不同心理障碍的诊断与治疗

不同心理障碍的 诊断与治疗 1 第一节心境障碍 (情感性精神病 ) 心境障碍的概念 心境障碍 (情感性精神障碍 )是以明显而持 久的心境高涨或低落为主的一组精神障 碍 ,并有相应的思维和行为改变 .可有精神 病性症状，如幻觉妄想 .大多数病人有反 复发作的倾向，每次发作多可缓解 ,部分 可有残留症状或转为慢性。 2 心境障碍的临床表现 躁狂发作的临床表现 抑郁发作的临床表现 混合发作的临床表现 环性心境障碍 恶劣心境障碍 3 一 躁狂发作的临床表现 躁狂发作的典型临床症状是情感高涨、思维奔逸 和活动增多 .情感高涨或易激惹为其核心症状 。 1 情感高涨 :情感活动明显增多 ,表现为不同程度的病态 喜悦 .可出现夸大观念，夸大妄想。有时可以出现关系 妄想、被害妄想等。 2 思维奔逸 :又称观念飘忽 ,表现为联想过程明显加快， 思维有一定的目的性，但随境转移，有音联和意联 . 3 活动增多 :表现兴趣广泛，动作快速敏捷，注重打扮， 招引别人注意，乱指挥或训斥别人，狂妄自大。睡眠 时间明显减少，自控能力下降，有冲动毁物行为。 4 躯体症状 :面色红润，食欲增加，性欲亢进，睡眠减少 . 5 其他症状 :注意增强，但不持久，行为冲动 . 4 诊断 症状标准 :以情绪高涨或易激惹为主 ,并至少有 下列三项 : 1 注意力不集中或随境转移 ; 2 语量增多 ; 3 思想奔逸 ,联想加快或意念漂浮的体验 ; 4 自我评价过高或夸大 ; 5 精力充沛、不感疲乏 ,活动增多，难以安静 ，或不断改变计划和活动。 6 卤莽行为 (如挥霍、不负责任 ,或不计后果的 行为等 ); 7 睡眠需要减少； 8 性欲亢进 ; 5 严重标准 :严重损害社会功能，或给 别人造成危险或不良后果。 病程标准 : 1 符合症状标准和严重标准至少已 持续一周 . 2 可存在某些分裂性症状 ,但不符合 分裂症的诊断标准。若同时符合 分裂症的诊断标准，在分裂症状 缓解后，满足躁狂发作标准至少 1 周 . 6 心境障碍的治疗 躁狂发作的治疗 : 1 药物治疗 (1)锂盐 :碳酸锂常用量为 750-1500mg/d,维持量是 500-1000mg/d,急性期治疗血锂浓度为 (治疗窗 ) 0.8- 1.2mmol/L,1.4 mmol/L.为有效浓度上限 ,超过此值易中毒 . 维持治疗为 0.4-0.8mmol/L. 副反应 :有震颤 ,抽搐 ,食欲不振，恶心呕吐，腹泻 ,体重增加， 中毒后则出现意识模糊，反射亢进，共济失调等 . (2)抗癫痫药 :卡马西平开始 100-200mg/d分次服 ,缓加至 1200mg/d,分次服 ,预防剂量 ,200-600mg/d;副作用为胃肠 刺激，镇静，认知迟钝 ,过敏性皮疹 ,肝功能异常和白细胞减 少等 ; 丙戊酸钠 :开始剂量为 200-400mg/d,缓增至 800-1500mg/ 分次和饭后服药 .副作用是 :胃肠刺激，镇静，共济失调 ,震 颤等 ; (3)氯氮平 :100-600mg/d，利培酮等 2 电抽搐治疗 :对急性重症躁狂或锂盐无效的病人。 7 抑郁发作的临床表现以情绪低落，思维迟 缓，意志活动减退和躯体症状为主 .情感低 落，兴趣缺乏以及快感丧失为抑郁的核心 症状 。 1 情感低落 :主要表现为显著而持久的情感低落，抑 郁悲观。轻者 ,闷闷不乐 ,无愉快感 ,凡事缺乏兴趣 . 重者 ,痛不欲生 ,悲观绝望，度日如年，生不如死 之感。伴焦虑，激越等 .具有晨重夜轻的特点。自 我评价低 ,自责自罪 . 2 思维迟缓 :以思维活动显著缓慢，联想困难，数量 减少为特点。病人主动言语减少，内容简单，语 量少，语速慢 ,语调低 .”脑子转不动 ”工作效率下 降。 二 抑郁发作的临床表现 8 3 意志活动减退 :病人意志活动呈显著而持久 的抑制 .表现为行为缓慢，生活被动懒散， 不想做事，不愿和周围人接触交往 .或整日 卧床 ,不愿外出，回避社交和亲友。伴焦虑 的人可有坐立不安 ,心神不定 .严重者伴自 杀观念和行为。约有 15%的抑郁症病人死 于自杀，还可有扩大性自杀。 4 躯体症状 :主要有睡眠障碍 (早醒 ),食欲减退 , 体重下降，性欲减退 ,便秘，身体任何部位 的疼痛，阳痿，闭经 ,乏力等。 5 其他症状 :人格解体及强迫症状。 9 诊断 症状标准 :以心境低落为主 ,并至少有下列 4项 : 1 兴趣丧失，无愉快感 ; 2 精力减退或疲乏感 ; 3 精神运动性迟滞或激越 ; 4 自我评价过低 ,自责或有内疚感 ; 5 联想困难或自觉思考能力下降 ; 6 反复出现想死的念头或有自杀 , 自伤行为 ; 7 睡眠障碍，如失眠 ,早醒或睡眠过多； 8 食欲降低或体重明显减轻 ; 9 性欲减退 ; 10 严重标准 :社会功能受损 ,给本人造成痛苦 或不良后果。 病程标准 :1 符合症状标准和严重标准至 少已持续 2周。 2 可存在某些分裂样症状，但不符合分 裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状 标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发 作标准至少 2周 ; 排除标准 :排除器质性精神病，或精神活 性物质和非成瘾性物质所致的抑郁。 11 抑郁发作的治疗 1 药物治疗 :抑郁症状严重或有自杀倾向的病 人急性期以药物治疗为主 .常用药物有 : (1)三环类 (TCA) ,阿米替林 ,盐酸多塞平，氯米帕明 , 安拿芬尼 ,丙米嗪 ,一般为 75-250mg/d ,其中氯米帕 明 ,安拿芬尼多用于强迫症的治疗 . (2)四环类 :马普替林 (麦普替林 ),50-250mg/d: 副作用 :镇静，抗胆碱能作用 .口干 ,扩瞳 ,视物模糊 ,便 秘和排尿困难等。 (3)选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 ;(SSRI)毒副反应少 ，服用简单 (半衰期长 ,多数只需每日一次给药 )等特 点，氟西酊 20-40mg/d,帕罗西酊 20-40mg/d;舍 曲林 50-100mg/d,氟伏沙明 50-200mg/d,西酞普 兰 15-45mg/d, 副反应 :胃肠道反应 ,恶心 ,厌食 ,腹泻 ,便秘等 中枢神经症状 ,头痛，头晕 ,焦虑，紧张，失眠 ,乏力等 12 性功能障碍 ;发生率约 5%,阳痿，射精延缓 和性快感缺失 ,可换美舒郁 ,改善性功能， 引起异常播起 . (4)其他新型抗抑郁药 :曲唑酮 (美舒郁 ),对 5- HT既有激动作用有有拮抗作用，剂量范 围 50-300mg/d,改善性功能 , 米安色林 :剂量范围 30-90mg/d,万拉法新 ; 剂量范围 75-375mg/d,米氮平 (瑞美隆 )剂 量范围 15-45mg/d,马氯贝安 300- 600mg/d,副作用大，目前很少用 . 2 电抽搐治疗 :有严重自杀企图或使用药物 治疗无效的抑郁病人 13 3 心理治疗 : (1)支持性心理治疗 :适用于有明显生活事件的 抑郁症病人或重度抑郁症病人 .包括；倾听 , 权威性的建议，解释和忠告，保证等。 (2)认知治疗 :是抑郁障碍的最常用治疗方法之 一 ,适用于各型抑郁病人，主要是通过改变病 人错误的认知而达到治疗的目的 ,强调认知对 情绪和行为的影响 .如树立自信，造句，寻找 优点等 . (3)行为治疗；包括放松训练，社交训练等 . (4)锺氏领悟疗法 :主要让病人分析自己的成长 经历 ,特别是创伤性经历对自己产生的影响， 以寻找出引起抑郁的人格特征，潜意识的自 卑情结对自己的影响等 . 14 三 混合发作 指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出 现 ,临床比较少见 ,通常是在躁狂和抑郁的 快速转相时发生 . 病人既有躁狂症状 ,又有抑郁表现，例如 ，一个活动明显增多，讲话滔滔不绝的病 人，同时有严重的消极抑郁想法 ;又如有 抑郁心境的病人可有言语和动作的增多。 一般持续时间较短 . 15 四 环性心境障碍 环性心境障碍指情感高涨与情绪低落反复交替出 现 ,但程度较轻 ,且均不符合躁狂或抑郁发作的诊 断标准。 轻度躁狂发作时表现为十分愉悦 ,活跃和积极 ,且 在社会生活中会做出一些成绩 ;但转变为抑郁时不 再乐观自信，而成为痛苦的失败者 .随后，可能是 情绪相对正常的时期或者又转变为轻度的情绪高 涨 . 一般心境相对正常的间歇期可达数月 ,其主要特征 是持续性心境不稳定 .与生活应激无关 ,与病人的 人格特征有密切关系，过去有人称为环性人格。 16 五 恶劣心境障碍 恶劣心境障碍 :指一种以持久的心境低落状态为主的 轻度抑郁，从不出现躁狂 .常伴有焦虑和躯体不适 感 ,睡眠障碍等。病人有求治要求。 ”抑郁性神经症 ” 病人心情沉重 ,沮丧郁闷，对工作无兴趣，缺乏信心 ，对未来悲观失望，抑郁程度加重时会有轻生念 头。 社会功能无明显受损 ,有自知力 ,与生活事件和性格有 关，伴焦虑情绪和强迫症状。 睡眠障碍 :入睡困难，噩梦 ,睡眠较浅为特点伴头痛， 背痛等慢性疼痛和自主神经功能失调症状。如 ,胃 部不适 ,便秘腹泻等。 17 持续性心境障碍的诊断 1 环性心境障碍 症状标准 :反复出现心境高涨或低落，但不 符合躁狂或抑郁发作症状标准 严重标准 :社会功能受损较轻 ; 病程标准 :符合症状标准和严重标准至少已 2年，但 2年中可有数月心境正常间歇 ; 排除标准 :心境变化并非躯体病或精神活性 物质，也非其他精神障碍的附加症状 ; 18 2 恶劣心境 : 症状标准 :持续存在心境低落，但不符合任 何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状 ， 严重标准 :社会功能受损较轻 ,自知力完整或 较完整。 病程标准 ;符合症状标准和严重标准至少 2年 ，在 2年中很少有持续 2个月的心境正常间 歇期 . 排除标准 :非躯体病 ,非精神活性物质，及其 他精神障碍的附加症状 ,排除各型抑郁 排 除抑郁性人格障碍 ; 19 第二节 强迫症 一 强迫症基本特征 : 1 反复出现的强迫思维或强迫动作 ; 2 病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违 反自己的意愿 ,使自我强迫和自我反强迫共 存； 3 病人能意识到强迫症状的异常性，但无法摆 脱 ; 什么是强迫现象：以刻板形式反复进入头脑中 的观念、表象或冲动，由于它的纠缠性， 病人感到痛苦而试图抑制，但不成功，伴 强迫行为。 20 二 主要临床表现 1 以强迫思维为主的临床相 :强迫怀疑，强迫 联想 ,强迫性穷思竭虑 ,强迫回忆 2 强迫恐惧 :害怕自己会丧失自控或发疯，害 怕会做出伤天害理的事 ,但没有实际的冲动 ; 3 强迫意向：反复体验到想要作某种违背自己 意愿的动作或行为的强烈内心冲突，努力控 制仍难以摆脱冲动。 4 强迫动作和行为：洗涤，检查，询问等或仪 式化行为或抗强迫现象。 5 自知力与反复性：知其不合理，又不能摆脱 。 21 三 诊断 1 强迫症的 CCMD-3诊断标准： 症状标准 （ 1） 符合神经症的诊断标准并以 强迫症状为主，至少有下列 1项：以强迫思 维为主或以强迫行为为主，或以两种混合形 式存在；（ 2）强迫症状起源于自己内心， 不是被外界影响强加的。（ 3）症状反复出 现，病人痛苦无法摆脱。 病程标准，符合症状标准至少 3个月。 22 2 强迫症的心理学诊断 以强迫症状为主要就诊原因，包括强迫观念 ，强迫行为和强迫意向。 对自身的强迫症状有一定的认识能力，有试 图克制的欲望但不成功。 与症状有关的心理防御机制：压抑、置换、 隔离、反向形成、合理化等。 主要焦点冲突表现为来自本我的攻击性内驱 力和性驱力与超我和现实的冲突。 个人素质或人格障碍的存在：如强迫型、偏 执型、自恋型、边缘型人格障碍的某些特点 。 23 四 治疗 1 药物治疗 （ 1） 氯丙米嗪；（ 2） SSRI类药物如氟 西汀，帕罗西汀，舍曲林，西酞普兰等（ 3）抗 焦虑药：阿普唑仑，艾思唑仑，劳拉西泮，硝西 泮等。 2 心理治疗（ 1）钟氏领悟疗法：有短程、中程、长 程治疗。关键性的步骤有三：第一初始访谈做出 心理动力学的诊断评估和治疗设置。如症状性质 ，人格结构，自我体验和认知，心理冲突，防御 机制，早年客体关系等等；第二：进入治疗阶段 ，对阻抗的识别和处理，认识症状的幼稚性，运 用澄清，解释等使病人领悟；第三，在结束治疗 阶段巩固自我探索的能力和技巧。（ 2） 行为疗 法：第一步是对病人的症状形成做行为分析，分 析强迫症状形成和持续存在的条件刺激因素；第 二步是制定消除强迫症状的作业表，如强迫性洗 涤的脱敏作业表，采用奖励机制建立新的行为。 24 第三节 恐怖症 一 恐怖症的基本特征： 1 病人对某种场合或客体发生强烈的恐怖，明 知过分，不合理，不必要，却无法控制； 2 在恐怖发作时伴有显著的植物神经症状； 3 对恐怖的对象有回避行为； 4 由于不恰当的恐惧和回避行为，影响正常生 活和工作。 25 二 临床表现与分型 1 广场或场所恐怖症：恐惧的对象为某些特定的环境 如高处，广场等，害怕没有即刻能用的离开这种场 合的出口，极力回避这种场合。 2 社交恐怖症：恐惧对象为社交场合和人际接触。病 人担心别人看出自己笨拙，出现回避行为；不敢在 公共场合讲话或书写，不敢与人对视的对视恐怖， 见人脸红的赤面恐怖等。 3 单纯恐怖症：又称为物体恐怖症；恐怖的对象为某 些特定的物体或情景，如动物，黑暗、雷雨、流血 ，创伤等， 26 三 诊断 1 CCMD-3诊断标准： 符号神经症的诊断标准； 以恐惧为主，须符合以下四项（ 1）对某些客体或 处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称 ；（ 2）发作时有焦虑和植物神经症状；（ 3）有 反复或持续的回避行为；（ 4）知道恐惧过分、不 合理或不必要，但无法控制。 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症 状。 排除焦虑症、精神分裂症、疑病症。 27 2 恐怖症的心理学诊断 以对某些特定情景、物体或与人交往时的紧张为 主要就诊原因； 对自身的不合理恐惧情绪有认识能力，试图克制 但难以成功，有对恐惧对象的明显回避行为； 与症状有关的心理防御机制：压抑，置换，退行 ，投射等 主要的焦点冲突是俄狄普斯期恋母冲突，自我在 难以解决和协调时就启动上述防御机制，形成具 有保护个体免受更大焦虑的对外在情景的恐怖症 状。 在恐怖症状出现之前有某些人格障碍的特点，如 回避型、依赖型、偏执型、强迫型等。 28 四 治疗 常用的药物治疗：见强迫症 心理治疗：钟氏领悟疗法，认知行为疗 法，系统脱敏。 29 第四节 焦虑症 一 焦虑症的基本特点： （ 1）以焦虑紧张恐惧为主要临床表现； （ 2）伴植物神经系统症状和运动性不安； （ 3）焦虑情绪非实际危险所致，紧张恐惧的 程度与现实处境不相适应。 （ 4）自感痛苦，自知力存在； 30 二 主要临床表现和