颅内表皮样囊肿患者的护理查房

颅内表皮样囊肿患者的 护理查房 主要内容 一 疾病相关 知识 三 护理原则 二 病史简介 1 1 疾病相关知识 表皮样囊肿 （胆脂瘤） 是一种囊 性、肿瘤样病变，占颅内肿瘤的 0.2%- 1.8%,颅内表皮样囊肿又名珍珠瘤 、胆 脂 瘤。发病 高峰年龄 30-40岁，男女大致 相同。 一 疾病相关知识 先天性发病机制： 在 胚胎发育 35 周，神经管形成时，来源于 神经嵴的外胚层细胞异位残留于神经管内，逐渐 发展成为表皮样囊肿 。 近来 有学者认为：病变部位与外胚层细胞异 位的时间有关，即异位发生越早越倾向于形成脑 实质内病变；反之，则倾向于形成脑实质外病 变 。 一 疾病相关知识 临床表现： 主要 有 耳鸣 、 听力障碍 、三叉神经 痛、面瘫、 复视 、偏瘫、共济失调、眼 震等，少数 有癫痫和 脑积水 ，个别表现 为无菌性脑膜炎 。 一 疾病相关知识 耳鸣 辅助检查： CT 呈高密度或边缘钙化； MRIT1呈高或等信号 ， T2呈低信号 。 在 弥散加权成像（ DWI） 上，其他囊性病变大多 呈低信号，而表皮样囊肿呈高信号，具有特异 性。 DWI 较其他序列更易发现脑池内较小病变。 另外， DWI也 是评价手术切除程度和监测肿瘤复发 的良好指标。 一 疾病相关知识 治疗： 显微神经外 科术后行伽玛刀治疗能取得较好的近 期效果，但远期效果尚不能肯定 。 综上所述 ，新的影像学检查技术为颅内表皮样囊 肿的诊断、术后评估及监测提供了帮助，但对颅内表 皮样囊肿术后出血的认识及预防尚需进一步探索 。 神经 内镜为全切除病变及最大程度保护神经功能 提供保证。对临床进展迅速的表皮样囊肿应考虑到恶 性变可能。 一 疾病相关知识 22 病史简介 二 病例简介 基本情况： 姓名 ： 王志威 科室： ICU 床号 ： 3床 住院号 ： 481165 性别： 男 年龄 ： 51岁 入院时间： 2015年 10月 21日 主诉： 双眼视力下降 1年伴头痛 2月。 二 病例简介 查体： 生命体征平稳，神清、语利，颈项软无 抵抗。双瞳等大正圆，光反应灵敏，粗测视 力视野基本正常，面纹对称，伸舌居中，无 吞咽困难、呛咳，心肺腹（ -），四肢肌力肌 张力未见明显异常，双侧病理征（ -）。 二 病例简介 辅助检查： 1. 头颅 MR提示：桥前池及鞍上 异常信号，考虑表皮样囊肿？ 2. 幕上脑积水 诊疗计划： 1. 积极完善术前准备 2. 完善入院检查，如头部 CT等 3. 对症治疗 二 病例简介 入院诊断： 鞍区占位 脑积水 二 病例简介 入院治疗 10.31 谷氨酰胺散 10g 口服水解蛋白 5g 多烯磷脂酰胆碱注射液 10ml+葡萄 糖注射液 100ml 注射用盐酸氨溴索 30mg 特级护理 14日内 经鼻口腔吸痰 负压吸引 导尿 注射用果糖二磷钠 10g 葡萄糖酸钙注射液 10ml 11.02 左乙拉西坦片 0.5g11.03 11.11 呼吸机吸氧 11.09 鼻饲 11.16 人血白蛋白 10g 二 病例简介 那屈肝素注射液 0.5ml 注射用美罗培南 2g+葡萄糖注 射液 100ml 万古霉素 1g+葡萄糖注射液 100ml 复合辅酶 200 iu+葡萄糖注射 液 100ml 11.13 胰岛素注射液 12iu+氯化钾 注射液 13ml+葡萄糖 氯化钠 注射液 500ml 复方氨基酸注射液 20.65g 丙氨酰谷氨酰胺注射液 100ml 11.14 入院治疗 二 病例简介 重酒石酸去甲状腺素注射液 ml+葡 萄糖注射液 10ml 门冬氨酸钾镁注射液 20ml+胰岛素 注射液 8iu+氯化钾注射液 10ml+葡 萄糖 氯化钠 注射液 500ml 10左 甲状腺素钠 50ug 肠内营养剂 500ml 血生化 血气分析 11.18 入院治疗 3 3 护理原则 三 护理原则 1. 心理护理 由于 病程较 长 , 症状 明显 , 患者既 希望尽快手术又 害怕手术 ,担心术后效果 ,产生 恐惧、 忧虑、紧张的 心 理。 护理措施： 应耐心 向患者及家属讲解本病的有关知 识 、手术 的必要性和安全性 ,介绍医院的现代化设备 , 主管 医师及责任护师的水平 , 交待术前及术后的 有关注 意 事项 ,使患者和家属产生安全感 , 积极配合 治疗 、护 理 , 从而保证了手术的顺利进行 。 术前护理 三 护理原则 2. 颅 内高压的护理 护理措施： 术 前颅内压增高的 患者要 绝对卧床 休息 ,保持情绪稳定 , 并严密观察患者 意识 、瞳 孔、生命体征及肢体活动情况 , 遵医嘱定时 给 予 降颅压药物 ,防止脑疝形成 。 术前护理 三 护理原则 术后护理诊断 意识障碍 有 感染的危险 清理 呼吸道低效（无效 ） 有误吸的 危险 呼吸模式的 改变 自理缺陷 舒适 的 改变 营养失调：低于机体需要量 排尿方式 改变 有 皮肤完整性受损的危险 11 焦虑 ：与担心预后有关 护理措施： 1. 监测 神志，并以 GCS评分标准记录病人对 外界刺激的反应，每 0.5-1小时 1次。 2. 保持 病人体位舒适，并予以翻身拍背，每 2 小时 1次。 3. 保持 呼吸道通畅。 4. 预防 继发性损伤 。 5. 做好 生活护理 。 1. 意识 障碍 与 疾病所致头部受损 有关 三 护理诊断与措施 预期目标： 患者体温正常，无感染发生。 护理措施： 1. 密切观察体温的变化，有无感染的 征兆 2. 保持 病房清洁，定时开窗 通风 3. 限制 人员探视，避免 交叉感染 4. 注意 休息及保暖，预防 感冒 5. 做好 个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁 卫生 结果 评价 ： 患者 体住院期间体温得到了较好控制。 2. 有感染的 危险 与 术后机体抵抗力下降有关 三 护理诊断与措施 3. 清理呼吸道低效（无效 ） 与气管 插管、意识障碍有关 预期目标： 患者呼吸道通畅。 护理措施： 1. 保持病室清洁、维持室温 18-22度、湿度 50%-60%，避免空气 干燥 2. 密切 观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每 0.5-1小时 1次 3. 密切 观察氧饱的变化，备好抢救 器材 4. 翻身 时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于 引流 5. 按需吸痰，定时翻身拍背，随时清除呼吸道分泌物、呕吐 物 6. 给病人 (鼻饲 流 汁 )喂饮食时抬高床头，进食 1小时内不搬动病人，防 止食物反流入气道。 结果评价： 患者呼吸道通畅，吸痰效果明显。 三 护理诊断与措施 4. 有误吸的 危险 与 意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关 预期目标： 患者未出现误吸。 护理措施： 1. 减少 胃内容物滞留 。 2. 给予 吸痰、口腔护理 。 3. 促进 胃排空 。 4. 降低 胃液 PH值，降低胃内压 。 5. 加强 对呼吸道的保护 。 6. 观察 患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。 效果评价： 患者未出现误吸现象。 三 护理诊断与措施 预期目标： 患者未出现缺氧症状。 护理措施： 1. 床头抬高 30度，集水杯低位， 2. 遵医嘱雾化吸入，湿化痰液， 3. q2h翻身拍背，按需吸 痰 4. 吸 痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间 15秒 ，防止脑 缺氧 效果 评价： 患者治疗期间未发生 上述症状。 5. 呼吸 模式的 改变 与 气管插管有关 三 护理诊断与措施 预期目标： 基本生理需求得到满足。 护理措施： 1. 做好 病人日常生活护理，如口腔护理每天 2次；抹 澡冬季 每 天 1次；定时喂饮食。 2. 大小便 后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣 被 。 3. 协助 病人翻身、拍背，每 2小时 1次 。 4. 随时 清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅 。 5. 使用 床栏、约束带，必要时专人守护 。 6. 严格 掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或 冻伤 7. 妥善 放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 效果 评价 ： 基本生理需求得到 满足。 6. 自理缺陷 与疾病所致的意识、 精神、视力障碍有关 三 护理诊断与措施 预期目标： 病人基本营养需求得到满足。 护理措施： 1. 评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养 知识 2. 根据 病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成 分表和热量 要求 3. 教会 家属鼻饲流质的喂养方法及注意 事项 4. 监测 病人体重，每周 1次 5. 遵 医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以 指导治疗 。 效果 评价 ： 基本营养需求 得到 满足。 7.营养失调：低于机体需要量 与意识障碍，不能 进食有关 三 护理诊断与措施 预期 目标： 患者尿量在正常范围。 护理方法： 1. 观察尿液的颜色、性质、量。 2. 会阴 擦洗 Bid。 3. 每天更换 尿袋，保持尿管通畅，防止受压、折叠、 扭 曲。 结果 评价： 病人每天排尿量基本正常。 8. 排尿 方式 改变 与 保留 导尿管有关 三 护理诊断与措施 预期目标： 住院期间，患者未出现皮肤受损。 护理措施： 术后卧床期间，注意定时协助患者翻身、防止局 部受压时间过长而发生压疮 使用 气垫床 保持 床单位清洁 干燥 加强 营养，增强 抵抗力 效果评价： 患者住院期间未发生压 疮 。 9. 有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床有关 三 护理诊断与措施 预期目标： 患者焦虑情绪消失，能积极配合治疗 护理措施： 1. 评估 患者焦虑的内容和程度。 2. 保持 病房整洁、安静，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。 3. 热情 接待病人，向