不明原因发热的鉴别诊断

不明原因发热的鉴别诊断不明原因发热的鉴别诊断 1 n 健康人的正常体温是在健康人的正常体温是在 19世纪确定的。世纪确定的。 Carl Reinhoid August Wunderlich对对 25000人进行人进行 了近了近 100万次的腋温测量，平均体温为万次的腋温测量，平均体温为 37.0 ，波动范围是，波动范围是 36.2 37.2 。早晨。早晨 6 点最低，下午点最低，下午 4 6点最高。点最高。 一般认为，口温高于一般认为，口温高于 37.3 ，肛温高于，肛温高于 37.6 ，或一日体温变动超过，或一日体温变动超过 1.2 即为发即为发 热。热。 2 发热的机理发热的机理 n 现已证实，人体的体温调节中枢在下丘脑现已证实，人体的体温调节中枢在下丘脑 。下丘脑的前部和视前区一带存在着密集。下丘脑的前部和视前区一带存在着密集 的温觉感受器和少数冷觉感受器，产热和的温觉感受器和少数冷觉感受器，产热和 散热反应均可由刺激这一部位而引起（下散热反应均可由刺激这一部位而引起（下 丘脑前部不是散热中枢）；而下丘脑后部丘脑前部不是散热中枢）；而下丘脑后部 可能是对神经可能是对神经 “情报情报 ”加以整合处理的部位（加以整合处理的部位（ 并非产热中枢）。并非产热中枢）。 3 n 人体的体温调节中枢通过神经、体液因素调节产热和散热人体的体温调节中枢通过神经、体液因素调节产热和散热 两个过程，以维持体温的动态平衡。安静时产热的主要场两个过程，以维持体温的动态平衡。安静时产热的主要场 所是骨骼肌和肝脏，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更所是骨骼肌和肝脏，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更 是产热的主要场所；人体主要的散热部位是皮肤，约是产热的主要场所；人体主要的散热部位是皮肤，约 90% 的热量通过辐射、传导、对流和蒸发等方式散失。如果这的热量通过辐射、传导、对流和蒸发等方式散失。如果这 些部位由于各种因素造成功能障碍，即可导致发热。例如些部位由于各种因素造成功能障碍，即可导致发热。例如 ：甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等，：甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等， 可导致产热过多，而广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭等可导致产热过多，而广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭等 可导致散热障碍。除这些情况外，人体的大部分发热均可可导致散热障碍。除这些情况外，人体的大部分发热均可 能与致热原作用于体温调节中枢有关。能与致热原作用于体温调节中枢有关。 4 n 致热原（致热原（ pyrogene，希腊语，希腊语 pye是是 “火火 ”的意思）是一类能引的意思）是一类能引 起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量即可引起发起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量即可引起发 热。外源性致热原（如病毒、支原体、衣原体、立克次体热。外源性致热原（如病毒、支原体、衣原体、立克次体 、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原 抗体复合抗体复合 物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等）绝大部分不物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等）绝大部分不 能通过血能通过血 脑屏障，主要通过宿主细胞（主要为大单核细脑屏障，主要通过宿主细胞（主要为大单核细 胞和巨噬细胞）产生的所谓内源性致热原（如胞和巨噬细胞）产生的所谓内源性致热原（如 IL-1、 IL-6 、 IFN-、 IFN-、 TNF等）作用于体温调节中枢而引起发等）作用于体温调节中枢而引起发 热。但也有例外：热。但也有例外： LPS既可直接作用于下丘脑，又能促使既可直接作用于下丘脑，又能促使 宿主细胞合成各种内源性致热原。宿主细胞合成各种内源性致热原。 5 n 由此可见，发热的病因是十分复杂多样的由此可见，发热的病因是十分复杂多样的 。发热的目的是增加炎性反应、抑制细菌。发热的目的是增加炎性反应、抑制细菌 生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生长、创造一个不利于感染或其他疾病发 生的病理生理环境。生的病理生理环境。 发热可作为临床上许多类疾病的共同表现发热可作为临床上许多类疾病的共同表现 之一，也是感染性疾病诊断中一不明原因之一，也是感染性疾病诊断中一不明原因 发热的原因发热的原因 从诊断学角度临床上将发热分为从诊断学角度临床上将发热分为 4类：即感类：即感 染、恶性疾病、结缔组织病和炎症性血管染、恶性疾病、结缔组织病和炎症性血管 疾病及其他疾疾病及其他疾 6 FUO中的感染原因中的感染原因 n （一）细菌导致的（局限性）炎症（一）细菌导致的（局限性）炎症 1.脓肿脓肿 2.憩室炎憩室炎 3.心内膜炎心内膜炎 4.胆道炎胆道炎 5.植入物感染植入物感染 6.感染性主动脉瘤感染性主动脉瘤 7.导管感染导管感染 8.骨髓炎骨髓炎 9.泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染 10.牙和耳鼻喉感染牙和耳鼻喉感染 7 （二）其他（全身性）细菌感染（二）其他（全身性）细菌感染 n 1.疏螺旋体病疏螺旋体病 2.布氏菌病布氏菌病 3.猫抓病猫抓病 4.类鼻疽类鼻疽 5.Whipple病病 6.分枝杆菌病分枝杆菌病 7.结核结核 8.非典型分枝杆菌病非典型分枝杆菌病 9.鹦鹉热鹦鹉热 10.Q热热 11.沙门菌病沙门菌病 12.耶尔森菌病耶尔森菌病 8 （三）病毒感染（三）病毒感染 n 1. EB病毒感染病毒感染 2.HIV感染感染 3.巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 9 （四）真菌感染（四）真菌感染 n 1.曲菌病曲菌病 2.念珠菌病念珠菌病 3.组织胞浆菌病组织胞浆菌病 4.隐球菌病隐球菌病 5.卡氏肺囊虫感染卡氏肺囊虫感染 10 （五）寄生虫感染（五）寄生虫感染 n 1.阿米巴病阿米巴病 2.疟疾疟疾 3.弓形体病弓形体病 4.内脏利什曼病（黑热病）内脏利什曼病（黑热病） 11 二、二、 FUO中的恶性疾病病因中的恶性疾病病因 n （一）血液系统肿瘤（一）血液系统肿瘤 1.淋巴瘤淋巴瘤 2.白血病白血病 3.骨髓异常增生综合症骨髓异常增生综合症 （二）实体肿瘤（二）实体肿瘤 1. 肺癌肺癌 2.肝癌肝癌 3.结肠癌结肠癌 4.肾细胞癌肾细胞癌 5.胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤 12 三、结缔组织和炎症性血管疾病三、结缔组织和炎症性血管疾病 n 1.Felty(费尔蒂综合症费尔蒂综合症 ) 2.高敏性血管炎高敏性血管炎 3.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 4.白塞氏病白塞氏病 5.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 6.复发性多软骨炎复发性多软骨炎 7.巨细胞性血管炎巨细胞性血管炎 /风湿性多肌痛风湿性多肌痛 8.皮肌炎皮肌炎 9.施尼茨勒综合症（寻麻疹施尼茨勒综合症（寻麻疹 -血管炎）血管炎） 10.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 11.成人系统性成人系统性 Still病病 12.高安血管炎高安血管炎 13.Wegener肉芽肿肉芽肿 13 四、四、 FUO中其他原因中其他原因 n 1.血管免疫母细胞性淋巴结病血管免疫母细胞性淋巴结病 2.药物热药物热 3.Castleman 综合症综合症 4.淋巴结炎性假瘤淋巴结炎性假瘤 5.外源性变态反应性肺泡炎（高敏性肺炎）外源性变态反应性肺泡炎（高敏性肺炎） 6.家族性地中海热家族性地中海热 7.高高 IgD综合症综合症 8.特发性肉芽肿病（包括肉芽肿性肝炎）特发性肉芽肿病（包括肉芽肿性肝炎） 9.Crohn病病 10.坏死性淋巴结炎坏死性淋巴结炎 11.隐性血肿隐性血肿 12.肠系膜脂膜炎肠系膜脂膜炎 13.腹膜后纤维化腹膜后纤维化 14.复发性肺栓塞复发性肺栓塞 15.结节病结节病 16.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 17.植物性体温过高植物性体温过高 18.伪装热、自我诱导下发热伪装热、自我诱导下发热 19.心房粘液瘤心房粘液瘤 20.周期性中性粒细胞减少症个常见的难题。周期性中性粒细胞减少症个常见的难题。 14 一、不明原因发热的诊断程序：一、不明原因发热的诊断程序： n 1、仔细询问病史、仔细询问病史 2.详细和反复体格检查详细和反复体格检查 3. 发热和热型的证实发热和热型的证实 4.停用不必要物停用不必要物 发热的诊断步骤发热的诊断步骤 15 第一步第一步 病史采集及体格检查病史采集及体格检查 n 一、病史采集和体检中应把握的原则一、病史采集和体检中应把握的原则 1.有的放矢的原则有的放矢的原则 询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问 某个症状或检查患者身体的某个部位时，我们应某个症状或检查患者身体的某个部位时，我们应 该知道：该知道： “我希望发现什么？那里可能有什么线索我希望发现什么？那里可能有什么线索 会帮助我明确诊断？会帮助我明确诊断？ ”例如有一发热病人，反复出例如有一发热病人，反复出 现一过性畏寒、寒战，继之高热。初步印象：菌现一过性畏寒、寒战，继之高热。初步印象：菌 血症，可能存在局部感染灶。因此在查体时应侧血症，可能存在局部感染灶。因此在查体时应侧 重于发现提示感染灶存在的重于发现提示感染灶存在的 “定位定位 ”体征（如牙龈体征（如牙龈 红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音 改变及罗音、腹部压痛等改变及罗音、腹部压痛等 16 2.“重复重复 ”原则原则 n 当一个病人的诊断长期不能明确时，我们一定要反复询问当一个病人的诊断长期不能明确时，我们一定要反复询问 病史，重复查体，甚至重复做一些重要的化验检查。新的病史，重复查体，甚至重复做一些重要的化验检查。新的 发现往往可以增添以前未曾获得的重要的鉴别诊断资料。发现往往可以增添以前未曾获得的重要的鉴别诊断资料。 这主要基于以下两方面的原因：这主要基于以下两方面的原因： 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 这可能是两方面因素所造成的，一方面医生可能忘记询问这可能是两方面因素所造成的，一方面医生可能忘记询问 ，另一方面病人可能认为某些线索不太重要或已经遗忘，另一方面病人可能认为某些线索不太重要或已经遗忘， 甚至有难言之隐。比如，有些未婚女性可能有意隐瞒性生甚至有难言之隐。比如，有些未婚女性可能有意隐瞒性生 活史，就可能对阑尾炎与宫外孕的鉴别造成困难。活史，就可能对阑尾炎与宫外孕的鉴别造成困难。 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐 步显现出来的。步显现出来的。 17 二、体格检查的具体步骤二、体格检查的具体步骤 n 一）起病姿态一）起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、 病毒感染（伤寒、结核等除外），而非感病毒感染（伤寒、结核等除外），而非感 染性疾病发病相对较慢。但并不能以发病染性疾病发病相对较慢。但并不能以发病 的急缓作为重要的鉴别诊断依据。例如，的急缓作为重要的鉴别诊断依据。例如， 在非感染性疾病中，恶组、淋巴瘤、噬血在非感染性疾病中，恶组、淋巴瘤、噬血 细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为 急骤起病，且病情凶险。急骤起病，且病情凶险。 18 （二）热（二）热 型型 n 许多疾病常具有其特殊的热型许多疾病常具有其特殊的热型 稽留热：常持续在稽留热：常持续在 40 左右，左右， 1日温差日温差 1 。常见于伤寒、斑疹伤寒。常见于伤寒、斑疹伤寒 、大叶性肺炎等；、大叶性肺炎等； 弛张热：亦常为高热，弛张热：亦常为高热， 1日温差日温差 1 2 以上。常见于风湿热、败血症以上。常见于风湿热、败血症 、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等； 间歇热：间歇热： 1日间温差大，波动于正常与高热之间，呈反复发作过程。日间温差大，波动于正常与高热之间，呈反复发作过程。 常见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤、布鲁菌病等；常见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤、布鲁菌病等； 波状热：见于布鲁菌病；波状热：见于布鲁菌病； 消耗热：热度波动幅度更大，在消耗热：热度波动幅度更大，在 4 5 间，自高热降至正常以下。常间，自高热降至正常以下。常 见于败血症；见于败血症； 马鞍热：见于登革热；马鞍热：见于登革热； 回归热：体温骤然升至回归热：体温骤然升至 39 以上，持续数天后又骤然降至正常水平，以上，持续数天后又骤然降至正常水平， 高热期与无热期各持续若干天。常见于回归热、何杰金病等；高热期与无热期各持续若干天。常见于回归热、何杰金病等； 不规则热：常见于风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、不规则热：常见于风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、 肺结核、恶性肿瘤等。肺结核、恶性肿瘤等。 19 n 据统计，热型对疾病诊断虽有一定的帮助，但由据统计，热型对疾病诊断虽有一定的帮助，但由 于存在个体化差异以及抗菌药物、解热镇痛药物于存在个体化差异以及抗菌药物、解热镇痛药物 或糖皮质激素的应用等原因，大多数病例发热的或糖皮质激素的应用等原因，大多数病例发热的 高低、热型和间歇时间与诊断无关。即以伤寒为高低、热型和间歇时间与诊断无关。即以伤寒为 例，目前能够见到的所谓例，目前能够见到的所谓 “体温阶梯上升、高热稽体温阶梯上升、高热稽 留、缓慢下降留、缓慢下降 ”者已少之又少，多数表现为弛张热者已少之又少，多数表现为弛张热 或不规则热，尤其是早期应用抗生素者，对热型或不规则热，尤其是早期应用抗生素者，对热型 影像更大。因此，我们应该了解：影像更大。因此，我们应该了解： 20 n 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮动态观察热型的变化可能对诊断更有帮 助。助。 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要 的诊断线索的诊断线索 强调：勿滥用退热药强调：勿滥用退热药 21 （三）热度与热程（三）热度与热程 n 1. 急性发热：自然热程在急性发热：自然热程在 2周以内。绝大多数为感染性发热，病毒是周以内。绝大多数为感染性发热，病毒是 主要病原体，非感染者仅占少数。主要病原体，非感染者仅占少数。 2. 长期低热（慢性微热）：指体温在长期低热（慢性微热）：指体温在 37.5 38.4，持续，持续 4周以上者。周以上者。 其常见病因如下：其常见病因如下： 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙 感染性感染性 周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢 性病毒性肝炎、性病毒性肝炎、 CMV感染、梅毒等感染、梅毒等 非感染非感染 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、 血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性 IgA缺陷病等缺陷病等 功能性疾病功能性疾病 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染感染 后低热等后低热等 长期低热者如伴有血沉增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑长期低热者如伴有血沉增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑 结核、肿瘤或结缔组织病等可能结核、肿瘤或结缔组织病等可能 22 （四）伴随症状与体征（四）伴随症状与体征 n 1.寒寒 战战 以某些细菌感染和疟疾最为常见，是诊断此类疾病最常用以某些细菌感染和疟疾最为常见，是诊断此类疾病最常用 的体征之一。在畏寒、寒战期间抽血培养，往往阳性率较的体征之一。在畏寒、寒战期间抽血培养，往往阳性率较 高。高。 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一 般也不见于风湿热。般也不见于风湿热。 此外，感染性疾病引起的寒战应与输液反应相鉴别：后者此外，感染性疾病引起的寒战应与输液反应相鉴别：后者 于输液后不久即开始，输液前无反复发作的病史，其颤抖于输液后不久即开始，输液前无反复发作的病史，其颤抖 更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现 ；停止补液并给予糖皮质激素等处理后，；停止补液并给予糖皮质激素等处理后， 10 15分钟内寒分钟内寒 战即可终止。战即可终止。 23 2.面面 容容 n 应注意发现一些疾病的特征性面容：如伤应注意发现一些疾病的特征性面容：如伤 寒面容、酒醉貌（肾综合征出血热）、蝶寒面容、酒醉貌（肾综合征出血热）、蝶 形红斑（系统性红斑狼疮）、口围苍白（形红斑（系统性红斑狼疮）、口围苍白（ 猩红热）等。再如，口唇疱疹可见于大叶猩红热）等。再如，口唇疱疹可见于大叶 性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等，而一性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等，而一 般不见于小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性般不见于小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性 疟和结核性脑膜炎，对诊断有一定的帮助疟和结核性脑膜炎，对诊断有一定的帮助 。 24 3.皮皮 疹疹 n 许多能引起发热的疾病都具有其特征性皮许多能引起发热的疾病都具有其特征性皮 疹，如伤寒的玫瑰疹、麻疹的巴氏线、肾疹，如伤寒的玫瑰疹、麻疹的巴氏线、肾 综合征出血热的搔抓状出血点等等，这些综合征出血热的搔抓状出血点等等，这些 常见的较典型皮疹已为大家所熟悉，在此常见的较典型皮疹已为大家所熟悉，在此 不赘述。而一些少见的或在查体时易遗漏不赘述。而一些少见的或在查体时易遗漏 的皮疹如能及时发现，常常对某些疑难病的皮疹如能及时发现，常常对某些疑难病 例的诊断能起到画龙点睛的作用。例的诊断能起到画龙点睛的作用。 某些发热性疾病的特征性皮疹某些发热性疾病的特征性皮疹 25 4. 淋巴结淋巴结 n 普遍性淋巴结肿大可见于某些全身性感染普遍性淋巴结肿大可见于某些全身性感染 ，如传染性单核细胞增多症、结核病、兔，如传染性单核细胞增多症、结核病、兔 热病、弓形虫病、热病、弓形虫病、 HIV感染，以及白血病、感染，以及白血病、 恶性淋巴瘤、结缔组织病等；而局限性淋恶性淋巴瘤、结缔组织病等；而局限性淋 巴结肿大常见于局限性感染，也可见于恶巴结肿大常见于局限性感染，也可见于恶 性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等。因此，尤性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等。因此，尤 其当患者出现局部淋巴结肿大时，应注意其当患者出现局部淋巴结肿大时，应注意 检查其引流区附近有无病变。例如：恙虫检查其引流区附近有无病变。例如：恙虫 病就常在焦痂溃疡的引流区出现局部淋巴病就常在焦痂溃疡的引流区出现局部淋巴 结肿痛。结肿痛。 26 n 肿大的淋巴结有压痛与自发痛者，通常为炎症性（包括无肿大的淋巴结有压痛与自发痛者，通常为炎症性（包括无 菌性炎症，如出血坏死性淋巴结炎），但恶性淋巴瘤或转菌性炎症，如出血坏死性淋巴结炎），但恶性淋巴瘤或转 移癌增大过快时，也可有自发痛或压痛。移癌增大过快时，也可有自发痛或压痛。 应该注意，较典型的恶性淋巴瘤患者可有全身性淋巴结肿应该注意，较典型的恶性淋巴瘤患者可有全身性淋巴结肿 大伴周期性发热，但大伴周期性发热，但 16% 30%的患者以发热为首发症状的患者以发热为首发症状 ，约，约 70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结 受累，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，受累，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊。而且，浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一易误诊。而且，浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一 定呈正比。（如今年初定呈正比。（如今年初 1例，仅颈部有一黄豆大淋巴结，例，仅颈部有一黄豆大淋巴结， 质略硬。活检报告为淋巴瘤）质略硬。活检报告为淋巴瘤） 27 5. 其他伴随症状和体征其他伴随症状和体征 n 如呼吸道症状、神经系统症状、心血管系如呼吸道症状、神经系统症状、心血管系 统症状、出血症状及黄疸、肝脾肿大等表统症状、出血症状及黄疸、肝脾肿大等表 现对诊断具有重要参考价值。可根据其不现对诊断具有重要参考价值。可根据其不 同特点，作出相应诊断。对疑诊结缔组织同特点，作出相应诊断。对疑诊结缔组织 病的发热病人，应特别注意了解其皮肤、病的发热病人，应特别注意了解其皮肤、 关节、肌肉等部位的表现。关节、肌肉等部位的表现。 28 n 5.诊断的基本项目检查（实验室、仪器检查诊断的基本项目检查（实验室、仪器检查 ） 6.有目的的补充检查有目的的补充检查 7. 观察病情变化。观察病情变化。 29 二、不明原因发热的鉴别诊断中总二、不明原因发热的鉴别诊断中总 体上应把握的两个要点体上应把握的两个要点 n 在上述发热的病因中，以感染、肿瘤和结在上述发热的病因中，以感染、肿瘤和结 缔组织病三者较多见，其中感染性疾病约缔组织病三者较多见，其中感染性疾病约 占占 1/3，甚至可达，甚至可达 60%以上，但有近以上，但有近 10%的病的病 人最终亦不能明确病因。人最终亦不能明确病因。 总体而言，对于不明原因的发热病人，在总体而言，对于不明原因的发热病人，在 考虑其诊断过程中应注意以下两点：考虑其诊断过程中应注意以下两点： 30 1. 即使是疑难病人，非特征性表现即使是疑难病人，非特征性表现 的常见病仍较罕见病常见的常见病仍较罕见病常见 n 要注意把握一些常见病的非特征表现。例要注意把握一些常见病的非特征表现。例 如，心内膜炎病人可以没有心脏杂音，肝如，心内膜炎病人可以没有心脏杂音，肝 脓肿病人可以没有肝区肿痛，胆道感染病脓肿病人可以没有肝区肿痛，胆道感染病 人可能没有黄疸、墨菲征可以阴性等等。人可能没有黄疸、墨菲征可以阴性等等。 31 n 例如：沈例如：沈 XX，男，男， 26岁，江西人。上海某大学学生。岁，江西人。上海某大学学生。 1993年寒假后返沪途中骤发高热，体温年寒假后返沪途中骤发高热，体温 39 40 ，呈稽留，呈稽留 热，热， 2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头 痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，十余小时痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，十余小时 未小便。查体：未小便。查体： T 39.8 ，谵妄，应答不切题，查体不配，谵妄，应答不切题，查体不配 合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹深压痛，无肌卫及合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹深压痛，无肌卫及 反跳痛，膀胱充盈，无特殊阳性体征发现。血像反跳痛，膀胱充盈，无特殊阳性体征发现。血像 WBC6.8109/L， N 0.80。考虑什么病？入院后。考虑什么病？入院后 WBC降为降为 2.8109/L， N 0.62， E 0/L。血、尿淀粉酶升高，肥达反应。血、尿淀粉酶升高，肥达反应 O 1:160， A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌。确诊，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌。确诊 ：甲型副伤寒，伴胰腺炎：甲型副伤寒，伴胰腺炎 32 2. 要注意发现要注意发现 “定位定位 ”线索，据此对线索，据此对 可疑诊断作初步分类可疑诊断作初步分类 n 对于新接诊的病人，我们最先迫切想了解的是该对于新接诊的病人，我们最先迫切想了解的是该 病人的病变在何部位。无论是感染或非感染性疾病人的病变在何部位。无论是感染或非感染性疾 病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特 征性的征性的 “定位定位 ”表现（如头痛、腹痛、黄疸、皮疹表现（如头痛、腹痛、黄疸、皮疹 、肝脾或淋巴结肿大以及呼吸道、消化道症状等、肝脾或淋巴结肿大以及呼吸道、消化道症状等 ），这些有助于判断是局部病变（如肺部、肝、），这些有助于判断是局部病变（如肺部、肝、 胆道、腹腔内或颅内局灶性感染或实体肿瘤等）胆道、腹腔内或颅内局灶性感染或实体肿瘤等） 还是全身病变（如败血症、血液系统疾病、结缔还是全身病变（如败血症、血液系统疾病、结缔 组织病或内分泌系统疾病等），对可疑诊断作初组织病或内分泌系统疾病等），对可疑诊断作初 步分类，这样可以加快诊断的进程步分类，这样可以加快诊断的进程 33 半小时之内发热的诊断步骤半小时之内发热的诊断步骤 n 第一步第一步 病史采集及体格检查病史采集及体格检查 一、病史采集和体检中应把握的原则一、病史采集和体检中应把握的原则 1.有的放矢的原则有的放矢的原则 询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问 某个症状或检查患者身体的某个部位时，我们应某个症状或检查患者身体的某个部位时，我们应 该知道：该知道： “我希望发现什么？那里可能有什么线索我希望发现什么？那里可能有什么线索 会帮助我明确诊断？会帮助我明确诊断？ ”例如有一发热病人，反复出例如有一发热病人，反复出 现一过性畏寒、寒战，继之高热。初步印象：菌现一过性畏寒、寒战，继之高热。初步印象：菌 血症，可能存在局部感染灶。因此在查体时应侧血症，可能存在局部感染灶。因此在查体时应侧 重于发现提示感染灶存在的重于发现提示感染灶存在的 “定位定位 ”体征（如牙龈体征（如牙龈 红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音 改变及罗音、腹部压痛改变及罗音、腹部压痛 34 2.“重复重复 ”原则原则 n 当一个病人的诊断长期不能明确时，我们当一个病人的诊断长期不能明确时，我们 一定要反复询问病史，重复查体，甚至重一定要反复询问病史，重复查体，甚至重 复做一些重要的化验检查。新的发现往往复做一些重要的化验检查。新的发现往往 可以增添以前未曾获得的重要的鉴别诊断可以增添以前未曾获得的重要的鉴别诊断 资料。这主要基于以下两方面的原因：资料。这主要基于以下两方面的原因： 35 n 入院初期的询问病史和检查有时不可避入院初期的询问病史和检查有时不可避 免地会有所遗漏免地会有所遗漏 这可能是两方面因素所造这可能是两方面因素所造 成的，一方面医生可能忘记询问，另一方成的，一方面医生可能忘记询问，另一方 面病人可能认为某些线索不太重要或已经面病人可能认为某些线索不太重要或已经 遗忘，甚至有难言之隐。比如，有些未婚遗忘，甚至有难言之隐。比如，有些未婚 女性可能有意隐瞒性生活史，就可能对阑女性可能有意隐瞒性生活史，就可能对阑 尾炎与宫外孕的鉴别造成困难。尾炎与宫外孕的鉴别造成困难。 疾病的发展有其自身的时间规律，有些疾病的发展有其自身的时间规律，有些 症状、体征是逐步显现出来的症状、体征是逐步显现出来的 36 二、体格检查的具体步骤二、体格检查的具体步骤 n （一）起病姿态（一）起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、 病毒感染（伤寒、结核等除外），而非感病毒感染（伤寒、结核等除外），而非感 染性疾病发病相对较慢。但并不能以发病染性疾病发病相对较慢。但并不能以发病 的急缓作为重要的鉴别诊断依据。例如，的急缓作为重要的鉴别诊断依据。例如， 在非感染性疾病中，恶组、淋巴瘤、噬血在非感染性疾病中，恶组、淋巴瘤、噬血 细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为 急骤起病，且病情凶险。急骤起病，且病情凶险。 37 n 很多发热病人，最后证实为感染性疾病，甚至是经典的常很多发热病人，最后证实为感染性疾病，甚至是经典的常 见传染病，但由于传染病发病率的下降，传染病的诊断往见传染病，但由于传染病发病率的下降，传染病的诊断往 往被忽略。下面举两个例子：往被忽略。下面举两个例子： 病例一：某聋哑病人，因发热到某医院就诊，接诊医生考病例一：某聋哑病人，因发热到某医院就诊，接诊医生考 虑是虑是 “上感上感 ”，给予，给予 “感冒药感冒药 ”口服。患者服药后出现皮疹，口服。患者服药后出现皮疹， 再次就诊，该医生考虑是再次就诊，该医生考虑是 “药物过敏药物过敏 ”，给以抗过敏药物治，给以抗过敏药物治 疗。但患者用药后，仍持续高热，皮疹迅速蔓延，全身中疗。但患者用药后，仍持续高热，皮疹迅速蔓延，全身中 毒症状明显，遂来我院就诊，确诊为猩红热，应用青霉素毒症状明显，遂来我院就诊，确诊为猩红热，应用青霉素 治疗后，病情很快获得控制。治疗后，病情很快获得控制。 病例二：某发热病人，除发热外，无其他明显不适，在我病例二：某发热病人，除发热外，无其他明显不适，在我 院内科住院治疗，常规检查未发现异常，经抗感染治疗，院内科住院治疗，常规检查未发现异常，经抗感染治疗， 病情未或控制。请我科会诊，会诊医师详细查体，在腋窝病情未或控制。请我科会诊，会诊医师详细查体，在腋窝 处发现一处发现一 2mm焦痂，想到有焦痂，想到有 “恙虫病恙虫病 ”之可能，后该诊断得之可能，后该诊断得 到证实，应用四环素治疗后，痊愈出院到证实，应用四环素治疗后，痊愈出院 38 n 简析：简析： 病例一：猩红热是再普通不过的传染病了，但该病人两次病例一：猩红热是再普通不过的传染病了，但该病人两次 就诊，均未确诊，固然与疾病早期症状、体征不典型有关就诊，均未确诊，固然与疾病早期症状、体征不典型有关 ，也与该患者为聋哑人，病史陈述受影响有关，但医师思，也与该患者为聋哑人，病史陈述受影响有关，但医师思 维的局限性也是重要因素。维的局限性也是重要因素。 病例二：该病人入院诊疗病例二：该病人入院诊疗 1周，常规检查均无异常发现，周，常规检查均无异常发现， 抗感染治疗无效，在我科医师会诊时，病例上的记载仍然抗感染治疗无效，在我科医师会诊时，病例上的记载仍然 是是 “体格检查未发现异常体格检查未发现异常 ”。由此可见，详细认真的查体对。由此可见，详细认真的查体对 于诊断的重要性，在实验室检查、影像学检查日趋丰富的于诊断的重要性，在实验室检查、影像学检查日趋丰富的 今发热的诊断步骤今发热的诊断步骤 39 第二步第二步 有的放矢的辅助检查及化验有的放矢的辅助检查及化验 n 约约 25%的不明原因发热病例可依靠非侵入性的不明原因发热病例可依靠非侵入性 实验室检查而明确诊断，但有近半数需靠实验室检查而明确诊断，但有近半数需靠 各类活检或手术探查等侵入性检查而明确各类活检或手术探查等侵入性检查而明确 。这些检查项目繁多，应在初步判定诊断。这些检查项目繁多，应在初步判定诊断 方向的前提下，尽可能有针对性地采用，方向的前提下，尽可能有针对性地采用， 以避免浪费以避免浪费 40 检检 查查 项项 目目 n 常规检查常规检查 : 血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、 B超、血沉等超、血沉等 感染性疾病感染性疾病 : 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验 、嗜、嗜 异凝集反应、肥达反异凝集反应、肥达反 应、外斐试验、结核菌素试验等；中性应、外斐试验、结核菌素试验等；中性 粒细胞碱性磷酸酶积分，粒细胞碱性磷酸酶积分， C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂 片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染灶等片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染灶等 结缔组织病结缔组织病 : 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫 球蛋球蛋 白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶性肿瘤恶性肿瘤 : CT、 MRI、同位素扫描等影像学检查；气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；气管镜、胃镜、肠 镜等镜等 内镜检查；骨髓、淋巴结及相应的组织穿刺活检或手术探查；本内镜检查；骨髓、淋巴结及相应的组织穿刺活检或手术探查；本 周周 蛋白等蛋白等 41 采用上述检查方法应注意以下几点采用上述检查方法应注意以下几点 ： n 1.血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变 化化 发热伴嗜酸性粒细胞轻度增多者可见于发热伴嗜酸性粒细胞轻度增多者可见于 猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药 热等，明显增多则常见于寄生虫病或过敏热等，明显增多则常见于寄生虫病或过敏 性疾病，而嗜酸性粒细胞缺失则是伤寒或性疾病，而嗜酸性粒细胞缺失则是伤寒或 副伤寒的有力证据。副伤寒的有力证据。 42 n 2.血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强 炎症、结缔组织病炎症、结缔组织病 、恶性肿瘤、中毒、严重肝病或贫血等均、恶性肿瘤、中毒、严重肝病或贫血等均 可引起血沉增快，对诊断的提示性不强。可引起血沉增快，对诊断的提示性不强。 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败 血症鉴别。血沉的快慢也是判断结核是否血症鉴别。血沉的快慢也是判断结核是否 活动的常用指标。活动的常用指标。 43 n 3.C反应蛋白对区分细菌感染与病毒感染有反应蛋白对区分细菌感染与病毒感染有 一定帮助一定帮助 C反应蛋白（反应蛋白（ CRP）是一种非特异）是一种非特异 性急性时相蛋白，在多种疾病中有不同程性急性时相蛋白，在多种疾病中有不同程 度的升高，但以细菌感染和组织损伤最具度的升高，但以细菌感染和组织损伤最具 特征性。在特征性。在 鉴别细菌与病毒感染方面有一鉴别细菌与病毒感染方面有一 定帮助。细菌感染定帮助。细菌感染 CRP常有不同程度的升高常有不同程度的升高 ，病毒感染，病毒感染 CRP含量多在正常值以下，与外含量多在正常值以下，与外 周血象和血沉相比其稳定性好周血象和血沉相比其稳定性好 44 n 4.有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 能够引起发能够引起发 热的许多血液系统疾病，如淋巴瘤、恶组、噬血热的许多血液系统疾病，如淋巴瘤、恶组、噬血 细胞综合征等，在病程的早期常常只是局部骨髓细胞综合征等，在病程的早期常常只是局部骨髓 侵犯，单凭一个部位、一次骨穿结果，常常会导侵犯，单凭一个部位、一次骨穿结果，常常会导 致漏诊。例如，在我们所见到的这类疾病中，常致漏诊。例如，在我们所见到的这类疾病中，常 常需要常需要 2 3次以上的骨穿才能明确诊断。曾有一次以上的骨穿才能明确诊断。曾有一 14岁长期间歇性发热的病例，在近岁长期间歇性发热的病例，在近 1年的时间中做年的时间中做 了了 12次骨穿，最后一次在胸骨柄穿刺，才确诊为次骨穿，最后一次在胸骨柄穿刺，才确诊为 恶组。恶组。 45 n 5.血培养标本采集要求血培养标本采集要求 发热病人，应尽可发热病人，应尽可 能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期 多次采血行需氧及厌氧菌培养，此时阳性多次采血行需氧及厌氧菌培养，此时阳性 率较高（采血量应在率较高（采血量应在 8 ml以上）。对已接受以上）。对已接受 抗菌素治疗的病人，必要时可停药抗菌素治疗的病人，必要时可停药 48 72 小时后采血培养或取血凝块发热的诊断步小时后采血培养或取血凝块发热的诊断步 骤骤 46 第三步第三步 诊断性治疗诊断性治疗 n 如病人经各种检查仍未能找到发热的原因，或由于条件限如病人经各种检查仍未能找到发热的原因，或由于条件限 制无法进行相关的检查，必要时可根据高度怀疑的疾病进制无法进行相关的检查，必要时可根据高度怀疑的疾病进 行相应的治疗。但不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所行相应的治疗。但不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所 怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的 情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓 诊断性治疗。诊断性治疗。 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较 肯定的意义为大。如经氯喹正规治疗后仍无效，则疟疾的肯定的意义为大。如经氯喹正规治疗后仍无效，则疟疾的 可能性甚小；拟诊结核者经利福平和异烟肼等治疗可能性甚小；拟诊结核者经利福平和异烟肼等治疗 2 3周周 后，不退热或热型无改变，结核病的可能性较小。后，不退热或热型无改变，结核病的可能性较小。 47 n 在发热病人的诊断性治疗中，最常用的药物为抗在发热病人的诊断性治疗中，最常用的药物为抗 菌药物。在选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽菌药物。在选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽 量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物，并应量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物，并应 考虑厌氧菌感染的可能性。考虑厌氧菌感染的可能性。 常用特效抗菌药举例：金葡菌、表皮葡萄球菌等常用特效抗菌药举例：金葡菌、表皮葡萄球菌等 G球菌球菌 万古霉素；绿脓杆菌万古霉素；绿脓杆菌 阿米卡星阿米卡星 、头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣、头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣 原体等原体等 红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（ 兔热病）兔热病） 链霉素、庆大霉素培养，可提高阳链霉素、庆大霉素培养，可提高阳 性率性率 48 药物性发热药物性发热 n 药物性发热的诊断是排他性诊断。对每个用药物药物性发热的诊断是排他性诊断。对每个用药物 治疗中出现的不明原因发热的患者都因想到有药治疗中出现的不明原因发热的患者都因想到有药 物热的可能性。物热的可能性。 1、系统性的询问用药史：首先要弄清楚每种使用、系统性的询问用药史：首先要弄清楚每种使用 药物，只要发热和药物使用存在时间上的关联就药物，只要发热和药物使用存在时间上的关联就 应该不放弃药物热的诊断。如：在使用某种药物应该不放弃药物热的诊断。如：在使用某种药物 前无发热，只是在使用某种药物后开始出现发热前无发热，只是在使用某种药物后开始出现发热 ，可为诊断提供重要依据。，可为诊断提供重要依据。 49 n 2、排除法停用有可能引起发热的药物：在同时使、排除法停用有可能引起发热的药物：在同时使 用多个药物时，为了辨别出引起发热的药物，最用多个药物时，为了辨别出引起发热的药物，最 好的方法是采取逐个排除法，如果病人情况允许好的方法是采取逐个排除法，如果病人情况允许 ，一般先将怀疑的药物或按经验认为最容易引起，一般先将怀疑的药物或按经验认为最容易引起 发热的药物停用。每停用一个药物后观察发热的药物停用。每停用一个药物后观察 3天，看天，看 体温是否下降。若退热证明是药物热。体温是否下降。若退热证明是药物热。 3、再暴露试验：特殊情况下可以考虑用已知引起、再暴露试验：特殊情况下可以考虑用已知引起 发热药物再暴露试验来确定最后诊断。（患者有发热药物再暴露试验来确定最后诊断。（患者有 严重的基础疾病者或对药物初始反应过于强烈者严重的基础疾病者或对药物初始反应过于强烈者 不宜做暴露试验）院内不明原因发热的诊断思路不宜做暴露试验）院内不明原因发热的诊断思路 50 （一）什么是院内不明原因发热？（一）什么是院内不明原因发热？ n 院内不明原因发热是指在医院住院期间由院内不明原因发热是指在医院住院期间由 于基础疾病的并发症或住院的并发症引起于基础疾病的并发症或住院的并发症引起 的发热。其特点是住院并病人体温升高达的发热。其特点是住院并病人体温升高达 38.3 ，持续，持续 3天以上，无明显感染病灶。天以上，无明显感染病灶。 51 （二）院内不明原因发热的诊断策（二）院内不明原因发热的诊断策 略略 n 1、首先是详尽、系统的回顾病史，从以下、首先是详尽、系统的回顾病史，从以下 3个方面找原因个方面找原因 。 基础疾病的种类、病程、可能的并发症，特别是高危基础疾病的种类、病程、可能的并发症，特别是高危 易感因素。易感因素。 入院后处理措施和持续时间（如侵入性手术入院后处理措施和持续时间（如侵入性手术 、血管内导管、机械通气和药物）以及他们潜在的并发症、血管内导管、机械通气和药物）以及他们潜在的并发症 。 住院情况和住院时间以及他们可能存在的问题。住院情况和住院时间以及他们可能存在的问题。 2、其次是重新体检。尤其注重肺部、腹部、泌尿道、皮、其次是重新体检。尤其注重肺部、腹部、泌尿道、皮 肤、伤口、导管穿刺处，手术野和副鼻窦的体检。肤、伤口、导管穿刺处，手术野和副鼻窦的体检。 3、重新分析现有试验室检查和器械检查结果，必要时重、重新分析现有试验室检查和器械检查结果，必要时重 新复查，以期找到新的诊断线索。新复查，以期找到新的诊断线索。 52 （三）院内不明原因发热的病因（三）院内不明原因发热的病因 n 院内发热的病因主要有两大类：一是感染院内发热的病因主要有两大类：一是感染 发热：如脓肿、泌尿系感染、褥疮、血肿发热：如脓肿、泌尿系感染、褥疮、血肿 感染、移植物感染、感染性心内膜炎、肺感染、移植物感染、感染性心内膜炎、肺 炎、腔内导管感染、深部伤口感染等等；炎、腔内导管感染、深部伤口感染等等； 二是非感染性发热：如：药物热、肺栓塞二是非感染性发热：如：药物热、肺栓塞 、静脉血栓形成、基础病复发、深部血肿、静脉血栓形成、基础病复发、深部血肿 、中枢性发热、诱导性发热等、中枢性发热、诱导性发热等 53 FUO病因未明时发热的治疗体会：病因未明时发热的治疗体会： n 1、 “反对反对 ”滥用糖皮质激素滥用糖皮质激素 : 一些医务人员为一些医务人员为 了尽快减轻患者的症状，常将激素作为退了尽快减轻患者的症状，常将激素作为退 热剂用于热剂用于 FUO。其结果不但影响热型的观。其结果不但影响热型的观 察，还可能加重病情，延误诊断和治疗。察，还可能加重病情，延误诊断和治疗。 因此，在病因未明时我们不主张给发热病因此，在病因未明时我们不主张给发热病 人使用激素。只有当诊断已明确为药物热人使用激素。只有当诊断已明确为药物热 、结缔组织病和炎症性血管疾病时使用。、结缔组织病和炎症性血管疾病时使用。 54 n 2、 “切忌切忌 ”无目的使用抗菌药物：临床上发热待查无目的使用抗菌药物：临床上发热待查 的病人诊断明确前多不同程度的使用了抗菌药物的病人诊断明确前多不同程度的使用了抗菌药物 治疗。抗药物的使用不仅将使细菌培养等病原学治疗。抗药物的使用不仅将使细菌培养等病原学 检查的阳性率大为下降，造成诊断困难；长期使检查的阳性率大为下降，造成诊断困难；长期使 用多种抗生素还可导致药物热、二重感染等干扰用多种抗生素还可导致药物热、二重感染等干扰 对原发病的正确诊断和处理。只有当疑为感染性对原发病的正确诊断和处理。只有当疑为感染性 发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各 种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经验种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经验 性的抗菌治疗。性的抗菌治疗。 55 n 3、 “首选首选 ”物理降温：发热本身是机体的一种防御物理降温：发热本身是机体的一种防御 反应，对于不过高的发热（体温反应，对于不过高的发热（体温 40 ）又不伴）又不伴 有其他严重疾病时不急于退热。只有当高热（体有其他严重疾病时不急于退热。只有当高热（体 温温 40 ）和超高热高（体温）和超高热高（体温 41 ），心脏病），心脏病 患者、妊娠妇女、婴幼儿高热等应采取紧急降温患者、