潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法

潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法 2008-11-17 16:28 潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法已经市政府研究通过，现予发布，已经市政府研究通过，现予发布， 自自 20002000 年年 1212 月月 1 1 日起施行。日起施行。 市长市长 王伯祥王伯祥 二二 000000 年十月二十四日年十月二十四日 第一章第一章 总总 则则 第一条 为保障职工的基本医疗，促进经济发展和维护社会稳定，根据国务 院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定、山东省建立城镇职工基本 医疗保险制度实施方案，结合我市实际，制定本办法。 第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是: (一)基本医疗保险水平要与我市社会生产力发展水平相适应； (二)城镇所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则全部参加本市基本 医疗保险，执行统一政策； (三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 第三条 本办法适用于我市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业(国有企 业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、 社会团体、民办非企业单位、档案托管经办机构(以下简称用人单位)及其职工 和退休人员(含按国发1978104 号文件规定办理的退职人员，下同)。 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员已具备条件的可 参加基本医疗保险，暂不具备条件的，待条件成熟后逐步纳入基本医疗保险范 围。 第四条 基本医疗保险由全市统一制定实施办法。基金筹集比例、个人帐户记入 比例、统筹基金最高支付限额全市统一规定。起步阶段市级及县市区分别运作， 资金暂分别管理，在条件成熟时过渡到市级统筹。 第五条 各级劳动和社会保障部门是本市辖区内基本医疗保险工作的主管部门， 其主要职责: (一)拟定基本医疗保险的发展规划、管理办法及制定本地区的政策； (二)监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况； (三)会同有关部门检查定点医院和定点药店的收费情况及服务质量； (四)协调裁决基本医疗保险中的有关争议。 第六条 各级劳动和社会保障部门所属的医疗保险经办机构，具体负责本市基 本医疗保险业务工作，其主要职责: (一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理、支付； (二)编制基本医疗保险基金预决算； (三)配合有关部门对定点医院和定点药店的收费及服务质量进行监督检查； (四)承担参保人员基本医疗保险业务的查询； (五)管理参保人员个人医疗帐户； (六)做好相关的配套服务工作。 第七条财政、卫生、药品监督管理、物价、审计、工商等有关部门，按照各自 的职责范围，协助劳动保障部门共同做好本办法的实施工作 第二章第二章 基本医疗保险费缴纳基本医疗保险费缴纳 第八条 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。 (一)职工个人缴费按本人上年度月均工资总额的 2%由用人单位从其工资中 代扣代缴。缴费工资低于全市上年度职工平均月工资 60%的，按职工平均月工资 的 60%为基数缴费；超过 300%的部分不计入缴费工资基数。退休人员个人不缴 纳基本医疗保险费。 (二)用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资之和为基数，按 7%缴纳。 (三)随着经济发展和工资收入提高，经省劳动保障、财政部门审批，用人 单位和职工缴费率可作相应调整。 第九条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均 由企业再就业服务机构按照全市上年度职工平均工资 60%为基数缴纳。 第十条 劳动保障部门认定的困难企业(含财政零补助的事业单位)，经申 请批准后，可按本企业上年度全部职工工资总额的 4.5%缴纳医疗保险费，医疗 保险经办机构将其全部划入统筹基金，参保人员可享受统筹基金支付医疗费用 的保险待遇。 第十一条 用人单位必须按月向医疗保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险 费，经核定后，于每月 10 日前足额缴纳。 第十二条 用人单位因撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、 法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费。 用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担其欠缴的 基本医疗保险费。 破产企业应按照中华人民共和国企业破产法及有关规定，优先偿付欠 缴的基本医疗保险费，并按当地上年度退休人员人均医疗费，为每位退休人员 一次性向医疗保险经办机构缴纳 10 年的基本医疗保险费，其退休人员按规定享 受基本医疗保险待遇。 第十三条 用人单位缴纳的职工基本医疗保险费的列支渠道: (一)行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”支出； (二)事业单位列“事业支出”的“社会保障费”(专职从事经营活动的职 工缴费列“经营支出”)； (三)企业在职职工列支“应付福利费”，企业退休人员列支“劳动保险费” 。 第十四条 用人单位和职工个人首次参加基本医疗保险时，应预缴一个月的基 本医疗保险费作为启动资金。启动资金按规定分别记入统筹基金和个人帐户。 第十五条 建立基本医疗保险年检制度。凡未经医疗保险经办机构办理年检合 格手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检合格手续。在办理营 业执照注销手续时，应当持有由医疗保险经办机构出具的基本医疗保险关系终 结书。 第三章第三章 基本医疗保险基金管理基本医疗保险基金管理 第十六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。 第十七条 个人帐户的资金来源: (一)职工按本人工资 2%缴纳的部分； (二)用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按职工年龄段，不满 45 周 岁的按本人缴费工资 1%划入的部分，45 周岁及其以上的按本人缴费工资 2%划入 的部分；退休人员按本人上年度月平均养老金 5%划入的部分。 (三)个人帐户的利息。 第十八条 社会保险经办机构为参保人员建立个人帐户，统一制发个人医疗证 卡。 第十九条 参保人员个人帐户的本金和利息为本人所有，可以结转使用和依法 继承，只能用于支付本人的门诊医疗费和住院医疗费用中个人自负部分。个人 帐户结存额随本人工作调动而转移。 第二十条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，其划入个人帐户后的剩余部分为 统筹基金，由医疗保险经办机构集中管理使用，用于支付参保人员的住院医疗 费用和某些特殊病种门诊医疗费用。 第二十一条 基本医疗保险基金的计息办法，当年筹集的部分，按活期存款利 率计息；上年结转的基金本息，按 3 个月期整存整取银行存款利率计息；存入 社会保障财政专户的沉淀资金，比照 3 年期零存整取储蓄存款利率计息并不低 于该档次利率水平。利息并入相应基金。 第二十二条 基本医疗保险基金纳入同级财政单独的社会保障基金专户，实行 收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用以平 衡财政预算。 第二十三条 社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、 财务会计制度和内部审计制度。 第二十四条 建立基本医疗保险基金监督机制。劳动保障和财政部门要加强对 基本医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收 支情况和管理情况进行审计；设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗 机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，建立基金超支 预警报告制度，加强对基本医疗保险基金的社会监督。 第二十五条 用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况。参 保人员有权查询、了解其个人帐户资金情况，并对基本医疗保险基金筹集、使 用、管理情况进行监督。 第四章第四章 基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇 第二十六条 基本医疗保险的服务范围和支付标准按基本医疗保险药品目录、 诊疗项目、医疗服务设施范围标准及相应的管理办法执行。 第二十七条 参保人员患病应到定点医院和定点药店就医、购药，对长期异地 居住人员也要选定一家公立医院就医，因公外出、法定假期或探亲期间在异地 患病到乡镇以上公办医院就医以及急诊的，在基本医疗保险范围和标准之内的， 享受基本医疗保险待遇。用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的， 暂停其参保人员享受统筹基金支付医疗费的待遇。 第二十八条 参保人员的门诊医疗费用从个人帐户中支付，超支自理。对在本 市行政区域外连续工作一年以上的职工和在本市行政区域外居住的退休人员， 个人帐户资金年底一次性核发给本人。特殊病种门诊医疗费用过高的，统筹年 度末给予一次性补助，具体补助办法由各统筹单位视统筹基金结余情况确定， 特殊病种范围另行制定。 第二十九条 参保人员的住院医疗费用根据医院的等级确定不同档次的起付标 准和个人自负比例。首次住院在一级医院治疗的，个人先负担 400 元，超出部 分职工自负 16%，退休人员自负 8%；在二级医院治疗的，个人先负担 500 元， 超出部分职工自负 18%，退休人员自负 9%；在三级医院治疗的，个人先负担 600 元，超出部分职工自负 20%，退休人员自负 1O%；其余在最高支付限额之内的由 统筹基金支付。年度当中从第二次住院开始，个人自负金额按医院不同等级首 次起付标准减 100 元自负，进入统筹后自负比例不变。从第三次以后，起付标 准不再减负，进入统筹后自负比例不变。 第三十条 统筹基金每年最高支付限额为全市上年度职工平均工资的 4 倍(医改 起步阶段确定为 30000 元)。 第三十一条 统筹基金的起付标准和最高支付限额，由劳动保障部门根据全市 职工平均工资的变化，每年公布一次。 第三十二条 参保人员因病情确需转往市外住院治疗的，必须先由本市最高级 别的医院提出转院理由，报医疗保险经办机构审批。病情危急的，可由定点医 院开具转诊转院证明，先行转诊转院，并自转院之日起两个工作日内报医疗保 险经办机构补办审批手续。其住院医疗费用个人先自付 20%，余下部分再按本办 法规定执行。 第三十三条 参保人员因自负医疗费用过多而影响基本生活的，由所在单位给 予适当补助。 第三十四条 下列情况不属于基本医疗保险范围，按有关规定处理: (一)因工(公)负伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用，凡参加了工伤， 生育保险社会统筹的，分别从工伤、生育统筹基金支付，未参加统筹的，由用 人单位按原规定原资金渠道解决； (二)参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用，基 本医疗保险不予负担； (三)因交通事故及医疗事故、药事事故发生的医疗费用，按国家有关规定 办理； (四)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，由其自理； (五)国家、省规定不属于基本医疗保险范围的其他医疗费用。 第三十五条 因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗 费用，由各级政府协调解决。 第五章第五章 医疗服务管理医疗服务管理 第三十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。社会保险经办 机构按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，既有利于管理，又方 便职工就医的原则，负责确认定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和 定点药店签订医疗保险服务协议，明确各自的责任、权利和义务，定点医院和 定点药店实行让利服务。同时由劳动保障行政部门会同卫生行政部门和药品监 督管理部门每年进行考评审定，审定合格的定点医院、定点药店可以续签医疗 服务协认，不合格的将被取消定点资格。每年向社会公布一次。 用人单位在广泛征求本单位职工意见的基础上，可在社会保险经办机构确 认的定点医疗机构范围，选择不超过 3 家作为本单位参保人员的定点医疗机构。 参保人员可以在医疗保险经办机构确认的任何一家定点医院和定点药店就医、 购药。 第三十七条 参保人员患病在门诊就医的，符合基本医疗保险范围的医疗费用， 凭本人医疗证卡结算，个人帐户不足时，由参保人员用现金结算；住院治疗的， 凭有关证件办理住院手续，医疗终结后，按本办法规定的标准，参保人员与医 院只结算应由个人自负部分，其余费用由定点医疗机构与社会保险经办机构定 期结算。 第三十八条 实行预留保证金制度。社会保险经办机构与定点医疗机构、定点 药店结算医疗费用时，应严格按规定审核，对不符合基本医疗支出范围的不予 支付；符合支出规定的先支付 90%，其余 10%作为保证金，年底根据其执行基本 医疗保险政策规定及服务质量情况进行考核，分别不同情况予以处理。 第三十九条 加快医疗机构内部改革，规范诊疗行为，加强医务人员职业道德 教育，坚持因病施治、合理检查、合理治疗。各定点医疗机构和定点药店要严 格执行物价部门核定的药品价格和收费标准，明码标价，切实为参保人员提供 高效率、低成本的医疗服务。严格按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行 诊治，严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，杜绝随意放宽出入院标准 和重症监护病房(复苏室、ICU、CCU 等)的入住标准。参保人员自住院之日起， 一切费用均由定点医院填写每天的医疗费用明细清单，并由患者本人或者亲属 签名。凡未经患者本人或者亲属签名的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付， 患者也有权拒付。 第四十条 社会保险经办机构要加强对定点医院参保人员医疗费用的检查和审 核。定点医院应详细提供审核医疗费用所需的全部诊治资料和帐目清单。 第四十一条 建立医药分开核算、分别管理制度，加强定点医院和定点药店的 内部管理，规范服务行为，减员增效，降低医药成本。理顺医疗服务价格，合 理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。 第四十二条 市卫生行政部门要会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社 区卫生服务的有关政策。市经贸、药品监督管理等部门要认真配合做好药品流 通体制改革工作。市物价、卫生、财政等部门要做好各定点医院医疗费用“总 量控制，结构调整”改革工作，调整医院收入结构，完善医院补偿机制。市劳 动保障行政部门要强化服务意识，加强内部管理，规范内部运作程序。 第六章第六章 罚罚 则则 第四十三条 用人单位应按本办法规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费。对违 反者依照国务院社会保险费征缴暂行条例的规定处理。 第四十四条 用人单位有下列行为之一的，除追回发生的医疗费用外，视情节 轻重，给予通报批评，并由其承担相应责任: (一)将不属于职工基本医疗保险的人员列入医疗保险范围，冒名支取基本 医疗保险基金的； (二)少报、漏报职工工资而少缴基本医疗保险费的； (三)不如实填报职工年龄、不按规定办理在职转退休手续，而引起医疗费 用纠纷的； (四)其他违反基本医疗保险管理规定的。 第四十五条 参保人员有下列行为之一的，除向直接责任人追回已发生的医疗 费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议用人单位给予 行政处分，构成犯罪的，移交司法部门处理: (一)将本人“医疗证卡”转借他人就诊的； (二)用他人“医疗证卡”冒名就诊的； (三)开虚假医药费收据、处方，冒领基本医疗保险基金的； (四)因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用 不能报销而无理取闹的； (五)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违 规检查，先诊治后补复式处方，授意医护、售药人员作假的； (六)利用基本医疗保险基金在定点医院和定点药店开出药品进行非法倒卖 的； (七)其他违反基本医疗保险管理规定的。 第四十六条 定点医院、定点药店及其工作人员有下列行为之一的，除追回已 发生的医疗费用外，视情节轻重，对其通报批评；对定点医院、定点药店限期 整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格；对有关医务人员取消医疗保险 处方权，并建议单位对其在 3 年内不得晋级晋职: (一)对职工基本医疗保险工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行 为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的； (二)不严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及 相应的管理办法，乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零差价和零 售价格的； (三)不严格执行诊疗规范，推诿病人，随意转诊，放宽出入院标准，造成 病人二次返院，滥用大型物理检查设备、重复检查的； (四)不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成基本医疗保险基 金损失的； (五)接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，致使人证不符，或为冒名就 医者提供方便的； (六)利用工作之便，搭车开(售)药，或与患者联手造假，将基本医疗保险 药品目录内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的； (七)按照有关规定某些药品、诊疗项目应单独划价收费而未单独划价收费 的； 第四十七条 社会保险经办机构及其工作人员，擅自减免或者增加用人单 位和职工应当缴纳的基本医