缺血性脑卒中的临床

脑梗死的临床问题 脑梗塞 (脑梗死 ) 局灶性脑缺血 脑组织不可逆性损害 局灶神经功能缺损 无症状性脑梗塞 脑梗死的发病机理 和临床分类 局灶性脑缺血的发生 血管病变 动脉粥样硬化 血液异常 真性红细胞增多症 凝血异常 血液灌流压降低 血压骤降 急性血容量降低 心脏异常 脑梗塞的分类（ CVD-III） 临床病型分类 动脉粥样硬化血栓性 心原性脑栓塞 腔隙性脑梗塞 其它 发病机理分类 血栓性 栓塞性 血流动力学性 动脉粥样硬化血栓性脑梗塞 颅外或颅内动脉 粥样硬化 斑块去稳定化 血栓形成 动脉粥样硬化血栓性脑梗塞 动脉到动脉 的栓塞 动脉重度狭窄 临界脑血流量 灌流压骤降 血流动力学性 /交界区 /分水岭脑梗塞 the-most-distant-field-effect 动脉粥样硬化血栓性脑梗塞 心源性脑栓塞 心脏疾患 栓子来源 栓子脱落 腔隙性脑梗塞 直径 160mmHg 首日内无论用药与否下降约 28 与神经功能缺损程度相关 入院血压与死亡率： “U”型曲线 脑梗塞治疗中的血压管理 死亡率 血压 理想血压范围 脑梗塞治疗中的血压管理 急性期升血压因素 应激反应 缺氧反应 高颅压反应 疼痛反应 内脏因素：膀胱充盈，恶心，呕吐 原有高血压病 局部血流调节 灌流压 *血管半径 2 血管物理硬度 *血粘度血流量 灌流压动脉压静脉压 动脉压颅内压 血粘度与红细胞压积呈正比 脑梗塞治疗中的血压管理 溶栓治疗 心功能不全 心肌梗死 伴高血压脑病 主动脉夹层动脉瘤 急性肾衰 高颅压 交界区脑梗塞 血压 脑梗塞治疗中的血压管理 尼莫地平临床试验：预后不良与血压下降 相关，预后良好者血压较高且病情较轻 对急性脑梗塞：每降低收缩压 10，不良 预后 OR增加 1.89。 收缩压或舒张压降低 20 mmHg：早期神经 功能缺损加重、死亡率增加、梗死扩大。 对血压 180 mmHg的患者降压：早期恶化 、预后不良和死亡的可能性均增加。 ACCESS 研究（ 2003） 脑梗塞，坎地沙坦，首日降幅 10 15 治疗指征 入院 6 24h：两次平均 SBP 200及 /或 DBP110 入院 24 36h： SBP 180 及 /或 DBP 105 排除标准 85岁以上 意识障碍无法获得知情同意 颈内动脉闭塞或 70% 以上的狭窄 有症状的心功能不全 不稳定性心绞痛 脑梗塞治疗中的血压管理 脑梗塞早期坎地沙坦降压观察 Copyright 2003 American Heart Association Schrader, J. et al. Stroke 2003;34:1699-1703 累积心脑事件发生率 ACCESS研究的提示 早期降压治疗的适应症 血压 200 180/110 105 mmHg 轻中度脑梗塞，无高颅压危象 无颈动脉闭塞或严重狭窄 无严重冠脉疾患 入院 24小时前后开始 控制降压幅度， 10 25 /一周 心脑事件的减少与降压幅度的关系？ 脑梗塞治疗中的血压管理 “除非已知有特殊禁忌症，对于原 有高血压病，神经科状况稳定的患者， 应在发病后 24小时重新开始降压药物治 疗 (Class IIa, Level of Evidence B). This recommendation was not included in previous statements. 降压指征： SBP220，或 DBP 120 溶栓适应症：控制血压 185/110以下，维 持 180/105以下 病情稳定的轻中度脑梗塞，无心脑动脉 严重狭窄，入院 24h恢复口服降压药？ 避免舌下使用心痛定 首日降压幅度： 15 脑梗塞的血压管理 脑血流重建治疗 院前转送 血流再通率 再闭塞率 出血转化率 前循环 ：发病 3h/4.5h?/6h？ 后循环 进展性： 48小时？ 突发性： 12小时？ 溶栓治疗的时间窗 rtPA治疗时间与疗效的关系 梗塞早期征（ EIS）与溶栓决策 发病 3h内 rtPA， CT早期水肿 /占位，症状性 出血转化 8 （两项试验综合） 发病 3h内 rtPA， EISs1/3 MCA区，与不良预 后无独立相关，群体仍受益（ NINDS stroke trial） 发病 6h内 rtPA， EISs占 MCA区 1/3以上，脑出 血风险增高， EISs较小者受益（ ECASS） EISs评分有助决策？ 动脉内溶栓问题 重症 MCA 闭塞，发病 =30，血带氧增多， MCA区 2/3 灌流 CT扫描大范围低灌流 :敏感度 91%，特 异度 94% 发病 12h， CT低密度超过 MCA区 1/2，及高 密度 MCA征，神经功能恶化 MCA以外区域受损 CT占位效应（侧脑室前角受压，中线结构 移位），出现脑疝，时效差 脑水肿： “恶性脑梗死 ”的预测 脑水肿：早期处理 控制自由水的摄入， 5 GS 治疗缺氧，高碳酸血症 处理高热 禁用血管扩张性降压药物 头部抬高 20 30度 脑水肿：高峰期保守治疗 渗透性利尿剂：手术前应急措施 甘露醇： 0.25 0.5 2g/kg 甘油果糖：非酮症高渗性昏迷，血管内溶血 速尿 人血白蛋白 低体温疗法 过度通气：暂用，低碳酸血症性血管痉挛 脑水肿：高