深圳市社会医疗保险门诊大病须知

深圳市社会医疗保险门诊大病须知 一、我市规定的门诊大病有哪些？ 我市规定的门诊大病分为以下两类： 第一类包括：高血压病（期及期）、冠心病、慢性心 功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型， 活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、 系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海 洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂 症。 第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器 官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、 核素治疗。 市劳动保障行政部门根据基金收支等情况分期分批增 加门诊大病病种。 二、哪些人可以享受门诊大病待遇？ （一）综合医疗保险参保人可享受第一类门诊大病待遇； （二）综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参 保人可享受第二类门诊大病待遇； （三） 肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植 后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝 脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保 人。 三、参保人患门诊大病有哪些医疗保险待遇？ 综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）在门诊发生 的基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录内的药品费 用、诊疗项目目录内的诊疗项目费用，由个人账户支付；个人 账户不足支付的，其在一个医疗保险年度内超过市上年度在 岗职工年平均工资 5%以上的门诊基本医疗保险费用和地方 补充医疗保险费用，属于门诊大病相应的门诊专科范围内的， 按 70分别列入基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保 险统筹基金记账范围。门诊大型设备检查和治疗项目不列入 本条规定的记账范围。 综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人 因门诊大病（第二类），经市社会保险机构核准，其发生的基 本医疗费用按 90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范 围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按 80%支付。 四、参保人患门诊大病享受相应的医疗保险待遇前， 应办理哪些确认手续？ （一）参保人到诊断医院进行门诊大病确认时，须准备 4 张 一寸免冠照片，参保人既往已确诊患有门诊大病、且近 1 个 月继续用药治疗者，应同时向诊断医院的主诊医师提供近一 个月门诊就诊记录及原确诊该疾病相关资料（如近半年内的 出院小结等）的原件和复印件； （二）到指定的诊断医院相应专科申请； （三）专科主诊医师填写深圳市社会医疗保险门诊大病诊 断证明书（以下简称证明书），参保人领取回执（证明书第 四联）； （四） 参保人凭从主诊医生领取的证明书回执，在 15 个工 作日后到诊断医院医保办查询诊断结果，若确认为门诊大病， 则领取证明书及深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊 病历。 五、门诊大病的诊断医院有哪些？ 诊断医院包括：深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、 北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东湖医院、深圳 市康宁医院、深圳市孙逸仙心血管医院、罗湖区人民医院、 福田区人民医院、南山区人民医院、盐田区人民医院、宝安 区人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。 六、每种门诊大病各有哪些诊断医院？ 深圳市社会医疗保险诊断医院名单及可诊断病种 心血管组 呼吸组 血液组 内分泌组 精神组 肝病组 神经组 肾内组 肿瘤组 移植组 透析组 定点医疗机构名称 高血压病 （期） 、冠心病、 慢性心功 能不全 中度及中度 以上慢性阻 塞性肺疾病 珠蛋白生成障碍 （地中海贫血或 海洋性贫血）、 再生障碍性贫血、 血友病 糖尿病 精神分裂 症 肝硬化（失 代偿期）、 慢性病毒性 肝炎（乙型、 丙型、活动 期） 帕金森病 系统性红 斑狼疮、 类风湿关 节炎 恶性肿瘤 门诊化疗、 放疗、恶 性肿瘤门 诊核素治 疗 肾移植术 后（抗排 异反应治 疗） 慢性肾功 能不全 （尿毒症 期）门诊 透析 深圳市人民医院 深圳市第二人民医院 北京大学深圳医院 深圳市中医院 深圳市东湖医院 深圳市康宁医院 深圳市孙逸仙心血管医院 罗湖区人民医院 福田区人民医院 南山区人民医院 盐田区人民医院 宝安区人民医院 龙岗区中心医院 广东省公安边防总队医院 5 七、根据安排，门诊大病参保人应该什么时候到诊断医院 进行门诊大病确认？ 为防止参保人确认时间过于集中，影响诊断医院确认工 作的顺利进行，将社会保障卡号的末位数字分为四组，把门 诊大病的确认工作按每月一组分批进行。具体安排如下：末 位数字为 0、1 和 2 的在 3 月办理确认手续；末位数字为 3、4 和 5 的在 4 月办理确认手续；末位数字为 6、7 和 8 的在 5 月 办理确认手续；末位数字为 9 的和当月错过办理确认手续的 参保人在 6 月办理和补办确认手续。 八、患有多种门诊大病怎么办？ 参保人同时患多种门诊大病的，应分别进行确认，根据 病情，可以在同一诊断医院进行确认，也可在不同诊断医院 确认，属于同一诊断小组诊断范围内的病种可一次完成确认 手续。在确认第二种门诊大病时，应领取证明书，但不再 领取深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历。 九、更换或遗失门诊大病专用门诊病历本怎么办？ 深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历可在市 社会保险机构或本市诊断医院凭本人社会保障卡、身份证和 证明书领取，更换时应提供旧的深圳市社会医疗保险门 诊大病专用门诊病历备查。 参保人遗失证明书或深圳市社会医疗保险门诊大病 专用门诊病历的，应凭本人社会保障卡和身份证到原诊断 医院医保办或市社会保险机构申请补办（领）。 十、参保人享受门诊大病待遇，在就医时应注意什么？ （一）在我市定点医疗机构门诊就医时应持本人社会保 障卡、深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历和证 明书，并妥善保管病历及辅助检查结果备查； （二）参保人发生的门诊大病费用在交医疗费时应出示 本人社会保障卡、深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊 病历和证明书，所发生的费用按规定记账； （三）未在本市定点医疗机构就医的，基金不支付其相 应的社会医疗保险待遇，但有几个特殊情况可以申请审核报 销，详情在下一个问题叙述； （四）参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）需要进行门 诊血液透析的，应在我市指定定点医疗机构进行血液透析， 具体名单为：深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大 学深圳医院、深圳市中医院、罗湖区人民医院、福田区人民 医院、南山区人民医院、宝安区人民医院、宝安区西乡人民 医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。 （五）参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）进行门诊腹 膜透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化 疗、放疗、核素治疗的，应到指定的定点医疗机构就医，具体 定点医疗机构和定点药店名单另行公布。 十一、门诊大病什么情况可记账？ 综合医疗保险参保人因门诊大病（第一类）在定点医疗 机构就医发生的门诊专科医疗费，属于基本医疗保险统筹基 金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构记 账，属于个人支付的部分，由个人账户或现金支付，因个人 账户资金不足个人所付现金也应刷卡。 7 参保人发生的门诊大病（第一类）医疗费按医疗保险年 度进行审核报销，逐步实行记账。 参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）在门诊进行血液 透析的透析费用，属于基本医疗保险费用和地方补充医疗保 险费用的，由指定定点医疗机构按规定记账。参保人因慢性 肾功能不全（尿毒症期）进行门诊腹膜透析、器官移植术后 （抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的， 逐步由指定定点医疗机构按规定记账。 十二、参保人有什么情形，可按规定到市社会保险机 构办理审核报销？ 1、在我市定点医疗机构因慢性肾功能不全（尿毒症期） 进行门诊腹膜透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性 肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的(未实行记账前)； 2、到非定点医疗机构急诊抢救的； 3、在本市社会保险机构按月领取养老金的退休人员，在 国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他地区长期居住，在居 住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊 大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构办理了 备案手续的； 4、长期派驻在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他 城市工作的本市户籍参保人，在工作地选定三家当地医疗保 险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构， 并已经向市社会保险机构备案的。 十三、关于门诊大病待遇的有效期有些什么规定？ 参保人被认定患门诊大病（第一类），享受本办法所规 定的门诊大病（第一类）待遇的有效期为两年，如所患疾病仍 未治愈、需继续门诊治疗的，应在有效期满前三个月内重新 办理认定手续。 十四、参保人在确认门诊大病