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文档简介

医 疗 机 构 卫 生 监 督 管 理 档 案 监督机构名称： 医疗机构名称： 建档期限： 年 月 日 年 月 日 2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称： 登记号： 地址： 法定代表人： 主要负责人： 医疗机构类别： 医疗机构性质： 床位数（牙椅）： 服务对象： 所有制形式： 注册资金： 联系电话： 邮政编码： 医疗机构执业许可证发证机关： 医疗机构执业许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可证发证机关： 母婴保健技术服务执业许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日 放射诊疗许可证发证机关： 放射诊疗许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日 备注： 3 医疗机构卫生技术人员情况 科室 姓名 职称 专业 执业证书号 合 计 医师： 护士： 其他： 注：表格不够，可另行加页 4 卫生技术人员变更情况 年度 人员变更情况 （增加、减少或变更执业范围） 年 年 年 年 年 注：表格不够，可另行加页，无变更情况填写“无” 5 医疗机构执业许可证 校 验 记 录 校验年度 校验日期 校验结果 合格（ ） 暂缓（ ） 合格（ ） 暂缓（ ） 合格（ ） 暂缓（ ） 合格（ ） 暂缓（ ） 合格（ ） 暂缓（ ） 6 医疗机构执业许可证 变 更 记 录 变更日期 变更项目 变更后情况 注：表格不够，可另行加页 7 医疗机构执业许可证（副本） 粘 贴 线 8 母婴保健技术服务执业许可证（副本） 粘 贴 线 9 放射诊疗许可证（副本） 粘 贴 线 10 卫生监督机构检查标准记录 粘 贴 线 11 卫生监督检查反馈意见 粘 贴 线 12 卫生监督意见书 粘 贴 线 13 不良记分通知书 粘 贴 线
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