格的新生儿暖箱消毒 制度及奶瓶、奶嘴消毒规范，定期监 测并有记录 （4）护理人员严格无菌操作， 手卫生规范，戴口罩帽子 （5）有传染患者隔离、护理措 施 （6）有医疗废弃物处理的规范 与流程 护理主要检查点： (1)新生儿室相对独立空间合理，每房有流动水洗 手设施、每床有免洗手液配置 （2）有相对隔离的传染病儿区域及相应防护用品 （3）保暖箱、奶具消毒规范，有监测记录 （4）查看一名工作人员洗手，询问工作人员何时 需洗手、何时需手消毒。并有平时手卫生依从性调 查反馈记录情况 （5）查看或询问传染患者隔离、护理措施 （6）医疗垃圾分类处理符合要求 4、建立与完善新生儿病房安全管理 制度 有紧急预案：婴儿失窃、窒息、婴儿坠床、烫伤、 静脉外渗（尤其是钙剂外渗） 、身份识别管理制度， 询问护士其中一个预案 编编 号号 评审内容评审内容检查要点检查要点检查方法检查方法 得分得分 扣分扣分 理由理由 该该 项项 得得 分分 （1）有新生儿病室紧急风险预 案或流程 （2）实施新生儿身份识别标识 管理 实地查看，查看相关资料，询问护士 实地查看标识是否规范 5、有专业知识培训计划及考核记录 查：考核的台账 询问护士：新生儿常见病（新生儿高胆红素血症、 新生儿窒息、新生儿肺炎的护理评估及及观察要点。 ） 查看相关资料，询问护士 *6、有护理专项质量管理考核标准， 定期进行质量检查并有记录，体现持 续质量改进 建议查台账，不必询问护士 7、有突发事件的应急预案，有演练 查台账，建议查停电或火灾的应急处理 查看相关资料，询问护士 237 介入诊疗室护理 质量管理与监测。 1、工作流程合理，符合院感控制要 求 (1) 各功能区域明确分开，标 识清晰 （2）对医务人员手卫生进行培 护理主要检查点： （1）有缓冲区域，标识清楚，有洗手设备，有辐 射禁止标志，工作人员和病人通道分开 （2）手卫生培训记录，监测结果记录，掌握洗手 程序 编编 号号 评审内容评审内容检查要点检查要点检查方法检查方法 得分得分 扣分扣分 理由理由 该该 项项 得得 分分 训，有监测记录 (3) 无菌物品分类、固定放置。 有独立的无菌物品放置间 （4）有医疗废弃物处理的规范 与流程 （3）现场查看 （4）医疗废弃物分类处置 实地查看，查看相关资料，询问护士 3、有介入诊疗护理工作制度、岗位 职责，护理操作规范及工作流程 工作制度：消毒隔离制度、仪器管理制度、耗材管 理制度、安全管理制度、辐射管理制度、巡回护士 制度、急诊班工作制度 护理操作规范及流程：除颤、CPR 常见疾病的配合流程：冠脉造影、起搏器安装术、 射频消融术、先心介入治疗术 查看相关资料，询问护士 4、科室药品标识清晰，放置符合规 范 药品标识清晰，放置规范，定期清点、检查（药品 浓度、剂量、有效期等）有记录，无过期药 实地查看，询问护士 5、抢救仪器专人管理，有定期检修 及保养记录 仪器设备外观整洁，配有简单易懂的使用说明，定 期测试、维护有记录，新购置的设备科内相关人员 需培训、考核有记录实地查看，查看相关资料，询 问护士 检查科室的培训和考核记录本 编编 号号 评审内容评审内容检查要点检查要点检查方法检查方法 得分得分 扣分扣分 理由理由 该该 项项 得得 分分 6、对护士有培训及考核记录查看相关资料，询问护士 *6、有护理专项质量管理考核标准， 定期进行质量检查并有记录，体现持 续质量改进 检查科室的专项质量管理考核标准，有定期检查的 结果记录和质量改进的内容（如有质量问题） 查看相关资料，询问护士 7、有突发事件的应急预案，有演练 查科室突发事件（机器故障、停电、火警）的应急 预案，及相应的培训及演练记录 查看相关资料，询问护士 1、工作流程合理，符合院感控制要 求 （1）布局合理，手卫生设施齐 全 （2）对医务人员手卫生进行培 训，有监测记录。 （3）对发生院内感染者的护理 消毒隔离措施到位，有监测记录 （4）有医疗废弃物处理的规范 与流 护理主要检查点： （1） 床单位空间合理，有分割（隔帘） ，手卫生 设施全 （2） 查手卫生监测和培训记录 （3）询问或查看现病历，查院内感染者的管理情 况 （4）医疗废弃物是否分类处置。 实地查看，查看相关资料，询问护士 238 重症监护室护理 质量管理与监测。 2、有重症监护室护理管理制度、规 范、岗位职责、工作流程和护理常规 （1）工作制度是否健全（交接班制度、转运制度、 消毒隔离制度、查对制度、仪器管理制度、药品管 理制度）：各项制度是否落实：询问一名护士 （2）各项技术规范是否有书面资料：实地考核一 名护士的技术操作 编编 号号 评审内容评审内容检查要点检查要点检查方法检查方法 得分得分 扣分扣分 理由理由 该该 项项 得得 分分 （3）随机询问一名护士的岗位职责 （4）模拟考核危重患者入室流程或抢救流程 查看相关资料，询问护士 3、有患者安全管理制度，培训、实 施及考核记录 （1）危重患者安全管理制度齐全：导管的安全管 理、压疮管理、抢救仪器物品的管理、各类药品的 管理、各类标本的正确采集送检 查看相关资料，询问护士 4、对护士有培训及考核记录 （详见护士分阶段培训和考核） 查看相关资料，询问护士 5、重症患者护理措施落实到位。 (1)查看基础护理的落实情况：患者体位、头发、 指甲、皮肤、五官 (2)专科护理落实情况：各类导管固定科学合理、 床边仪器运转正常 (3)心理护理贯穿治疗操作整个过程 (4)护士对病人的病情了解、护理问题准确目前所 采取的措施有效实地查看，询问患者、护士 编编 号号 评审内容评审内容检查要点检查要点检查方法检查方法 得分得分 扣分扣分 理由理由 该该 项项 得得 分分 *6、有护理专项质量管理考核标准， 定期进行质量检查并有记录，有持续 质量改进措施 有质量管理小组及成员职责，每月有质量检查评分 标准和改进措施，每年有两项持续质量改进项目， 每月有科会记要（有质量的相关记录） 查看相关资料，询问护士 8、有突发事件的应急预案，有演练 1）有突发事件预案：如防火、停电、中心吸引停 止、氧气供应停止、停水、突发群体意外伤的应急 预案。 （停电预案：考核护士一名） （2）急救：室颤、心跳骤停、窒息、气管插管非 计划拔管、大出血、仪器设备故障的应急程序。 （应急程序：考核护士一名） 查看相关资料，询问护士 239 血液透析室 护理质量管理与 监测。 1、工作流程合理，符合院感控制要 求 （1）布局合理，工作流程规范。 透析间、治疗室空气达标。设有传染 性疾病患者隔离区 （2）有严格的医疗垃圾管理制度 并落实 (3) 有预防和控制院内感染的管 理制度、流程及规范 （4）有医疗废弃物处理的规范与 护理主要检查点： (1)布局合理，清洁区和污染区、阳性区和阴性区 分隔明显。有规范的上下机操作流程及各项仪器操 作规程 (2)新病人透前四项检验齐全并有记录，每 3-6 个 月复查，阳性病人隔离透析、定机（标记）透析， 阳性区有专用的治疗车、血压计、听诊器等，并相 对固定工作人员。 (3)有严格的医疗废弃物管理制度和流程并落实到 位。 编编 号号 评审内容评审内容检查要点检查要点检查方法检查方法 得分得分 扣分扣分 理由理由 该该 项项 得得 分分 流程(4)有严格的消毒隔离制度及手卫生管理制度。 (5)每个月对透析用水和空气进行细菌培养并登记， 至少每 3 个月对透析用水进行内毒素监测，对透析 用水细菌和内毒素监测结果超标的，必须有干预措 施和应急预案。 (6)随机抽查一名工作人员“六部洗手法” 。实地查 看，查看相关资料，询问护士 2、有各项工作制度、岗位职责、工 作流程、准入制度和技能标准 (1)工作制度：有血透室一般管理制度、消毒隔离 制度、抢救工作制度、查对制度、物品药品设备及 仪器管理制度、业务学习制度、感染标记物阳性病 人透析管理制度等等。 (2)有各级护理人员岗位职责及血透室各项操作流 程。 (3)护士具备护士资格证书及执业证书，并接受三 个月以上专业培训。 (4)有护士分阶段培训计划和考核记录。 查看相关资料，询问护士 3、有急救设备及管理制度，急救设 备处于备用状态 (1)有急救设备及药品管理登记制度，急救药品、 器械严格做到四定，仪器处于良好备用状态。 (2)急救物品和药品每月有自查并记录。 (3)有危重病人抢救制度及抢救配合流程。 4、有健康宣教制度及落实记录(1)落实健康教育制度，定期以各种形式向病人宣 编编 号号 评审内容评审内容检查要点检查要点检查方法检查方法 得分得分 扣分扣分 理由理由 该该 项项 得得 分分 教血透相关知识，并有记录。 有各种便民服务措施 ，定期征求病人意见，每月 进行病人满意度调查。查看相关资料，询问护士， 患者 5、对护理人员有专项知识、操作技 能培训、考核并有记录 (1)有各级护理人员培训计划及考核记录。 对考核结果不理想者有持续质量改进措施。 查看相关资料，询问护士 *6、有护理专项质量管理考核标准、 定期进行质量检查并有记录，有持续 质量改进措施 (1)成立 CQI 质量管理小组，各小组成员间分工明 确。 (2)有血透室专项质量检查标准，每月进行自查 (3)对护理部检查及每月自查结果有持续质量改进 措施 每年有两项持续质量改进项目. 查看相关资料，询问护士 7、有突发事件的应急预案，有演练 (1)有血透室停水、停电等突发事件的应急预案。 (2)有突发事件应急演练及考核记录。 (3)有血透室各种急性并发症的处理流程。 查看相关资料，询问护士 240 急诊科（室） 护理质量管理与 监测。 1、工作流程合理，符合院感控制要 求 （1）布局合理，手卫生设施齐全 （2）有医院感染管理培训制度及培 护理主要检查点： （1）手卫生设施齐全 （2）查手卫生监测和院感培训记录 （4）医疗废弃物是否分类处置。 编编 号号 评审内容评审内容检查要点检查要点检查方法检查方法 得分得分 扣分扣分 理由理由 该该 项项 得得 分分 训记录 （3）有医疗废弃物处理的规范与流 程 实地查看，查看相关资料，询问护士 2、有急诊室/科相关护理工作制度、 工作流程、岗位职责、护理常规和操 作常规 （1）科室相关制度：抢救工作制度、预检分诊制 度、绿色通道制度、急诊仪器管理制度等 （2）科室工作流程：预检分诊流程、绿色通道流 程、危重病人转运流程、入观和出观流程等 （3）科室各区域各班的岗位职责明确 （4）科室有各类急症的护理常规 （5）各类急救仪器操作常规：呼吸机、洗胃机、 心电图机、心电监护仪、除颤仪等 查看相关资料，询问护士 3、有应对突发公共卫生事件或灾害 事件等的抢救预案 科室有应对突发公共卫生事件或灾害事件等的抢救 预案 人员、仪器、床位的调配预案 查看相关资料，询问护士，呼叫 1-2 备班人员 4、有危急值报告制度，护士能掌握 并正确运用报告流程 （1）科室有危急值报告制度 （2）科室建立危急值报告登记本，查看登记情况 查看相关资料，询问护士 编编 号号 评审内容评审内容检查要点检查要点检查方法检查方法 得分得分 扣分扣分 理由理由 该该 项项 得得 分