抗血小板治疗中国专家共识

抗血小板治疗中国专家共识 抗血小板治疗中国专家共识 中华医学会心血管病学分会和中 华心血管病杂志编辑委员会根据 近年来抗血小板治疗药物相关临 床实验结果，综合国内外多家权 威机构发布的最新指南和我国心 脑血管疾病防治的现状，组织相 关专家撰写了 抗血小板治疗中 国专家共识 ，并发表在 2013年 3 月的 中华心血管病 杂志上 共识大纲 血栓素 A2抑 制剂 二磷酸腺苷 P2Y12受体 抑制剂 血小板糖蛋 白 IIb/IIIa受体 拮抗剂 慢性稳定性 心绞痛 急性冠脉综 合征 冠状动脉血 运重建术后 ACS的新型 P2Y12受体 抑制剂 冠心病特殊 人群 非心源 性卒中 心源性 卒中 卒中急 性期 出血风险 评估和处 理 血小板反 应多样性 其他抗血小 板药物 主要内容 血栓素 A2抑制剂 二磷酸腺苷 P2Y12受体抑制剂 血小板糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂 其他抗血小板药物 抗血小板药物种类及药理作用 阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速 噻吩吡啶类药物 噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应 氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得 满意疗效 普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高 非噻吩吡啶类药物 替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应 阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异 性不足的特性 小分子类新型血小板糖蛋白 GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗 非班和拉米非班 蛋白酶激活受体 PAR-1拮抗剂 Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显 增加出血风险 西洛他唑 主要内容 慢性稳定性心绞痛 急性冠脉综合征 冠状动脉血运重建术后 ACS的新型 P2Y12受体抑制剂 冠心病特殊人群 冠心病的抗血小板治疗 慢性稳定性心绞痛 抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一 1. 如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最 佳剂量范围 75 150 mg/d。 2. 不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗 冠心病的抗血小板治疗 慢性稳定性心绞痛 TrialistsCollaboration A. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patientsJ. Bmj, 2002, 324(7329): 71-86. 抗栓试验协作组 (ATT)荟萃分析纳入 287项随机临床对照研究，结 果显示，抗血小板治疗使高危患者严重心血管事件减少 25%，其 中非致死性心肌梗死减少 34%，血管性死亡减少 15%。 严重心血 管事件 非致死 性心梗 非致死 性卒中 冠心病造成 的非致死性 心梗或死亡 血管性 死亡 冠心病的抗血小板治疗 慢性稳定性心绞痛 Bhatt D L, Fox K A A, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic eventsJ. New England Journal of Medicine, 2006, 354(16): 1706-1717. CHARISMA研究纳入了 15 603例临床确诊心血管疾病或高危患者， 随机分配至小剂量阿司匹林单药组（ 75 162mg/d ）或小剂量阿 司匹林 +氯吡格雷组（ 75 mg/d），中位跟踪期为 28个月。疗效主 要终点结果显示 双联治疗组事件发生率略低于阿司匹林单药组 。 累计事件发生率 (%) 0 2 4 6 8 随机化后时间（月） 0 6 12 18 24 30 阿司匹林单药组 阿司匹林氯吡格雷组 P = 0.22 疗效主要终点： 心肌梗死、卒中、心血管死亡 冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ ACS） UA/NSTEMI 尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于 UA/NSTEMI患者的疾 病进展及预后具有重要意义 1. 所有患者立即口服阿司匹林 300 mg， 75 100 mg/d长期维持。在 禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。 2. 使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量 300 mg（保守 治疗患者）或 600 mg（ PCI患者），然后 75mg/d，至少 12个月。 考虑用血小板 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有： 冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症； 拟行 PCI的高危而出血风险较低的患者。 1. 计划行冠状动脉旁路移植术（ CABG）的患者，至少停用氯吡格雷 5d，除非需要紧急手术。 冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ ACS） Yusuf S, Bijsterveld N R, Moons A H M. The New England journal of medicine, 2001, 345(7): 494-502. Mehta S R, Yusuf S, Peters R J G, et al. The Lancet, 2001, 358(9281): 527-533. 2001年 CURE及 PCI CURE研究证实：对已使用阿司匹林的患者，无 论是否行 PCI， 联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件 累积风险比 累积风险比 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14 0.00 0.05 0.10 0.15 随访时间（月） 随访时间（日） 0 3 6 9 12 0 10 40 100 200 300 400 N =2658 P=0.02 N=12 562 P50)。 2. 采用 TIMI/GUSTO/BAIRC方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出血严重 程度，停用抗血小板药物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用抗 血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制的患者， 推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗。 3. 胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂 ( PPI)或 2 受 体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆 菌。 4. 输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施。血液动力学稳定、红细 胞压积 25%或血红蛋白水平 70g/L患者不应输血。 冠心病患者在接受双联或者三联抗血小板药物治疗，特别是联合抗凝治 疗后出血的风险增高。出血是冠心病预后不良的重要影响因素。针对高 危患者出血风险的准确评估和出血后有效处理措施建议。 抗血小板治疗的其他主要问题 血小板反应多样性（ VPR） 1. 血小板反应多样性由多因素决定，基因多态性所致血小板反应性差异对个体临 床结果影响还不能肯定， CYP2C19基因型检测临床应用价值有限，不推荐常规 进行。 2. 可对存在高血栓风险的患者联合进行传统光电比浊法和新型快速血小板功能检 测。 3. 存在氯吡格雷低反应性时可增加氯吡格雷剂量，加用或换用抗栓药，需注意高 出血风险；新型 P2Y12受体抑制剂可能是治疗选择。 VPR是指不同个体对抗血小板药物治疗反应存在差异。低反应性可能存 在高血栓风险，反之亦然。 Bhatt D L, Cryer B L, Contant C F, et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery diseaseJ. New England Journal of Medicine, 2010, 363(20): 1909-1917. 荟萃分析表明中国汉族人群中 CYP2C19 慢代谢型 比例总数约 10%，这部分 患者服用 常规剂量抗血小板药物可能疗效不佳 抗血小板治疗的其他主要问题 血小板反应多样性（ VPR） 根据研究数据推测，约 14%的中国 人具有 CYP2C19等位基因缺陷， 约 1.76亿 中国人为 CYP2C19 慢 代谢型 Simon T, Bhatt D L, Bergougnan L, et al. Genetic polymorphisms and the impact of a higher clopidogrel dose regimen on active metabolite exposure and antiplatelet response in healthy subjectsJ. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2011, 90(2): 287-295. 增加剂量可能克服氯吡格雷低反应 。 2010 年一项研究显示， CYP2C19 慢代 谢型受试者，增加氯吡格雷剂量可获更强抗血小板聚集作用。 抗血小板治疗的其他主要问题 血小板反应多样性（ VPR） 负荷剂量 600mg，维持剂量 150mg/d的慢代谢型受试者的氯 吡格雷活性代谢物 Clopi-H4的暴露 水平和最大血小板聚集率（ MPA） 均与负荷剂量 300mg,维持剂量 75mg/d的泛代谢型受试者相似 谢谢 ！ 备 用 冠心病的抗血小板治疗 慢性稳定性心绞痛 Bhatt D L, Fox K A A, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic eventsJ. New England Journal of Medicine, 2006, 354(16): 1706-1717. 而 CHARISMA研究的安全终点结果显示，双联治疗组出血风险高于 阿司匹林单药组，因而 临床获益有限 。 安全终点 n (%) 氯吡格雷 + 阿司匹林 (n=7802) 安慰剂 + 阿司匹林 (n=7801) P 严重出血 130 (1.7) 104 (1.3) 0.09 致死性出血 26 (0.3) 17 (0.2) 0.17 中度出血 164 (2.1) 101 (1.3) 60 岁的 NSTE-ACS 患者使用阿司匹林联合氯吡格雷（ 300 mg 负荷后， 75 mg/d 维持 9-12 个月）， 与单用阿司匹林比较，降低心血管死亡 、非致死性心肌梗死和卒中的联合终点事件率，且心血管死亡和卒中发生率有降低趋 势 0 3 6 9 12 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14 随访时间（月） 累 积 风 险 比 P120 ml/min 0 收缩压 心率 90 mm Hg 10 70 次 /min 0 91-100 mm Hg 8 71-80 次 /min 1 101-120 mm Hg 5 81-90 次 /min 3 121-180 mm Hg 1 91-100 次 /min 6 181-200 mm Hg 3 101-110 次 /min 8 200 mm Hg 5 111-120 次 /min 10 121 次 /min 11 CRUSADE 评分表 评价标准 很低危 (50) Bhatt D L, Cryer B L, Contant C F, et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery diseaseJ. New England Journal of Medicine, 2010, 363(20): 1909-1917. 有消化道出血和溃疡病史的患者，奥美拉唑与氯吡格雷的潜在相互作用 可 能并不影响临床效果 ，但应该 尽量选择与氯吡格雷相互作用少的 PPI，不建 议选择奥美拉唑和埃索美拉唑 。 抗血小板治疗的其他主要问题 出血风险评估和处理 1.0 0.9 0 50 100 150 180