脑出血急性期的治疗

脑出血规范化治疗脑出血规范化治疗 1 1 脑出血规范化治疗脑出血规范化治疗 20072007年成人自发性脑内出血治疗指南年成人自发性脑内出血治疗指南 美国心脏协会（美国心脏协会（AHAAHA）/ /美国卒中协会（美国卒中协会（ASAASA）卒中委员）卒中委员 会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作 组联合制定组联合制定 脑出血治疗指南脑出血治疗指南 20062006年由欧洲卒中协会的年由欧洲卒中协会的3 3个欧洲组织共同制定，包括欧个欧洲组织共同制定，包括欧 洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会 制定制定 成人自发性脑出血诊断标准和处理原则成人自发性脑出血诊断标准和处理原则( (草案草案 ) ) 卫生部医疗服务标准专业委员会卫生部医疗服务标准专业委员会 制定制定 2 2 脑出血急性期的治疗包括脑出血急性期的治疗包括5 5个主要方面：个主要方面： (1) (1) 一般治疗：监测和稳定神经功能状态和生命体一般治疗：监测和稳定神经功能状态和生命体 征（血压、脉搏、血氧浓度和体温）征（血压、脉搏、血氧浓度和体温） (2) (2) 预防和治疗神经系统并发症（如水肿的占位效预防和治疗神经系统并发症（如水肿的占位效 应或癫痫发作）和内科并发症（如误吸、感染、应或癫痫发作）和内科并发症（如误吸、感染、 褥疮、褥疮、DVTDVT或或PEPE） 3 3 脑出血急性期的治疗包括脑出血急性期的治疗包括5 5个主要方面：个主要方面： (3) (3) 早期二级预防减少脑出血早期复发率早期二级预防减少脑出血早期复发率 (4) (4) 早期康复早期康复 (5)(5)外科手术外科手术 4 4 卒中的一般治疗与监测卒中的一般治疗与监测 “ “一般治疗一般治疗” ”是指进行临床和辅助检查监测及治疗是指进行临床和辅助检查监测及治疗 ，以稳定急性期患者病情。，以稳定急性期患者病情。 包括：包括： 呼吸道和心脏、液体和新陈代谢的管理呼吸道和心脏、液体和新陈代谢的管理 控制血压控制血压 预防深静脉血栓形成、肺栓塞、吸入性肺炎、其预防深静脉血栓形成、肺栓塞、吸入性肺炎、其 他感染和褥疮。他感染和褥疮。 5 5 卒中的一般治疗与监测卒中的一般治疗与监测 卒中单元通常可以降低死亡率，改善功能卒中单元通常可以降低死亡率，改善功能 预后。预后。 目前公认，一般内科疾病的治疗是治疗卒目前公认，一般内科疾病的治疗是治疗卒 中的基础。中的基础。 6 6 卒中的一般治疗与监测卒中的一般治疗与监测 1 1）首诊处理应保持患者呼吸道畅通，抬高床头）首诊处理应保持患者呼吸道畅通，抬高床头 3030度或头偏向一侧或侧卧，及时吸出口腔内的分度或头偏向一侧或侧卧，及时吸出口腔内的分 泌物和呕吐物，防止呼吸道阻塞及误吸；必要时泌物和呕吐物，防止呼吸道阻塞及误吸；必要时 应给予气管插管或气管切开术应给予气管插管或气管切开术 （2 2）病情观察：严密观察患者的意识、瞳孔大小）病情观察：严密观察患者的意识、瞳孔大小 、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化；有条件时、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化；有条件时 应对危重患者生命体征等指标进行持续监护。应对危重患者生命体征等指标进行持续监护。 7 7 卒中的一般治疗与监测卒中的一般治疗与监测 （3 3） 吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有 缺氧现象的患者应给予吸氧。缺氧现象的患者应给予吸氧。 （4 4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2 23 3 天如无禁忌症应尽早鼻饲。天如无禁忌症应尽早鼻饲。 （5 5）对症治疗：烦躁不安的患者应积极寻找病因）对症治疗：烦躁不安的患者应积极寻找病因 并给予针对性处理，必要时使用镇静剂；尿潴留并给予针对性处理，必要时使用镇静剂；尿潴留 者可保留导尿，便秘者可选用缓泻剂；保持皮肤者可保留导尿，便秘者可选用缓泻剂；保持皮肤 清洁干燥。清洁干燥。 8 8 卒中的一般治疗与监测卒中的一般治疗与监测 （6 6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，定时）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，定时 翻身拍背。留置导尿时应做膀胱冲洗。翻身拍背。留置导尿时应做膀胱冲洗。 9 9 血压的监测和处理血压的监测和处理 血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问 题，对于原发性题，对于原发性ICHICH，几乎没有前瞻性证据表明，几乎没有前瞻性证据表明 血压应确定一个阈值。因此仍存有争议。血压应确定一个阈值。因此仍存有争议。 以前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在以前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在180 180 mm Hgmm Hg以下，平均动脉压维持在以下，平均动脉压维持在130 mm Hg130 mm Hg以以 下，其证据有以下支持点：下，其证据有以下支持点： 1010 血压的监测和处理血压的监测和处理 （1 1）单独的收缩压）单独的收缩压 210 mm Hg210 mm Hg与血肿扩大或神与血肿扩大或神 经功能恶化的关系不太明显。经功能恶化的关系不太明显。 （2 2）在人类，）在人类，PETPET监测发现，当动脉压下降监测发现，当动脉压下降1515 并没有使脑并没有使脑CBFCBF下降。下降。 （3 3）前瞻性研究表明，当）前瞻性研究表明，当ICHICH患者发病患者发病60 h60 h内使内使 血压降至血压降至160/90 mm Hg160/90 mm Hg以下时，其中有以下时，其中有7 7患者患者 神经功能恶化，神经功能恶化，9 9的患者发生血肿扩大，但是却的患者发生血肿扩大，但是却 有改善预后的趋势。有改善预后的趋势。 （4 4）最大的前瞻性研究及）最大的前瞻性研究及rFrFa a治疗治疗ICHICH试验证试验证 明明 基线血压与血肿扩大无关系。基线血压与血肿扩大无关系。 1111 血压的监测和处理血压的监测和处理 （5 5）收缩压升高的患者更易发生血肿扩大）收缩压升高的患者更易发生血肿扩大 ，但是血肿扩大的效应是否与高颅压相关，但是血肿扩大的效应是否与高颅压相关 或是血肿扩大的主要原因目前还不明确。或是血肿扩大的主要原因目前还不明确。 （6 6）回顾性研究表明，入院时的急性期快）回顾性研究表明，入院时的急性期快 速降压与病死率升高相关。速降压与病死率升高相关。 （7 7）在脑外伤的经验与自发性）在脑外伤的经验与自发性ICHICH一样，一样， 均支持脑灌注压维持在均支持脑灌注压维持在60 mm Hg60 mm Hg以上。以上。 1212 血压的监测和处理血压的监测和处理 在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿 扩大，也可以降低再出血的危险性，但是脑灌注扩大，也可以降低再出血的危险性，但是脑灌注 压（压（CPPCPP）降低，颅内压升高使脑血流量不足。）降低，颅内压升高使脑血流量不足。 QureshiQureshi等在一项前瞻性研究中，将等在一项前瞻性研究中，将2929名急性脑名急性脑 出血患者的血压控制在出血患者的血压控制在16090 mm Hg16090 mm Hg以下。他们以下。他们 发现有发现有9%9%的患者出现血肿扩大，在的患者出现血肿扩大，在BrottBrott的这项的这项 研究中，没有设定目标血压进行管理，发现有研究中，没有设定目标血压进行管理，发现有 38%38%的患者在发病的患者在发病24 h24 h以内发生血肿扩大以内发生血肿扩大。 1313 血压的监测和处理血压的监测和处理 卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动 调节曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压（调节曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压（ MAPMAP）大约在）大约在5050150 mm Hg150 mm Hg时，脑血流量保时，脑血流量保 持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的MAPMAP 水平，因此对于正常人可以耐受的水平，因此对于正常人可以耐受的MAPMAP水平，高水平，高 血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险。血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险。 1414 血压的监测和处理血压的监测和处理 对于患有慢性高血压病的患者，应将其对于患有慢性高血压病的患者，应将其MAPMAP控制在控制在 120 mm Hg120 mm Hg以下，但是应避免降压幅度以下，但是应避免降压幅度20%20%， MAPMAP不应不应1.4INR1.4的患的患 者有以下建议：者有以下建议： 应停用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物（应停用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物（ PCCPCC）或）或新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP），静脉使用维生，静脉使用维生 素素K K使使INRINR恢复正常（恢复正常（IVIV级证据）；级证据）； 在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后 ，口服抗凝药物可在，口服抗凝药物可在101014 d14 d后重新使用后重新使用 （根据（根据 欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南） (IV(IV证据证据) )。 5454 脑出血治疗的特殊问题脑出血治疗的特殊问题 华法林相关华法林相关ICHICH治疗的主要问题是应快速逆转凝血治疗的主要问题是应快速逆转凝血 异常以限制血肿扩大及重新评价治疗的可行性。异常以限制血肿扩大及重新评价治疗的可行性。 对抗华法林的可行措施包括维生素对抗华法林的可行措施包括维生素K1K1、鲜冷冻血、鲜冷冻血 浆、凝血酶原复合物及浆、凝血酶原复合物及rFrFa a。维生素维生素K1K1不能单独不能单独 应用，因为它要经过应用，因为它要经过6 h6 h才能使才能使INRINR正常。正常。新鲜冷冻新鲜冷冻 血浆可补充华法林诱导的维生素血浆可补充华法林诱导的维生素K1K1依赖的凝血因子依赖的凝血因子 ，这是纠正，这是纠正INRINR的有效方法，且较维生素的有效方法，且较维生素K1K1起效快起效快 。 5555 脑出血治疗的特殊问题脑出血治疗的特殊问题 抗凝期间，控制血压可降低抗凝期间，控制血压可降低ICHICH的再发的再发 风险。随机的培哚普利预防再发卒中的研风险。随机的培哚普利预防再发卒中的研 究（究（PROGRESSPROGRESS）试验表明收缩压降低）试验表明收缩压降低11 11 mm Hgmm Hg，ICHICH的再发风险降低的再发风险降低5050。 5656 脑出血治疗的特殊问题脑出血治疗的特殊问题 rFrFa a在华法林抗凝相关的凝血障碍患者能在华法林抗凝相关的凝血障碍患者能 快速使快速使IN RIN R正常化，最近报道其对正常化，最近报道其对ICHICH患者患者 也有效。也有效。 关于肝素所致的关于肝素所致的ICHICH，需给予硫酸鱼精蛋白，需给予硫酸鱼精蛋白 ，使活化的部分凝血活酶时间快速正常化，使活化的部分凝血活酶时间快速正常化 5757 脑出血治疗的特殊问题脑出血治疗的特殊问题 治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的 建议建议 类类 （1 1）应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑内出）应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑内出 血，应用的剂量取决于停用肝素的时间（血，应用的剂量取决于停用肝素的时间（类，类， 证据水平证据水平B B）。）。 （2 2）华法林引起脑内出血的患者，应静脉给予维）华法林引起脑内出血的患者，应静脉给予维 生素生素K K以逆转华法林的效应，并给予凝血因以逆转华法林的效应，并给予凝血因 子替代治疗（子替代治疗（类，证据水平类，证据水平B B）。）。 5858 脑出血治疗的特殊问题脑出血治疗的特殊问题 类类 （1 1）凝血酶原复合物浓缩剂、因子）凝血酶原复合物浓缩剂、因子复合物浓缩复合物浓缩 剂和剂和FVIIaFVIIa能使升高的能使升高的INRINR快速正常化，与新鲜快速正常化，与新鲜 冷冻血浆相比输入的液体量较低，但血栓栓冷冻血浆相比输入的液体量较低，但血栓栓 塞的风险更大。新鲜冷冻血浆是另外一种选塞的风险更大。新鲜冷冻血浆是另外一种选 择，但输入的液体量大，输注时间长（择，但输入的液体量大，输注时间长（b b类，类， 证据水平证据水平B B）。）。 5959 脑出血治疗的特殊问题脑出血治疗的特殊问题 （2 2）抗栓治疗引起脑内出血后，如何抗栓治疗引起脑内出血后，如何重启重启抗栓治抗栓治 疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内 出血的风险和患者的整体状态。出血的风险和患者的整体状态。 如果患者脑梗塞的如果患者脑梗塞的风险相对小风险相对小（例如（例如AFAF患者无既患者无既 往缺血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例往缺血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例 如老年患者脑叶出血）或者整体神经功能非常差如老年患者脑叶出血）或者整体神经功能非常差 ，抗血小板药可能总体上比华法林更适宜用于预，抗血小板药可能总体上比华法林更适宜用于预 防缺血性卒中。防缺血性卒中。 如果患者血栓栓塞的如果患者血栓栓塞的风险极高风险极高，要考虑重新使用，要考虑重新使用 华法林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生华法林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生 后后7 710 d10 d重新开始（重新开始（b b类，证据水平类，证据水平B B）。）。 6060 脑出血治疗的特殊问题脑出血治疗的特殊问题 （3 3）溶栓疗法引起的脑内出血的治疗，包）溶栓疗法引起的脑内出血的治疗，包 括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法 （b b类，证据水平类，证据水平B B）。）。 6161 脑出血复发的预防脑出血复发的预防 控制危险因素控制危险因素 降压治疗降压治疗 最近的报道认为高血压性脑出血再出血的发最近的报道认为高血压性脑出血再出血的发 病率为病率为4.0%4.0%5.4%5.4% 最近才有有力的证据表明：卒中后降低血压最近才有有力的证据表明：卒中后降低血压 可以降低新的血管事件和死亡的发病率。可以降低新的血管事件和死亡的发病率。 6262 脑出血复发的预防脑出血复发的预防 降压治疗使卒中的相对危险下降降压治疗使卒中的相对危险下降29%29% 抗高血压治疗至少在卒中后抗高血压治疗至少在卒中后2 2周开始周开始 6363 脑出血复发的预防脑出血复发的预防 抗血小板药物抗血小板药物 ViswanathanViswanathan等发表了一些来自于脑出血后存活等发表了一些来自于脑出血后存活 患者的数据，该研究为纵向、单中心、前瞻性队患者的数据，该研究为纵向、单中心、前瞻性队 列研究。共入选列研究。共入选207207例患者；在平均随访例患者；在平均随访19.519.5个月个月 期间，期间，3939例出现复发性脑出血。和首次出血位于例出现复发性脑出血。和首次出血位于 基底节的患者相比，首次出血位于脑叶时，复发基底节的患者相比，首次出血位于脑叶时，复发 性出血的发病率明显升高。性出血的发病率明显升高。 6464 脑出血复发的预防脑出血复发的预防 抗血小板药物抗血小板药物 然而接受抗血小板治疗的患者和没有接受抗血小然而接受抗血小板治疗的患者和没有接受抗血小 板治疗的患者相比，出血的复发率没有差别。板治疗的患者相比，出血的复发率没有差别。 脑出血后应用阿司匹林进行二级预防发生脑出血脑出血后应用阿司匹林进行二级预防发生脑出血 的危险性还未明确的危险性还