超声检查在肝硬化病因诊断中的价值等优秀临床医学论文6篇.doc

超声检查在肝硬化病因诊断中的价值 【摘 要】 目的：探讨超声检查在肝硬化病因诊断中的价值。方法：回顾性分析100例住院确诊为肝硬化患者的超声图像。结果：肝炎后肝硬化55例，酒精性肝硬化20例，淤血性肝硬化18例，布加综合症6例，原发性胆汁性肝硬化1例。除1例胆汁性肝硬化未见明显特征性超声图像外，其余病例均有一定特征性超声表现。结论：超声检查能够提示一些类型肝硬化的病因，具有一定特征性。【关键词】 肝硬化 病因诊断 超声检查资料与方法一般资料：本组100例均为2005年1月2010年12月期间在我院就诊的患者，其中男64例，女36例；年龄1878岁，平均49岁。方法：应用philips hd11彩色超声多普勒，凸阵探头，频率3.55mhz，患者晨起空腹，对病人肝、胆、脾、胰腺及腹腔进行多切面探查，重点观察肝脏外形及包膜、肝内回声改变、肝内管道分布情况、肝内血管情况，详细记录结果。结 果肝炎后肝硬化55例，酒精性肝硬化20例，淤血性肝硬化18例，布加综合症6例，原发性胆汁性肝硬化1例。除1例原发性胆汁性肝硬化未见明显特征性超声图像外，其余病例均有一定特征性超声表现。讨 论肝硬化由多种原因引起肝细胞变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞的结节状再生。这三种改变交错进行，结果导致肝脏的小叶结构和血液循环体系逐渐改建，形成假小叶，随之肝脏质地变硬。肝硬化是一种常见慢性疾病，根据病因病变和临床表现的不同有多种分型1。在实际工作中，超声作为常规检查，是检出肝硬化最早手段之一，因此超声检查时根据图像的特征性提示肝硬化的病因，对于临床诊断和采取治疗措施就显得十分重要了。不同病因所致肝硬化在超声图像上有其一定特征性。肝炎后肝硬化：因慢性乙型或丙型肝炎病毒感染造成肝细胞发生广泛坏死，在肝实质坏死区出现大量结缔组织增生和肝细胞再生现象，故超声可见肝表面不光滑，呈锯齿状改变，肝内回声明显增粗不均，可见较大结节，直径多0.21.5cm，少数可1.5cm。酒精性肝硬化：早期肝脏假小叶形成的再生结节较小，周围的纤维束狭窄而整齐，超声检查可见肝脏各径线值增大，肝内回声密集增强，增粗，随着病程进展，肝细胞大量破坏，肝细胞再生和大量纤维组织增生，超声可显示无数圆形或类圆形低回声结节，弥漫分布于全肝，结节较肝炎后肝硬化者细小而均匀，大小多为0.20.5cm，结节周边可见纤维组织包绕而成网格状强回声。肝包膜增厚，回声增强，但并不出现肝炎后肝硬化常见的锯齿状改变，肝脏体积常缩小。超声检查可发现门静脉增宽，门体静脉侧支循环开放和腹水。淤血性肝硬化：早期淤血肝显示肝脏各径线增大，肝实质回声稍有减弱，肝静脉和下腔静脉轻度增宽，管腔内出现烟雾状回声，脾肿大不明显。淤血肝发生硬化后，超声可见肝各径线测值相应减小，肝表面较光滑或偶有细结节状突起，肝内回声增强、增多，但其分布均匀，肝静脉各枝管腔显著增宽，扩张，可1.0cm，同时下腔静脉内径增宽20mm。肝静脉和下腔静脉管径呼吸动度减低或消失(50%)，多普勒检查显示血流变慢或有收缩期返流频谱。脾脏可有不同程度肿大，大部分患者有腹水，严重病例中可见胸腔和心包积液。布加综合征：超声可见下腔静脉肝段管腔内膜样回声，肝静脉扩张明显。胆汁性肝硬化：原发性胆汁性肝硬化(pbc)是一种原因不明的自身免疫性疾病，是肝内小叶间胆管进行性炎症性非化脓性坏死，伴门静脉周围炎症，经历肝纤维化，最终肝硬化，导致门脉高压，出现严重并发症。其主要超声表现是肝脾肿大、肝硬化门脉高压症及其并发症，本组1例超声未见明显特异性图像，最后确诊常需实验室检查，特别是抗线粒体抗体(ama)、igm及碱性磷酸酶常在早期出现异常，ama是诊断本病的主要依据，ama有亚型抗m2、m4、m8，其中抗m8最敏感，抗m2特异性强2。超声检查在肝硬化病因诊断中的应用及价值：肝硬化是临床常见病和多发病，但其发病原因各异，因此临床治疗亦不同。超声检查不但较容易诊断肝硬化，更重要的是能在很大程度上根据不同超声图像的特征性提示肝硬化病因，为临床确诊和治疗提供可靠依据。超声检查经济实用，可重复性强，无创伤是另一优势。超声检查的局限性：肝硬化是一种以肝实质破坏，纤维化和结节性再生为特征的慢性肝脏疾病。但是，在疾病早期阶段，上述组织学结构改变比较轻微，声像图表现缺乏特征性，与其他原因引起的慢性肝病声像图变化相似，故难以作出诊断和鉴别诊断。另外对高度可疑肝硬化合并肝癌的病例，必要时采用超声引导下经皮细胞学或组织学检查可以明确诊断；肝硬化病人易并发肝细胞癌，故应加强随访，以便能对其做出早期诊断1。【参考文献】1 曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学.北京:人民卫生出版社,1994:185,191.2 金振锋,朱雅琪.消化内科主治医生400问.北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1998:369.胃间质瘤的螺旋ct诊断及临床应用价值 【关键词】 胃间质瘤 螺旋ct 诊断 应用价值胃间质瘤(gst)是最常见的胃间叶细胞肿瘤，螺旋ct增强扫描显著大大提升了gst的检出率和诊断准确性，对gst具有重要的诊断价值。本文回顾性分析25例经手术，以探讨gst的螺旋ct诊断及临床应用价值。资料与方法本组病例25例，女9例，男16例；年龄3678岁，平均51岁。所有患者均经病理证实，并有完整的螺旋ct资料。以上腹部不适就诊者18例，以腹部疼痛和包块就诊者5例，以黑便、呕血伴发热就诊者2例。ct检查方法：检查之前必须禁食68小时，于检查前1小时口服2%泛影葡胺800ml，扫描前15分钟再次口服200ml，使胃充盈。所有病例均使用siemens somatom 6层螺旋ct检测仪，行平扫加双期增强，常规采用仰卧位，扫描范围自隔顶至髂骨翼水平，层厚为10mm，间隔5mm，pitch1.0。扫描条件为120kv、130mas，常规平扫过后增强扫描，高压经肘前静脉注射碘比乐omnipaque 100ml，注射流率23ml/秒，分别于2530秒(动脉期)，6070秒(静脉期)开始进行扫描。结 果肿瘤状态及ct值：25例gst病例中发生于贲门4例，胃窦2例，胃底8例，胃体11例。胃腔内型肿块13例，向腔外生长型肿块8例，壁在型(腔内同时累及腔外)生长4例。gst一般呈现圆形或椭圆形，仅有少数呈现分叶状或者不规则形状。不同性质gst的ct表现：良性gst共6例，大小为1.5cm1.6cm8.5cm9.7cm；潜在恶性gst共4例，大小为1.0cm1.2cm14.3cm18.7cm；恶性gst共15例，大小为1.1cm1.7cm15.2cm24.8cm。良性gst及潜在恶性gst的缘光整，形态规则，边内部密度均匀。而恶性gst的形态不规则，瘤内可见大片低密度影，向胃腔内突出，部分病例形成不规则溃疡，有1例瘤体巨大，边界不光整，并且伴随胃后系膜转移。手术病例的病理结果：免疫组化结果显示，cd 117均呈现阳性表达，sma阳性表达15例，cd34阳性表达10例，而s-100蛋白均呈现阴性表达。病理切面为棕色或者灰白色，均无包膜，部分肿瘤内可见囊变及出血，显示变性、坏死状态，组织学检查表现为上皮样细胞和梭形细胞两种细胞类型。讨 论gst的临床表现及病理特征：gst作为一种非定向分化的间质瘤，具有各种各样的病理学形态。免疫组织化学标记更是进一步证明了此类肿瘤具有多种不恒定抗原表达。gst常发于45岁以上的中老年人，男性病发率明显高于女性，发病年龄越小，恶性gst的可能性则越大，临床症状缺乏特异性。gst可病发于胃的各个部位，其中胃体部大弯侧最为多发，其次为胃窦部。常见症状为易与胃癌、胃溃疡产生混淆的消化道出血；其次为上腹部隐痛、胀痛，并伴随食欲减退，这又难以区分于慢性胃炎。免疫组化检查对gst诊断的重要意义：免疫组化检查对gst诊断具有非常重要的意义，处于光镜条件下的gst肿瘤细胞难以与神经源性肿瘤和胃肠道平滑肌肿瘤相区别，因此，其最为主要的鉴别手段为免疫组化技术。在免疫组化检测中，抗体cd 34和cd 117最具有诊断意义，cd 117未见于神经源性肿瘤和平滑肌肿瘤之中，成为诊断gst最敏感及最特异的理想标志物；而cd 34是骨髓造血干细胞抗原，相对于cd 117的特异性较差，在gst中呈现75%85%的阳性表达，故两者cd 34和cd 11应当联合使用。一般情况下，认为cd 34和cd 117阳性可以作为确诊gst的特定诊断标志。但所存在的不足为，当前的免疫表型特征仍然无法作为gst表现良性或者恶性的判断指标。gst的ct表现：螺旋ct的横断面图像辅以多平面重组，密度分辨率极高，故可以准确地显示肿块与胃壁周围组织结构之间的关系，由此观察周围的器官是否发生转移。因此，螺旋ct诊断对于肿瘤的定位与定性诊断可以作出较为准确的技术判断，可以作为判断gst良、恶性的指标。gst的螺旋ct表现一般具有以下几个特点：病灶常表现为单发；多数呈现膨胀性生长，不浸润胃壁；肿瘤多见于胃壁大弯侧，一般只累及只累及胃壁一侧；而起源于黏膜的肿瘤，一般不累及胃黏膜；几乎无明显的梗阻征象；肿瘤与胃壁以宽基底进行相连。此外，良性肿瘤与恶性肿瘤的区别在于恶性一般呈现轻度不均匀强化，而良性多数呈现中度均匀强化。少数gst恶性者可可通过种植和血行转移，或直接侵犯到肺、肝脏以及腹膜等关键性部位，而淋巴结转移少见。gst ct诊断的临床应用价值：gst作为一种较为少见的胃肠道肿瘤，螺旋ct诊断具有一定的特征性，可以在明确肿瘤发生部位的基础上，达到良、恶性的鉴别，辅助于手术病理学及免疫组织化学检查的最终确诊。因此，gst的ct表现对于临床术前评估一级手术方式的选择等方面都具有重要的指导意义。ct诊断的密度分辨率较高，具有快速的检查速度，能够直接显示肿瘤的具体情况，包括发生部位、生长方式、密度、瘤灶大小与形态、均匀性、是否有分叶、强化程度、轮廓、边界、胃壁是否增厚以及增厚的程度等方面内容。此外，还可以观察肿瘤的周围有无淋巴结或其他器官转移，以及邻近结构有无侵犯等。ct诊断已成为gst的常规检查方法。【参考文献】1 魏建功,张宏彬,胡碧波,等.胃间质瘤的ct诊断和评价j.现代中西医结合杂志,2008,17(25):3994.2 纪元,潘文生.胃肠道间质瘤临床病理研究进展.中国临床医学,2001,8(6):693.腹壁子宫内膜异位症46例的临床超声诊断体会 【摘 要】 目的：提高腹壁子宫内膜异位症的诊断率。方法：对我院46例经手术病检证实的腹壁子宫内膜异位症病人的临床表现及超声表现进行回顾性总结。结果：46例均有剖宫产手术史，病人有月经前病灶处疼痛加剧病史，经前期团块自感增大，经后缩小等症状。病灶发生在腹壁不同层次中，超声表现呈低回声团块，呈侵润性生长，多见伪足，侧方效应明显，内部较少见血流信号，周边可见少量点状血流信号。结论：依据病史、症状等临床，再结合较为较典型的超声表现可以提高腹壁子宫内膜异位症的诊断率。【关键词】 腹壁子宫内膜异位症 临床表现 超声诊断腹壁子宫内膜异位症(aem)是子宫内膜异位症的一种，相对发生率较低，随着近年来生活水平的提高，产妇营养过剩，胎儿出生体重明显增高，使难产发生率明显增加，导致剖宫产率的不断升高，使腹壁子宫内膜异位症越来越多。超声在腹壁子宫内膜异位症诊断中起到重要作用1。为提高腹壁子宫内膜异位症的诊断率，现就我院3年来46例腹壁子宫内膜异位症病人的临床表现、超声图像进行回顾性总结。资料与方法临床资料：我院20072010年经手术病理证实的腹壁子宫内膜异位症46例，术前均经过超声检查，年龄1936岁，平均27岁。所以病人均有剖宫产史，6例有两次剖宫产史。43例因腹壁切开处周期性疼痛或摸到疼痛包块前来就诊。病人自述月经前疼痛加剧，经后疼痛缓解，经前期团块自感增大，经后缩小。3例症状不明显。仪器与方法：使用siemens antares型、ge logiq 7型、ge logiq p5型彩色多普勒超声诊断仪，探头为7.510hz的高频线阵探头。病人采取平卧位，于腹壁切口处及其周围进行探查，观察病灶所处软组织层次，大小、形态、内部回声、内部及周边血流情况、及其活动度。结 果46例中，1例为腹壁切口皮下散在多发小结节，皮下至脂肪层内团块19例，局限于腹直肌前鞘与浅筋膜层之间8例，侵犯到肌层内16例，病变处腹直肌鞘连续回声中断(见图1)，2例深达近腹膜。超声表现呈低回声团块，7例呈极低回声，接近无回声，13例内部回声不均，内见条状强回声，最大约31mm22mm，最小约6mm4mm，边界欠清，形态不规则，呈侵润性生长，多见伪足，侧方效应明显，内部较少见血流信号，可见周边少量点状血流信号(见图2)，脉冲多普勒显示为低速高阻型动脉血流2。活动度差，压痛明显。6例月经期检查，团块内见散在小无回声。讨 论腹壁子宫内膜异位症的发病机制是子宫手术时将具有异位生长能力的子宫内膜碎片组织带至切口创面处种植生长，形成异位病灶，在卵巢分泌激素的作用下，发生同子宫内膜组织相同的周期性变化，逐渐形成局部肿块3。由于其发生机制的特点，超声表现为浸润性生长改变，可以累及不同层次组织，浅至切开皮下，深达近腹腔，形状各异，呈典型的伪足样改变，无包膜，内部为低回声，由于内部周期性出血，内可见散在小无回声，因有瘢痕组织存在，内又见条状、点状中强回声，内部少血流信号，多普勒呈低速高阻波动脉频谱。而局部浅表的其他占位病变超声表现则完全不同，可以鉴别：脂肪瘤常发生于皮下及脂肪层内，边界清，包膜完整，内可呈均匀中强回声，或中低不均匀回声，内见条状纤维强回声，内部及周边少血流信号。血管瘤多成混合性回声表现，不规则液性无回声与不均质实性回声相间，部分有钙化，后方伴声影，形态欠规则，内血流信号较为丰富。纤维瘤则因纤维成分多而成中等回声，边界清，包膜完整，内部血流信号少。异常淋巴结则表现为均匀的中等回声团，边界清，包膜完整，部分淋巴结融合，内见异常丰富动静脉血流信号。本组腹壁子宫内膜异位症患者多数有着典型病史和临床表现：发生于剖宫产手术后；腹壁切口处可扪及结节或包块，结节的大小随月经周期变化而变化；结节有与月经相关的周期性疼痛或触痛。大小随月经周期可有变化，经前期增大，经后缩小；不同程度的与月经相关的腹壁切口疤痕周期性疼痛，经前开始，经期严重，经后逐渐缓解4。依据这些病史和临床表现，如能在超声检查中探及腹壁切口处后方及周围的低回声团块，既能大大提高对腹壁子宫内膜异位症诊断，同时超声还能确定病灶侵犯组织范围及严重程度，对诊断及选择治疗方案起到重要指导作用。【参考文献】1 黄汉辉,等.腹壁子宫内膜异位症研究进展.复旦学报(医学版),2010,37(1):116.2 许静晶,许秀芳,等.腹壁切口子宫内膜异位症的超声诊断价值.临床超声医学杂志,2011,13(2):138.3 刘宏科,冯婧,等.腹壁子宫内膜异位症的超声分析.吉林医学,2010,31(21):3534.4 李云龙.22例剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症临床分析.中国妇女保健,2007,22(10):1310-1311.r-500摄影专用x光机pcb板的更换方法 r-500摄影专用x光机系ge公司产品，设计合理，使用方便，故障率低，本人在维修当中，积累了一些经验，通过详细介绍，使大家对r-500x光机有更深的了解，以便在今后的工作当中，遇到类似问题可自行解决。更换cpu板查看cpu板上是否有errom，若无，插上原板上的errom。装好cpu板，将各插头连接好，检查准确无误方可开机。开机后蜂鸣器响3秒，显示300ma 0.32s及kv值，电源指示灯亮，若无kx显示，电源指示灯不亮，须微调sign板上的电位器r56。测cpu板上的tp13tp3之间的电压，其值应为vtp13=4.2v，再测自藕变压器0v抽头与220v抽头之间电压，其值应在217220v之间，微调sign板上的电位器r56，使电源指示灯亮，kv预示千伏值。反复开关机数次，检验每次开机是否正常，注意关机和开机时间间隔10秒。曝光，用kv表校验实际kv值，sign板上的电位器r19调节面板kv预示值，若无kvp表，调节r19，使面板显示300ma 125kv时，空间电荷低偿器t3的端子1、2之间的电压为337v。更换i/o板装好新的i/o板，将各抽头，端子连接好，将电位器r2和r26调节到中间位置，检查无误后开机。选择300ma 125kv，调节电位器r2，使电容器c1两端电压25v，然后选择100ma 50kv，若此时显示故障代码er2，则微调电位器r2，使在小焦点100ma至大焦点500ma整个ma档范围内工作正常。按下手闸第一档，若球管不能启动，显示故障代码er4，则微调电位器r26，使球管能正常启动。过敏性紫癜伴血性腹水1例误诊分析张红群 张侠476600河南省永城市人民医院肾病内科病历资料患者，男，21岁。因腹胀、腹疼6天、腹泻2天于2011年7月入院。患者突发腹胀、腹部绞痛，外院b超检查示“大量腹水”，予腹腔穿刺抽液等治疗，疗效欠佳。其后出现腹泻，为暗红色水样便，34次/日，每次200450ml，同时伴有双膝关节疼痛。为明确诊治，转入我院，入院检查：体温、脉搏正常，血压130/80mmhg。心肺无异常，腹均匀隆起，全腹有压痛及反跳痛，以脐周为著，肝脾肋下未触及。移动性浊音阳性，四肢关节无肿胀，双膝关节轻度压痛，双下肢不肿，神经系统病理性反射未引出。入院后b超检查示：腹腔大量积液，肝、胆、脾、阑尾未见异常。心电图、胸片未见异常。血常规：wbc 8.910.9/l，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.21，hb 102g/l，plt 27210.9/l，尿常规：未见异常，大便常规：暗红色样稀便。隐血试验阳性。腹水常规报告：红色浑浊，细胞总数910.9/l，有核细胞3210.6/l。肝功能、肾功能、出、凝血时间均正常。入院后仍腹胀、腹痛剧烈，便血、腹泻同前，间有呕吐，为少量黄褐色胃内容物。给予抗感染支持治疗等无效。直到病程第9天，患者迅速出现双下肢皮肤紫癜，成对称性分布，如米粒大小，部分融合成片，压之不褪色，略高出皮面，无瘙痒。追问病史：患者从事装修工作，发病前曾患有过敏性皮炎。诊断为过敏性紫癜。给予肾上腺皮质激素、抗过敏、组胺类药物等治疗后，腹胀、腹痛、便血很快好转，皮肤紫癜逐渐消失。住院12天复查b超示腹水基本吸收，好转出院。1周后，门诊随访，复查b超，腹水消失，皮肤紫癜完全消褪。尿常规无异常。讨 论该例患者有如下特点：典型便血、腹痛腹胀症状；大量血性腹水体征突出；病程中出现双下肢对称性紫癜性皮疹的特征表现；有可疑过敏源；行抗过敏治疗效果好，治愈。以上符合过敏性紫癜的临床诊断标准1。该病例住院初期被误诊，加重了患者的负担。其主要原因考虑如下：该患者体质消瘦，大量的血性腹水体征突出，结合腹痛、腹泻，故曾首先考虑肠结核合并结核性腹膜炎。患者入院时病情较重，临床发现大量的血性腹水，结合消化道出血在相关检查未完成的情况下需排除肝破裂的可能。患者腹痛。便血、大便呈暗红色果酱样，曾疑为急性坏死性小肠炎。腹痛，便血等症状先于皮肤紫癜出现时间较长(达9天)和对病史资料重视程度不够也是误诊的原因之一。【参考文献】1 陆再英,钟南山,主编.内科学.北京:人民卫生出版社,2008:646-648.介绍两种股骨颈侧位投照方法 临床资料2008年7月2010年10月实际操作拍照500例股骨颈及转子间骨折患者。本组男200例，女100例，年龄1494岁。临床症状均为髋关节疼痛，患肢活动受限(多数为牵引状态)。无法到放射科拍片，必须由放射科工作人员推床旁x光机至病房拍摄，而由于条件所限，如在临床实践中，住院患者患肢牵引着，健侧靠着墙壁，床旁机无法推到健侧，移动床或者患者又怕引起患者疼痛及骨折移位，这时不能从健侧向患侧投照。笔者试着从患侧向健侧投照，均取得了成功。方 法将球管置于患侧，ip板或暗盒置于两腿之间，健侧屈膝曲髋，使ip板或暗盒尽量向上，避免股骨头照掉，中心线向足侧倾斜，垂直ip板或暗盒，经股骨颈射入，此法简单易行，股骨头及颈部显示清楚。另一种投照方法是在放射科进行的，该投照法适用于那些球管不易水平投照的大型x光机，有些专用摄片机球管活动受限，只可向头，足侧倾斜，不能左，右倾斜，这时拍髋关节侧位只能拍蛙式位，有些患者疼痛难忍，腿不能曲，若想照侧位，只能拍股骨干侧位，但这时显示的股骨颈短缩失真，不能满足诊断需求。将球管向头侧倾斜1520，中心线对准股骨颈中心入射，照片显示股骨头颈分明，不重叠，方便易行。结 果所有患者照片质量甲级率达到80%以上，临床医生及患者家属非常满意。妊娠晚期宫角破裂1例 病历资料患者，女，32岁。因“孕3产1孕32+2周头位，下腹痛4小时，加重1小时”于2010年11月13日23：30急诊收住院。患者无外伤史，4小时前无诱因感下腹隐痛，呈阵发性，无阴道流血流液，因能忍受未诊治。入院前1小时感腹痛加重，34分钟1次，未处理急诊入院。既往于2009年3月因“异位妊娠”行“腹腔镜下左侧输卵管切除术+左侧宫角切除术”。入院后查：t 36.4、p 88次/分、r 20次/分、bp 90/60mmhg。心肺听诊无异常，腹膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，产检宫高24cm，腹围92cm，胎位r0，胎心60次/分，宫缩20秒/78分钟，胎膜未破，肛查宫口开1cm。急诊b超示晚孕，单活胎，头位，胎心不稳定；羊水过少；胎盘级。血常规示白细胞15.110.9/l，中性76.4%，血红蛋白91g/l，红细胞压积0.304 l/l。心电图示“窦性心动过速”。入院诊断：孕3产1孕32+2周头位活胎难免早产，胎儿窘迫，轻度贫血，羊水过少。因家属放弃胎儿，入院后给严密产程监护，宫缩渐减弱，1小时后胎心消失，2小时后患者觉腹胀难忍，伴气促，但无头晕、恶心呕吐、肛门坠胀等不适，查体bp 80/40mmhg，子宫轮廓清，全腹明显压痛、反跳痛，急查血常规示白细胞18.610.9/l，中性0.886，血红蛋白83g/l，红细胞压积0.259g/l；急诊b超示“胎死宫内，腹腔中等量积液”，诊断性腹穿抽出不凝血5ml；拟诊“孕3产1孕32+2周头位死胎；腹腔内出血；失血性休克；失血性贫血”，一边积极抗休克同时行急诊剖腹探查术，术中见腹腔内大量暗红色混浊血性液，子宫左侧宫角部破裂，破口长达5cm，左卵巢及右侧附件外观正常，脐带及少量胎盘组织突出于子宫破口外，术中诊断“子宫破裂”，行“剖宫取胎术+子宫破裂修补术+右侧输卵管结扎术(家属要求)”，手术顺利，术中共清出腹腔内积血及积血块(含羊水)约3800ml，输红细胞8u及血浆600ml；术后给加强抗感染、缩宫、护胃、补血等支持对症处理，住院10天，痊愈出院。讨 论子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂，是产科极严重的并发症，严重危及孕产妇及胎儿的生命。随着产科质量的提高，其发生率显著下降。临产后发生的子宫破裂，一般有高危因素存在(如梗阻性难产、瘢痕子宫、子宫收缩药物使用不当、产科手术损伤)，且症状典型，多数先有先兆子宫破裂，继之发生子宫破裂，此类孕产妇经快速的手术干预，母儿预后良好。对于无症状或症状不明显的“安静的”子宫破裂，需警惕高危因素，认识临床表现，采取快速的手术干预，可以改善母儿的预后。本例患者系“间质部妊娠”腹腔镜下宫角切除术后1年余，晚孕，子宫破裂症状不典型，且认识不足，导致误诊，造成胎死宫内及产妇大出血的悲剧。所以对于不明原因休克的孕产妇，需警惕不典型的子宫破裂，必要时行剖腹探查术明确诊断同时抢救产妇生命；另外建议对于子宫有手术史者(包括宫角妊娠手术、子宫肌瘤剔除手术)，应告诉患者至少2年内不受孕，且孕期需加强监护，产程中需仔细观察，及时发现产程停滞，及时行剖宫产，以防子宫破裂。高颈段哑铃型肿瘤影像学表现及对外科治疗的指导意义 【摘 要】 目的：探讨高颈段哑铃型肿瘤的影像学表现及其对外科治疗的指导意义。方法：回顾性分析12例确诊并治疗的高颈段哑铃型肿瘤患者的影像学表现及外科治疗。结果：所有病例均在显微镜下行肿瘤全切，症状消失7例，明显改善4例，1例早期症状加重，在短期内逐步改善。结论：高颈段哑铃型肿瘤早期缺乏典型特异性临床表现，其早期诊断主要依靠影像学检查。由于解剖结构复杂，手术难度较大，术前完备的影像学检查对手术具有重要的指导意义，可提高手术成功率改善预后。【关键词】 高颈段 哑铃型肿瘤 手术doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.27.220abstract object:to study imaging features and its significance in high cervical spinal cord dumbbell tumor and to find some operative techniques.methods:imaging features and surgical therapy of 12 cases of high cervical spinal cord dumbbell tumors was reviewed retrospectively.results:resections were performed on 11 patients through posterior approach,1 through anterior approach.symptoms disappeared in 7 cases,obviously improved 4 cases,1 case aggravated in the early stage,improved gradually in the short term.conclusions:high cervical spinal cord dumbbell tumor lack of specific sympton in early periods，so the early diagnosis depends mainly on imaging diagnosis.due to complex anatomical structure,its difficult in surgery.complete preoperative imaging findings is of great significance to surgery,improving the surgery success rate and prognosis.key words high cervical;dumbbell tumor;surgery高颈段内外哑铃型肿瘤的早期症状无特异性，其诊断主要依靠mri等影像学检查，且影像学检查可以明确肿瘤位置范围和与毗邻结构的关系，对于外科治疗具有重要的指导意义。20012010年收治高颈段哑铃型肿瘤患者12例，进行回顾性总结和分析。资料与方法本组患者12例，男8例，女4例；年龄465岁，平均41.6岁。临床表现：枕颈部疼痛2例；上肢麻木或疼痛6例；四肢乏力，步态不稳7例，其中2例伴括约肌功能障碍；呼吸困难1例，单侧或双侧hoffman征阳性4例。检查方法：全组均行颈部x线正侧和斜位片、ct或mri冠状面、矢状面和横断面的扫描和增强扫描。2例行3d-cta检查。治疗方法：本组一经确诊均在气管插管全麻下行手术治疗，除1例经前外侧入路外，其余11例均经后正中入路。全组病例均行肿瘤全切除。结 果影像学表现：颈部的正侧和斜位片检查显示6例椎间孔扩大，3例表现有椎体不同程度的破坏，3例表现椎弓根增宽。ct和mri检查均显示肿瘤压迫脊髓并经椎间孔横跨于椎管内外，及相应的骨质破坏和椎间孔扩大。mri显示7例t1wi等信号、t2wi高信号；4例t1wi略低信号、t2wi高信号；1例t1wi等信号、t2wi等信号。增强扫描呈均一强化，边界清晰，脊髓受压水肿向对侧移位，椎动脉受压移位。见图1。手术结果：全组病例均行全肿瘤切除。术后病理诊断：神经鞘瘤5例，神经纤维瘤5例，恶性神经鞘瘤1例，脊膜瘤1例。术后随访12个月，症状消失7例，明显改善4例，1例患者早期症状加重，在短期内逐步改善。讨 论heuer将脊髓哑铃型肿瘤定义为沿脊髓出现的一组肿瘤1，向外生长穿过椎间孔和硬脊膜时被压缩，呈现哑铃(沙漏)形。但是当前，“哑铃型肿瘤”不仅指哑铃(沙漏)形的肿瘤，而是指单个肿瘤分布在两个或两个以上区域，例如椎管内，椎间孔和椎管外3部分。在脊柱哑铃型肿瘤中神经鞘瘤最常见约为60%2，3。高颈髓的结构复杂且功能十分重要。位于该段的肿瘤容易压迫脊髓，造成严重的神经功能障碍，将影响预后，甚至危及生命。影像学表现：神经根痛、感觉异常和肢体乏力是其主要临床表现，早期症状缺乏特异性临床表现，诊断主要依赖影像学检查，易误诊为颈椎病等其他疾病。因此，提高对本病的认识对于降低误诊率，改善预后是非常重要的。枕颈肩部疼痛麻木，应考虑本病的可能，一旦出现肢体麻木无力的症状应尽快进行近一步的影像学检查，一经确诊尽快手术治疗。可选择的影像学检查方法包括x线、ct、mri/mra等。x线平片可显示椎间孔扩大，肿瘤生长侵蚀造成的不同程度的骨质破坏。x线检查可主要用于排除骨科疾病的可能，但是很难仅凭x线检查作出诊断，对于x线表现可疑的患者应进行近一步检查。ct检查可显示经椎间孔骑跨于椎管内外的占位性病变，密度较脊髓高，脊髓受压移位。ct对于坏死后囊变、瘤内出血、钙化等显示较好，可提供有用的鉴别诊断信息，但是ct的分辨率有限，单纯以ct结果进行诊断易造成漏诊和误诊4。mri是脊髓肿瘤的主要诊断手段。肿瘤在mri上显示为t1加权像等信号或略低信号，t2高信号；囊变坏死时其内信号不均。mr增强扫描肿瘤均一强化，可以显示颈部血管受压移位、有无包绕及闭塞的情况。3d-cta可提供更清晰和详细的3d图像。术前的影像学准备及意义：术前应根据mri检查评估肿瘤的位置和范围，选择合适的手术入路。大部分的肿瘤均可以通过后正中入路切除5；对于少数椎外部分体积巨大及向前生长的肿瘤，后正中路难以达到，可选择前外侧入路，该入路的优点在于可以更好的暴露椎管外部分，但椎管内部分切除较困难。术前明确肿瘤的毗邻关系十分关键，哑铃型肿瘤往往椎管外部分较大，而且椎动脉寰枢间部位呈上小下大的2个弯曲，解剖结构复杂，该处椎管内外哑铃形肿瘤大部分与椎动脉关系紧密6，7。术前需行mra确认肿瘤和椎动脉的关系。对于肿瘤包绕椎动脉的患者，考虑肿瘤切除时有损伤椎动脉的可能，术中可预先暴露椎动脉并预留橡皮片，以便在发生椎动脉损伤时及时阻断或结扎8。由于肿瘤以良性为主，虽然肿瘤多将椎动脉推向前外侧，肿瘤与椎动脉间很少发生粘连，可在显微镜下分离而不损伤动脉。高颈髓的哑铃型肿瘤治疗的关键在于早期诊断和外科治疗。早期诊断依赖于mri等影像学检查方法，而完备的术前影像学检查同样可以指导制定合理的手术方案和对策，提高手术成功率。【参考文献】1 heuer gj:so-called hour-glass tumors of the spine.arch surg,1929,18:935-961.2 levywj,latchaw j,hahn jf,et al.spinal neurofibromas:a report of 66 cases and a comparision with meningiomas.neurosurgery,1986,18(3):331-334.3 seppala mt,haltia mj,sankila rj,et al.long-term outcome after removal of spinal schwannoma:a clinicopathological study of 187 cases.jneurosurg,1995,83(4):621-626.4 吴国彪,陆永健,等.高颈段肿瘤的诊断与手术治疗j.河北医学,2010,16(6):696-698.5 宋明,单宏宽.高颈段髓外肿瘤手术方式的探讨j.中华神经外科杂志,1998,6:377.6 袁文,贾连顺.老年人脊髓型颈椎病手术疗效分析j.中华老年医学杂志,2000,19(1):29-31.7 杨诚,马峻明,等.上颈椎椎管内外哑铃形肿瘤的临床特点及外科治疗j.脊柱外科杂志,2008,6(4):203-205.8 贾连顺,徐印坎.手术治疗脊髓型颈椎病的长期疗效评价j.中国矫形外科杂志,2001,8(8):735-736.羊水过多早产合并先天性肠道闭锁1例 病历资料患儿，男10分钟，以“胎龄36w生后十分钟”为代诉住院。患儿系第1胎第1产，胎龄36w因羊水过多约3000ml早破膜早产平产娩出，羊水呈浅黄色，生后轻度窒息1分钟apgar评分6分给予清理呼吸道，复苏囊加压给氧复苏，3分钟apgar评分9分。转新生儿科，追问病史，母孕中期有“感冒”病史无特殊服药史。孕后期彩超示胎儿肠管扩张。入院查体：t 35早产儿貌发育稍差，体重2450g。精神差，口周及四肢青紫。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。毛发成缕，前囟平软，约1.5cm1.5cm。双侧瞳孔等大正圆对光反射灵敏。鼻、耳正常。口唇稍发绀、咽无充血。颈无抵抗。呼吸规则，双肺呼吸稍粗糙未闻及干湿性啰音，r 37次/分。心率138次/分律齐。腹略胀，无肠型脐带包扎无渗出，腹部未触及包块，肝右肋缘下约1.5cm质软，脾肋下未触及肠鸣音活跃，8次/分，可闻及气过水声。肛门、外生殖器无畸形。足底纹占足底前一半，指(趾)甲平指(趾)端。四肢肌张力偏低。吸吮、拥抱反射弱。辅助检查：血糖4.5mmol/l，血气ph 7.36，pao2 112mmhg，paco2 48mmhg，be 1.0mmol/l，hco3- 25.7mmol/l。血常规：hb 210g/l，wbc 27.310.9/l，n 0.75，m 0.031，l 0.219，plt 23510.9/l。治疗经过：入院后再次清理呼吸道，告病危、吸氧、入暖箱、心电监护。青霉素防治感染，洗胃抽出浅黄色液体约50ml洗清后禁食。拍立位腹平片示：右中上腹肠管扩张似胃状，且有阶梯状液平、胃扩张。提示：肠道畸形。请外科会诊：生命体征稳定，腹略胀，触之软未触及包块，肠鸣音活跃，8次/分，可闻及气过水声。肛门指诊，无胎粪样物黏附指端。结合立位腹平片考虑“肠道闭锁”。转外科做心脏彩超无异常。消化道钡剂造影示：十二指肠下端以下约10cm处钡剂通过终断。提示：空肠上段肠闭锁。在手术室行外科手术距十二指肠下端约10cm处有约8cm肠闭锁段，给予切除后行端端吻合术、放支架引流继续禁食，防治感染，肠道外静脉营养，住院两周患儿一般状况好，服乳好，大小便正常生命体征正常痊愈出院。讨 论先天性消化道畸形，在临床工作中并不少见，其中肠闭锁为新生儿期肠梗阻常见原因之一，占25%32%，男多于女，低出生体重儿约占1/3。病因为胚胎发育阶段空化不全所致。如果胚胎在1012周时，中肠还纳入腹腔前受阻影响该段小肠血液循环，导致萎缩，引起肠闭锁。肠闭锁易并发肠出血，呕吐，进食困难，引起脱水，电解质紊乱，代酸，也易出现肠坏死等危及生命。该患儿发现及时，及早明确诊断，尽早手术，治疗效果好。在临床工作中，如发现羊水过多或胃内羊水过多，呕吐，一定不要忽视此病，做进一步检查防止漏诊而延误治疗时机。【参考文献】1 黄德珉.肠闭锁和肠狭窄.新生儿学,1997,7:453.2 仲智勇,等.腹腔镜辅助十二指肠-空肠吻合术治疗肠系膜上动脉综合征.中华小儿外科杂志,2010.10(31):10. 彩色多普勒超声诊断胎儿脐带绕颈的体会 【摘 要】 应用彩色多普勒超声诊断仪探查680例中晚期孕妇，以预测其有无胎儿脐带绕颈，并经产后证实其诊断符合率为95.5%。认为彩色多普勒超声显示只要具备胎儿颈部软组织压迹及“麻花”样环状血流就可诊断为胎儿脐带绕颈，其敏感性及特异性均很高，能对临床选择分娩方式及胎儿预后产生一定影响。【关键词】 超声多普勒超声 脐带 压迹脐带缠绕是脐带异常的一种以缠绕胎宝宝颈部最为多见是脐带异常中最重要的类型之一。另有一种不完全绕颈者称为脐带搭颈，其次为缠绕躯干及肢体常被准妈妈们统称为脐带绕颈或脐带缠颈。目前超声诊断胎儿脐带绕颈已成为主要手段。我院彩色多普勒超声室自2007年2月2010年2月检查产科住院和待产孕妇680例，先介绍如下，资料与方法我们采用hdi-4000型超声多普勒超声诊断仪。探头频率3.5mhz。2007年2月2010年2月我院产科住院及待产孕妇680例均为头先露孕周为3042周。通过观察总结出了脐带绕颈的声像图及血流特征。二维超声图像显示：颈部压迹：胎体长轴观颈部皮肤皮下组织被勒紧产生压迹或凹陷。绕颈1周呈“u”形改变绕颈2周呈“w”形3周呈“vv”形；血管回声：胎体长轴观颈部压迹处呈“二”样回声为脐血管壁的横断面。胎儿颈部横断面显示脐血管长轴呈间断的连续的双轨样血管壁的回声绕2周时呈并排双轨样3周时呈三排双轨样改变。彩色多普勒显示，胎体长轴观颈部压迹处有超彩色血流信号时隐时现或持续存在并有跳动感；将取样容积置于压迹处可闻及与胎心搏动率一致的血流频移信号呈高调拍击性或连续形可正向或负向频率与胎心一致1；胎儿颈部横切面：可见红蓝相间色彩明亮的环状血流束呈“麻花”状。脐血流速度3070cm/秒。我们确定胎儿颈部脐带压迹和“麻花”状的脐带血流为主要诊断指征其他为辅助指征。结 果经超声多普勒超声探查的680例孕妇产前检查均为头位。我们应用超声多普勒超声诊断脐带绕颈297例，误诊21例随访结果明显高于b超的诊断率。在297例脐带绕颈胎儿中有10例合并临床宫内窘迫表现。其中绕颈1周者2例2周者6例。讨 论脐带是母亲和胎儿之间相互联系的惟一通道，一端连于胎宝宝的腹壁脐轮处，另一端附着于胎盘，胎儿借助脐带悬浮于羊水中，通过脐带血循环与母体进行交换，从母亲获得氧气以及所需的各种营养物质，同时排出胎儿体内的废物。脐带发育的良好与否、有无异常，对胎儿健康发育起着重要作用。随着探查数量的增多，经验越丰富误诊就会减少。造成误诊的原因是多方面的，最初可能是因为经验不足，但还与下列因素密切相关：胎儿颈部压迹与颈部皮肤皱折相混操作医生不能根据血流频谱确定是否为脐带绕颈；枕横位与枕后位两者较难区分其压迹及血流。扫查胸前区因脐带堆积此处往往可见等号样或血管长轴双轨样回声并有血流及频谱而导致误诊；肩颈交界处偶尔可见皮肤皱折堆积形成“v”形压迹最终导致误诊：胎儿入盆过低枕颈之间脐带压迹易遗漏；中期妊娠胎儿发育较小而羊水量较多若有脐带绕颈时可能在分娩前或在产程中自行滑脱。针对早期出现误诊病例较多我们对每1例病人均辅助次要诊断依据，尤其个别不易明确诊断者，在鉴别诊断中亦有重要价值使得后期误诊病例明显减少。总之，随着我们对脐带绕颈超声图像的进一步认识和理解，相信彩色多普勒超声愈将成为最重要的临床诊断手段。【参考文献】1 周永昌,郭万学,主编.超声医学.上海:上海科技文献出版社.海蓝组织细胞综合征的实验室诊断 【摘 要】 目的：通过5例海蓝组织细胞综合征临床表现及实验室检查，结合文献报道，对该病的认识进一步提高，诊断方法更进一步明确。方法：通过体格检查，结合血液常规及生化、骨髓穿