慢性荨麻疹

慢性荨麻疹的中西医治疗 1 荨麻疹是一种常见的过敏性皮肤病，是由于皮肤、 黏膜小血管扩张及通透 性增加而出现的一种局限性水肿 反应。慢性荨麻疹 ( CU) 是指每天或几乎每天均有发 生 的风团或瘙痒， 病程大于 6周 ,发病率 0.1%-3% 。 2 慢性荨麻疹分为伴有明显诱发因素的荨麻疹，自身 免疫性荨麻疹和慢性特发性荨麻疹三类。 80% -90% 的慢性荨麻疹常规检查手段找不到过敏 原或其他病因，而定义为慢性特发性荨麻疹 ( CIU) 。 分类 3 一、病因与发病机理 1、中医病因病机 本病因先天禀赋不耐 ,风邪乘虚侵袭所致； 或因卫外不固 ,风寒 ,风热外袭 ,客于肌表 ,致使 营 卫失调而发 ; 或因饮食不节 ,过食辛辣肥甘厚味 ,肠胃积热 ,脾 胃失调 ,复感风邪 ,内不得疏泄 ,外不得透达 ,郁于皮 毛腠理之间而发 ; 平索体虚，气血不 足，血虚化燥生风，复感外 风之邪诱发。 4 2、西医病因病机 （ 1）病因 慢性荨麻疹的病因复杂 , 有免疫和非免 疫两大类因素 , 多数病因不清 , 可能与食 物、药物、感染、物理化学、系统疾病和自 身免疫等因素有关。 5 a:有明显诱发因素的慢性荨麻疹 药物常与急性荨麻疹有关 , 也可致慢性荨麻疹。阿司匹 林可使 6. 7% - 67. 0%的慢 性荨麻疹患者症状加剧。 酒精、催眠药、口服避孕 药、青霉素等也有可能诱 发慢性荨麻疹 。 6 食物可使 2% 30%或更多 C U患者的症状加剧 , 但明确过敏 原者少于 3. 5%。 真菌感染如甲真菌病、足癣、白色 念珠菌也被认为与 C U有关 , 物理 性荨麻疹约占慢性荨麻疹的 1/3, 诱发因素包括冷 、热、光、水和 振动等 , 以人工划痕症和胆碱能性 荨麻疹最多见 。荨麻疹可在妊娠 期或月经期加剧 , 情绪低下可引 起或加剧 CU。 7 b:自身免疫性荨麻疹 约 2/3的慢性荨麻疹与自身免疫有关 , 在急 性发作期约 58%的患者 A S S T试验阳性。 约 5%的患者在体内有 I g E分子的自身抗体 , 25 %患者有抗 F c R 抗体 , 有些 C U 患者体内有尚未被确定的其它组胺释放， 8 c:慢性特发性荨麻疹 约 2/3的慢性荨麻疹与自身免疫 有关 , 在急性发作期约 58%的患 者 A S S T试验阳性 , 约 5%的患者在体内有 I g E分子 的自身抗体 , 25 %患者有抗 F c R 抗体 , 有些 C U患 者体内有尚未被确定的其它组胺释 放 9 风团和血管性水肿是慢性荨麻疹主要的 临床表现，是由肥大细胞脱颗粒释放组胺等 炎症介质所致。 毛细血管通透性增加产生了风团，血管 扩张引起红斑，炎症介质刺激感受器引起瘙 痒。 （ 2） 病理生理 10 二 、临床表现 风团和 ( 或 ) 血管性水肿 风团表面光滑，红色或粉红色，周围可有鲜红的红晕，若 从中央消退者可呈环状，多伴有剧烈瘙痒，可见于任何部位 ，持续时间在 24 h以内，病情复发与缓解交替 , 特别是夜 间症状较明显。 物理性荨麻疹约占 C U的 1/3, 以人工划痕症和胆碱能性荨 麻疹多见，多发生在物理性刺激之后，持续 1-2h 。 自身免疫性荨麻疹常伴有其它免疫性疾病，以女性多见， 瘙痒较剧烈，皮疹分布泛发，对传统的抗组胺治疗有抵抗而 对免疫抑制剂和糖皮质激素治疗有效等 11 二 、临床表现与诊断 风团和 ( 或 ) 血管性水肿 风团表面光滑，红色或粉红色，周围可有鲜红的红晕，若 从中央消退者可呈环状，多伴有剧烈瘙痒，可见于任何部位 ，持续时间在 24 h以内，病情复发与缓解交替 , 特别是夜 间症状较明显。 物理性荨麻疹约占 C U的 1/3, 以人工划痕症和胆碱能性荨 麻疹多见，多发生在物理性刺激之后，持续 1-2h 。 自身免疫性荨麻疹常伴有其它免疫性疾病，以女性多见， 瘙痒较剧烈，皮疹分布泛发，对传统的抗组胺治疗有抵抗而 对免疫抑制剂和糖皮质激素治疗有效等 12 自身血清皮肤试验 (ASST),阳性结果仅提 示体内存在组胺释放因子 ,是否存在功能 性自身抗体尚需要做体外嗜碱粒细胞组胺释 放试验 。 酶联免疫吸附实验 体外流体嗜碱细胞 ， 诊断自身免疫性荨麻 疹最可靠的试验 实验室检查 13 根据皮肤出现大小不等瘙痒性风团、骤 起骤消、反复发作、消退后不留痕迹，病程 超过 6周以上者等特点，并结合实验室检查 本病不难诊断。 14 三、治疗 1.1 风寒束表型 诸病源候论 风瘙身体瘾疹候中曰； “ 邪气客于皮肤， 复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。 ” 本证好发于寒冷季节，或患 者禀赋不足，不慎乘凉饮冷，外感风寒，外袭肌肤，营卫失调 发病 。 临床表现为皮疹淡红或淡白，遇风吹或寒冷刺激，皮损骤然 而起，当身体转温，则皮损逐渐消失，舌淡苔薄白，脉迟缓。 以麻黄汤的基本方加入疏风和血之品组成麻黄祛风汤，方药 组成 ：麻黄 6g，桂枝、荆芥、防风、桔梗、杏仁、当归、羌 活各 10g，刺蒺藜、白鲜皮各 15g 1、中医治疗 15 三、治疗 1.2 风热犯表型 诸病源候论曰： “ 若赤轸者，由凉湿折于肌中之热，热 结成赤轸也。得天热则剧，取冷则灭也。 ” 本证多由禀赋不耐 ，感受风热或风寒之邪人里化热，或食辛辣、荤腥等生风化热 之物而致。 症见全身或暴露部位出现风团样扁平丘疹，稍高于皮肤，疹 块色红，剧痒，遇热加剧，遇冷减轻。可伴有发热、恶寒、 咽喉肿痛等症，舌苔薄黄，脉浮数。 治以疏风解表，防风消疹汤（黄芩 15g，防风 15g， 桑白皮 15g， 地骨皮 10g，牡丹皮 15g，赤芍药 30g，生地黄 20g， 蝉蜕 10g，僵蚕 10g，甘草 3g）。 16 三、治疗 1.3胃肠湿热型 清代疡医大全 斑疹门主论曰 ： “ 胃与大肠之风热亢已极 ，内不得疏泄 ；外不得透达，怫郁皮毛腠理之间，轻则为疹 ” 。钟卫红认为本证多由于食鱼虾荤腥发物，或饮食失节，胃肠 食滞，导致中焦胃肠湿热蕴结，熏蒸肌肤。 临床症见风团色红而痒，发作时常伴有消化道症状，纳差、 腹胀、腹痛，大便干或溏泄，甚至恶心呕吐、全身乏力。 治宜活血祛风，健脾燥湿，方用燥湿消疹汤：当归 10g，川 芎 10g，赤芍 12g，荆芥 8g，防风 8g，地肤子 15g， 苍术 10g ，黄柏 10g，广木香 6g， 甘草 3g。大便秘结者加大黄 10g， 大便溏泄者加炒薏苡仁 30g，泽泻 12g。 17 三、治疗 1.4 血虚风燥型 瘾疹日久，或治疗用药过于辛散疏风、清热利湿，以致耗伤 阴血，损及肝肾，阴虚生风。 本证临床多见肌肤干燥，全身散布抓痕，脱屑， 面、颈、胸 背可见多处疹块，皮疹骤起骤消，色呈淡红色，皮肤划痕征阳 性，伴头痛、头晕，烦躁，舌红少苔，脉虚细。 治以祛风养血汤（荆芥 10g，蝉蜕 10g 浮萍 10g 当归 10g 胡 麻仁 10g 麦冬 10g 天冬 10g 白芍 10g 生地黄 10g 炒枣仁 10g 交藤 10g 生甘草 10g） 18 针灸治疗：常选用曲 池、血海、三阴交、 风池、风市、百会。 耳针疗法：取神门、 肺区、枕部、荨麻疹 区、肾上腺、内分 泌、皮质下等穴。 19 2、西医治疗 （ 1） 避免诱发因素 避免诱发因素对一部分患者有利 ， 如提高室温 、 限 制过多酒精食入 ， 避免使用非类固醇相关的抗炎药如阿 司匹林 ； 良好的睡眠 、 宽松的衣服 、 避免压迫皮肤 ， 保 持平衡膳食 ； 局部止痒剂和经常沐浴可暂时缓解症状 ； 慢性荨麻疹也是一种心因性疾病 ， 适当的心理疏导有利 于疾病的早日康复 20 （ 2）药物治疗 a、 第一线治疗药物 H1受体阻断剂是荨麻疹早期最有 效的治疗药物之一 , 有效率一般在 44%-91%;多数病例 首选第二代抗组胺药如西替利嗪、氯雷他啶、咪唑斯 叮、依巴斯叮等，假如疗效不好，可采取下列措施： 在晚上增加镇静类抗组胺药，如羟嗪、苯海拉明、多滤 平、赛庚啶等 ； 联合抗 H 2 受体阻断剂，雷尼替丁 比西咪替丁更好，因为它不干扰肝脏代谢，不与雄激素 受体结合； 联合应用肥大细胞膜稳定剂如酮替芬。 21 b、第二线治疗药物 糖皮质激素治疗慢性荨麻疹尚有争 议，多数主张用短疗程中、小剂量醋酸泼尼松 (20-30 mg /d )治疗对抗组胺药有抵抗的 CU患者；白三烯受体 拮抗剂如扎鲁司特 20mg 每日 2次 , 孟鲁司特 10mg每日 1 次已经证明有效 ,特别是对非甾体类抗炎药和食品添加 剂引起的 CU. c、 第三线治疗药物 免疫疗法对严重性自身免疫性荨麻 疹是一种有效的方法。 22 （ 3）奥马珠单抗的应用 奥马珠单抗是人源化 DNA的单克隆抗体，具有 : 选择性与血液中游离 IgE结合 ,从而阻断肥大细胞或嗜碱 性粒细胞释放组胺 ; 当游离 IgE浓度降到 “ 0” 时 , 能下调嗜碱性粒细胞或肥大细胞表面 FcR 的表达 , 降低效应细胞对过敏原的反应性 ; IgE- 奥马珠单抗复 合物在循环和组织中积聚 , 对新进入的过敏原分子具有 清道夫的作用 ; 奥马珠单抗与表达 IgE受体的 B细胞结 合 , 抑制抗原递呈 23 (4)抗凝剂 如华法令及安络血安络血为肾上腺素的衍 生物，可使毛细血管的渗透性降低，减轻损伤血管的通 透性。临床上多与芙必叮 ( 地氯雷他定 ) 、法莫替丁联 合应用 ; （ 5） 复方甘草酸单胺联合抗组按药 （ 6） 过敏原免疫治疗 ( AIT) 亦即特异性免疫治疗或 脱敏疗法 （ 7） 糖皮质激素及钙通道阻滞剂 （ 8） 白三烯拮抗剂有齐留通、 孟鲁司特等 24 总之 ,慢性荨麻疹是一种常见的顽固性、