日间手术病人的围术期管理

日间手术病人的围术期管理日间手术病人的围术期管理 1 Contents 日间手术现状1 日间手术病人的选择2 日间手术围术期管理3 2 转变理念 l我们能提供的专业服务 l病人和社会需要的专业服务。 安全、有效、快捷、经济 3 1.1日间手术的定义 l1909年苏格兰小儿外科医师 James Nicoll最早提 出日间手术概念。 Nicoll JH. The surgery of infancy. BMJ 1909; 2: 753-754. 4 l病人入院、手术和出院在 1个工作日（ 24小 时） 内完成的手术（非急症手术）。 l除外在医师诊所或医院开展的 门诊手术 。 1.1日间手术的定义 Day surgery or Ambulatory surgery IAAS， 2003 1995年成立国际日间手术协会 5 日间手术 门诊手术 门诊手术 日间手术 局部麻醉 神经阻滞、全身麻醉 短小、体表简单手术 关节、骨、神经和体腔手术 简单的手术器械 先进的辅助设备 恢复无特殊要求 恢复期需严格管理 自费 医保 6 l伴随笑气麻醉的应用，日间手术麻醉始于 1846 年 康涅狄格州的牙科手术。 l1970年，美国出现了第一个独立的日间手术中 心。 l目前，国外日间手术种类已超过 1000种 ,几乎涵盖 所有相关科室。 1.2日间手术现状 国外日间手术发展现状 7 发达国家日间手术量 占到总手术量比例（ 2006年） Toftgaard C, Parmentier G. International terminology in ambulatory surgery and its worldwide practice. C /Day surgery. London： IAAS, 2006: 3560. 8 1 我国日间手术以 港澳台地区开展 最好 2 2007年内地第 一家日间手术中 心在上海松江区 中心医院建成 3 内地真正的专业日 间手术中心较少； 主要在床位比较紧 张的大医院。 中国日间 手术发展现状1.2日间手术现状 9 l2014年 6月 5日湘雅医院成立国内最大日间 手术中心。 1.2日间手术现状 10 l耶鲁大学 New Haven Hospital日间手术中心医务主 任兼麻醉科主任、中南大学客座教授 Gray Zhou指 导日间手术麻醉。 11 1.2日间手术现状 l 国家卫生计生委、国家中医药管理局 关于印发进一步 改善医疗服务行动计划的通知 (国卫医发 2015 2号 ) l第九条 推行日间手术 。医院在具备微创外科和麻 醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断 明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型 择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率 ，缩短住院患者等候时间。 12 1.2日间手术现状 l可开展日问手术的种类涵盖了近 60的外 科手术类型。 l涉及普外科、儿科、骨科、眼科、妇产 科、泌尿外科、耳鼻喉科等大部分外科科 室。 13 1.3日间手术的优点 -病人受益 缩短等待住院时间和治疗时间。 降低治疗费用，减轻患者经济负担 14 1.3日间手术的优点 -病人受益 减少院内感染机会 节约了家属住宿和车旅费用 减轻长期住院环境变化引起的精神负担 15 提高床位周转率和利用率 提高资源利用率：如医疗场地、设备、人员 降低院内感染率 提高医院的社会效益和经济效益 1.3日间手术的优点 -医院受益 16 更多的病人及时得到治疗 减少工作日损失 减少医保保险给付，减轻社会经济负担 1.3日间手术的优点 -社会受益 17 增加医师收入。 增加手术量，加快年轻医师成长。 1.3日间手术的优点 医师受益 18 l医师工作量增加。 l术前访视 /评估时间受限 l麻醉及苏醒质量要求高 l病人术后疼痛及恶心呕吐可能不能得到及时处 理。 l病人离院后，出现术后并发症，若未能及时发现 和处理时，医疗风险明显加大。 1.4日间手术麻醉面临的挑战 19 Contents 日间手术现状1 日间手术病人的选择2 日间手术围术期管理3 20 2.1日间手术病例选择 -手术角度 l自愿接受非住院手术者。 l需有成人陪同。 l对机体生理功能干扰小 l手术术后出血风险小 l时间短（一般不超过 3h） l术后并发症少 21 2.1日间手术病例选择 -手术角度 l无特殊术后护理要求 l可以很快恢复正常饮食的手术 l不进胸、腹、颅腔等的手术，腔镜手术除外。 l门诊腔镜手术或检查。 22 2.2 病人的选择 -麻醉角度 lASA 级，无明显心肺疾病。 l并存疾病稳定在 3个月以上，在密切监测下， 某些 ASA 级患者亦可接受短小的日间手术 。 l年龄：一般建议选择 6个月 65岁以内的患者。 l估计患者术中及麻醉状态下生理机能变化小 术 后不会发生呼吸道梗阻 严重恶心呕吐及剧烈疼 痛等并发症。 23 l独居的患者或术后居住环境差。 l全身状况不稳定的 ASA - 级患者 。 l胸、腹、颅腔等的手术，腔镜手术除外。 l高危婴儿或早产儿 。 l不稳定型癫痫、严重精神病或依从性低的患 者 。 2.3 日间手术禁忌症 24 Contents 日间手术现状1 日间手术病人的选择2 日间手术围术期管理3 25 3.1 日间手术麻醉定位 从围术期管理定位麻醉的选择和实施。 l病人的筛选与术前准备 l麻醉方法选择 l术后不良反应的预防和处置 26 3.1 日间手术麻醉定位 l日间手术要求麻醉科从术前准备到术后离院恢复 的全过程参与病人管理。 l病人是否适合日间手术，麻醉科的意见是关键。 l病人术后恢复质量关系到是否能按期离院，特别 是疼痛和术后恶心呕吐（ PONV） 的处理。 27 3.1 日间手术麻醉定位 日间手术麻醉不是所谓的小麻醉，比住院手术麻 醉要求高 。 l任何麻醉或者麻醉药物以及手术操作都可能导致 无法预料的严重并发症。 l快速康复。 28 3.2日间手术工作流程 l门诊选择适宜日间手术的患者 l门诊进行术前检查 l术前评估：评估患者一般状况和麻醉的适宜性， 麻醉门诊。 l入院手术 l出院评估：提供书面注意事项，安排随访 l术后支持：提供术后 24小时的支持 29 30 3.3 术前准备 l目前日间手术患者如何进行术前准备没有相应指 南。 l日间手术需要择期手术的最基本检查。 l手术前 1天 3天完成化验检查，已逾 7天者须重 查。 31 2018年 6月 29日星期五PowerPoint Template SingHealth 32 禁食指南 l术前 2h饮用各种饮料并不增加残留胃内容量。 饮水可冲淡胃液，刺激胃排空，减少胃液量。 l上午进行手术者： 午夜 12后禁任何食物， 6点之前可以喝 1杯清水 （ 200毫升）。 l下午进行手术者： 术晨 6点前进一顿清淡早餐；上午 10点前喝一杯 清水 /糖水（ 200毫升）。 32 2018年 6月 29日星期五PowerPoint Template SingHealth 33 麻醉前评估 l日间手术患者由于手术当日到院，麻醉医师与患 者接触时间短，对其进行客观 全面 准确的 评估 存在困难。 l设立术前麻醉评估门诊 ： 有利于保证患者的安全 ，避免因评估及准备不足导致手术延期或取消， 减轻患者的焦虑。 33 2018年 6月 29日星期五PowerPoint Template SingHealth 34 麻醉前评估 l麻醉前 访视单 l安全核查表 34 3.3 日间手术麻醉方法和麻醉用药 l局麻 l区域阻滞 l全麻 l监测麻醉管理 （ monitored anesthesia care， MAC） 35 3.3 日间手术麻醉方法和麻醉用药 l全麻仍是最常用的麻醉方法，多用 多用速效、短 效、舒适的药物 。 l丙泊酚诱导迅速、苏醒快，苏醒期有一定程度欣快 感，极少发生术后恶心呕吐（ PONV），常与瑞芬 太尼合用。 l吸入麻醉药在全麻维持中占有重要地位。七氟烷、 地氟烷临床作用迅速、消失快。在日间手术中得到 广泛应用。 36 麻醉药物总的选择原则 l起效迅速 消除快 作用时间短 l镇痛镇静效果好 l心肺功能影响轻微 l无明显副作用和不适感。 37 3.3 日间手术麻醉方法和麻醉用药 l使用中短效非去极化肌松药阿曲库铵、顺 式阿曲库铵、维库溴铵，短时使用很少需 要拮抗 。 l不用新斯的明和格隆溴铵拮抗，降低 PONV 的发生率和肌痛等不良反应 。 38 3.3 日间手术麻醉方法和麻醉用药 l使用喉罩进行气道管理，少用气管内插 管 。 39 l局部麻醉可以缩短康复时间，减少对 PACU的依 赖，降低恶心呕吐的发生率，更好地控制术后疼 痛，促进早期活动，降低非计划再入院率。 l在 1994年 1996年，美国平均仅 8的病例采用 局部麻醉技术，目前 MAC在日间手术使用率超过 30。 3.3 日间手术麻醉方法和麻醉用药 40 l超声引导的神经阻滞 椎旁神经阻滞 Thoracic paravertebral nerve block 41 3.4术后疼痛处理 l疼痛是导致延迟出院的常见原因之一 。 l充分术后镇痛是日间手术成功实施的必要条件。 l日间手术患者术后早期离院 , 传统的阿片类药物 病 人自控镇痛 和 椎管内镇痛技术 不再适用于围术期 疼痛管理。 42 3.4术后疼痛处理 l日间手术患者需要多模式围术期镇痛方法缓解疼 痛 , 减少药物副作用。 l便于患者及家人在离院后自己处理疼痛问题。 l口服镇痛药为主 ， 切口局麻药浸润 、神经阻滞等 局麻技术 可提高术后镇痛效果 。 43 3.4术后疼痛处理 l术后中、重度疼痛治疗 阿片类镇痛药 起重要作用。 l曲马多 是具有阿片类激动剂效应和抑制 5- 羟色 胺、去甲肾上腺素再摄取作用。 l曲马多抑制呼吸的风险相对较小，主要缺点是恶 心、呕吐发生率高 。 l曲马多 50 100mg Bid。 44 3.4术后疼痛处理 l术后 轻 、 中度疼痛 使用 解热镇痛药 治疗。 l对乙酰氨基酚 是广泛使用镇痛药 , 有效、安全、低 廉。 l不依赖 COX 活性抑制前列腺素的生成，具有中枢 性抗伤害作用 。 l不刺激胃粘膜、不影响血小板功能及肾功能。 45 3.4术后疼痛处理 l对乙酰氨基酚的肝毒性：长期饮酒、人类免疫缺陷 病毒感染和丙肝病毒感染等具有高风险因素的患者 出现严重肝毒性 。 l氨酚曲马多： 曲马多 37.5mg+对乙酰氨基酚 325mg。每 天最多不得超过 6片。 l氨酚双氢可待因： 双氢可待因 10mg +对乙酰氨基酚 500mg。日最大剂量为 8片。 l氨酚羟考酮： 羟考酮 5mg+对乙酰氨基酚 325mg。 46 FDA建议停止向患者处方 单片剂量超过 325mg对乙酰氨基酚的复方药物 /safety/medwatch/safetyinformation/safet yalertsforhumanmedicalproducts/ucm381650.htm 47 3.4术后疼痛处理 l非甾体抗炎药 （ NSAIDs） 用于 轻 、 中度疼痛 。 l目前 NSAIDs 作为日间手术后镇痛的基础用药。 l单独使用可有效缓解轻、中度疼痛，作为多模式镇 痛的组成部分用于治疗中、重度疼痛。 lNSAIDs 具有胃肠、血液动力学及肾脏副作用。 48 3.4术后疼痛处理 l制定个体化多模式镇痛方法。 l通过电话随访了解疼痛治疗效果并作出调 整。 49 3.5恶心呕吐的预防及处理 l日间手术患者一项不满意调查问卷中显示，术后 恶心呕吐仅次于术后疼痛排第二位。 l应对每一位患者进行 PONV风险评估。 l昂丹司琼 4mg、地塞米松 4mg与氟哌利多 1.25mg具有等效的 PONV预防作用，上述三类药 物均可独立使用， PONV发生风险降低 26。 50 PONV应按不同的风险采取不同的控制策略。 l低危患者，可考虑仅使用一种药物，对手术时间 短、创伤小的甚至可考虑不用。 l中危患者，推荐两种干预措施，如地塞米松联合 5 -羟色胺拮抗剂，或以丙泊酚为基础的麻醉联合地 塞米松，同时限制阿片类药物的使用。 l 高危患者，则需要联合多种预防治疗措施。 3.5恶心呕吐的预防及处理 51 3.6日间手术麻醉恢复及快通道康复 日间手术病人麻醉后恢复可分 三个阶段： l恢复早期：麻醉结束至病人苏醒，麻醉后并发症 的高发期，病人需平卧并严密监护。通常在 PACU进行。 l恢复中期：清醒后至达到出院标准，如果病人在 手术室即达到恢复中期，叫作快通道康复。 l恢复晚期：出院后至完全恢复。 52 l Aldrete评分达到 9分时可由 PACU 转人日间手术病房。 l 评分 12 分，任何一项不得低于 1 分可进入快通道。 l 患者可以直接在手术室进行苏醒， 从而跳过 PACU直接转送至日间手术 病房，这被称为 “ 快速通道 ” 。 l 快速通道概念侧重于缩短术后麻醉 恢复时间。 判定能否进入快通道标准 -Aldrete 评分 53 2018年 6月 29日星期五PowerPoint Template SingHealth 54 离院标准 l保持平稳的生命体征至少 1小时； l具有时间、空间和人的定向能力； l疼痛控制良好，恶心、呕吐和头晕不明显； l