慢阻肺诊断与评估

2017GOLD报告解读 慢阻肺诊断与评估 1 GOLD2017 出版背景 2017 版 慢性阻塞性 肺疾病（慢阻肺）诊 断、治疗与预防全球 策略 （以下简称 2017GOLD 报告）在 2016 年版本基础上进 行了一定修订。 其中，慢阻肺的诊断 方面变化不大，评估 则有较大的更新。 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 Report.2 诊断方面：肺功能检查仍为金标 准 n GOLD 2017 慢阻肺诊断方 面基本没有更新，肺功能 检查仍是慢阻肺诊断的金 标准，并对正常预计值的 下限（ LLN）的应用作了 进一步解释。 n GOLD 2017报告新增慢阻 肺诊断路径图： n GOLD 2017报告强调了危 险因素中的宿主因素 。 即相对于第一秒用力呼气容积 （ FEV1） /用力呼气量（ FVC% ）值固定、简单易行， LLN的普 及则有一定难度，而这主要由 于缺乏高质量的正常预计值， 地区和人种之间的正常预计值 误差亦远大于年龄对 FEV1/FVC%的影响。 在危险因素中，除了依然强调吸烟 是最常见的影响慢阻肺发生发展的 危险因素、职业及室内外空气污染 是慢阻肺危险因素外，还增加了遗 传因素、先天 /发育异常等宿主因 素。 症状 呼吸困难 慢性咳嗽 慢性咳痰 危险因素 宿主因素 （如遗传因素、先天 /发育异常等 ） 吸烟 职业 室内外空气污染 肺功能检查：确立诊断必需 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 Report.3 评估方面：注重症状和急性加重 频率 n GOLD 2017报告将肺功能检查剥离 出来，而采用症状和急性加重频率 作为 ABCD分组评估标准。 n 新的评估方法避免了用气流受限和 急性加重频率双重评估对分组的混 淆，同时在没有肺功能检查的情况 下依然能够进行疾病评估、及时治 疗。报告中指出慢阻肺稳定期的治 疗目标是减轻当前症状、降低未来 风险，新的评估方法同样更加强调 患者的症状和急性加重频率，与慢 阻肺的治疗目标一致。 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 Report.4 康健教授解读： 关注慢阻肺评估中的急性加重史 中国慢阻肺患 者急性加重频 发、住院多 急性加重与疾 病预后和进展 密切相关 解 读 要 点 准确的疾病评 估是制定合理 治疗方案的保 障 急性加重史是 急性加重频率 的最佳预测指 标 因此，在问诊中需要关注患者的既往急性加重史，切实做到疾病 的正确评估，以及时、规范治疗。 5 急性加重与疾病预后和进展密切 相关 一项为期 4年的研究 1， 纳入 109例慢阻肺患者， 监测其肺功能及症状，以 探究急性加重频率对慢阻 肺患者的影响。急性加重 频繁是指发作 2.92次 / 年。 另一项研究 2，对 304名男性慢阻肺患者随访 5年，通过年 龄、吸烟状况、体重指数、合并症、长期氧疗、肺功能、动 脉血气等因素来分析慢阻肺急性加重的进展。 1.Donaldson GC, et al. Thorax. 2002;57(10):847-52.2.Soler Catalua JJ, et al. Thorax. 2005;60(11):925-31. 研究发现：与急性加重不频繁的患者相比， 频繁急性加重的患者肺功能恶化显著加速， 肺功能年下降率更大（ P0.005），住院次 数更多（ P=0.0001），并且时间更长（ P=0.0032）。 急性加重不频繁的患者 急性加重频繁的患者 研究发现：急性加重需一次住院治疗的患者生存率 较无急性加重患者（ P0.0001）及只需急诊治疗 的急性加重患者（ P=0.005）显著降低，急性加重 需再次住院的患者生存率同样低于无急性加重患者 （ P0.0001）。 时间（年） 生存率 （ 1）无急性加重患者；（ 2）只需急诊治疗的急性加重患者；（ 3 ）急性加重需一次住院治疗的患者；（ 4）再次入院的患者 时间（月） 6 中国慢阻肺患者急性加重频发、 住院多 n 一项在中国 11家大中型医院门诊或住院慢阻 肺患者中进行的对患者自我认知状况的多中 心问卷调查研究显示，中国慢阻肺患者过去 1 年平均急性加重发生次数为 2次（ 13） 1。 n 2012年进行的亚太地区的大型流调（ EPIC- ASIA）数据显示，中国慢阻肺患者在调查开 始前的过去一年中急性加重次数平均达 3次（ 24） 2。 1. 陈亚红等 .中国结核和呼吸杂志 . 2010;33(10):750-753.2. Lim S et al. Asia Pac Fam Med. 2015 Apr 23;14(1):4. 调查开始前 12个月内有急性加重的患者 急性加重的平均次数 * 亚太 中国 香港 台湾 印度尼西亚 马来西亚 菲律宾 新加坡 泰国 文莱 7 急性加重史是急性加重频率的最 佳预测指标 n GOLD 2011- 2017报告中均指 出，急性加重史 是急性加重频率 的最佳预测指 标。 ECLIPSE研究中共纳入 2138例慢 阻肺患者，在为期 3年的观察期 内，观察分析患者急性加重的发 生频率。研究结果显示，第 1 年、第 2年出现频繁急性加重（ 2次急性加重）的患者， 71% 的人群在第 3年仍频繁急性加重 ，即频繁急性加重者，再次频发 急性加重的风险高 2。 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 Report.2. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2011-2016 Report.3. Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363;1128-1138. 第一年 第二年 第三年 无急性加重的患者 1次急性加重的患者 2次急性加重的患者 8 曹洁教授解读： 新评估工具下中国慢阻肺患者的 治疗 新评估工具下， 中国患者大多为 D组患者，带来 沉重疾病和经济 负担 以减轻当前症 状、降低未来 风险为管理目 标，加强稳定 期的药物干预 解读要点 9 新评估工具下，中国患者大多为 D组 患者，带来沉重疾病和经济负担 1. 孙丽娜等 .中华医学杂志 . 2015;95(8) :570-576.2. 陈亚红等 .中国结核和呼吸杂志 2010;33(10):750-753.3. Lim S et al. Asia Pac Fam Med. 2015 Apr 23;14(1):4. 4. Suissa S, et al. Thorax 2012; 67:957-963.5. Soler-Catalua JJ, et al. Thorax. 2005;60(11):925-31.6 何权瀛等 .中华结核和呼吸杂志 .2009;32(4):253-257. 因此，对中国慢阻肺患者，应更加重视急性加重的影响，加强慢阻肺稳定期的干预 国内调查 研究显示 GOLD 综合评估 C、 D组患者比例高 达 81.6%， D组患者更是超过 一半 1。 一项在中国 11家大中型医 院门诊或住院慢阻肺患者中进 行问卷调查研究显示，中国慢 阻肺患者过去 1年平均急性加 重发生次数为 2次 2 ， 针对亚太地区的大型流调 （ EPIC-ASIA）则显示，中国 慢阻肺患者在过去一年中急性 加重次数高达 3次 3。 慢阻肺急性加重越频 繁，再次急性加重和死亡 风险越高 4。 需住院治疗的急性加 重患者生存几率明显低于 未住院患者 5。 一项横断面调查研究 观察中国慢阻肺患者在过 去 12个月内因急性加重住 院治疗的次数，结果显示 43 患者至少有 1次住院 治疗 6。 研究发现，慢阻肺患 者的年人均直接医疗费用 （包括门诊费用、住院费 用和自我购药费用）为 11,744元 ，其中年住院 费用占年直接总费用的 60.6%。在职慢阻肺患者 每人每年因病平均误工 17天，家属因照顾患者 平均每年误工 14天，由 此导致非直接费用增加 6 。 中国患者大多为 D组患者 更重的疾病负担 更重的经济负担 10 含 ICS的治疗方案有效降低慢阻肺急 性加重 n 结果显示， ICS/LABA 相比 ICS单药，急性 加重相对减少 13%。 结果显示， ICS/LABA相比 LABA单药，急性 加重相对减少 24%。 1. Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8CD006826.2. Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9;CD006829. 3. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 Report. GOLD 2017报告中还指出， D组患者初始治疗采用单药或两联方案治疗的患者，如持续加重 ，升级治疗可采用 ICS/LABA/LAMA的 三联治疗方案 ，三联治疗相比单用 LAMA或 ICS/LABA ，可更好改善肺功能、症状、健康状态和减少急性加重 3 （ A类证据）。 Meta分析 1，纳入了 15项随机、双盲研究的 7814例 慢阻肺患者，评估 ICS/LABA单一吸入装置与 ICS单 药治疗成人慢阻肺患者的疗效，主要终点：对急性 加重的影响。 Meta分析 2，共纳入 14项随机、双盲、 11794 例重度慢阻肺患者。评估 ICS/LABA单一吸入装 置与 LABA单药治疗成人慢阻肺患者的疗效，主 要终点：对急性加重的影响。 11 总结 n 2017GOLD报告对慢阻肺的诊断方面更 新不大，对慢阻肺的评估方面有较大 的更新：强调患者症状和急性加重频 率。 n 康健教授点评：急性加重与疾病预后 和发展密切相关，应关