北京市计划生育技术服务机构宫内节育器放置取出术知情同意书

北京市计划生育技术服务机构宫内节育器 放置/取出术知情同意书 尊敬的 您好! 请您在充分咨询、全面了解基础上经过仔细权衡后慎重决定。您在本知情同意书上 面的签字将证明您已知下列事项：知晓病情；知晓可供选择的治疗方案；知晓选择该手 术的风险：知晓受现有技术的局限即使医生严格按照医疗技术规范进行治疗，仍然可能 发生下列甚至其他风险；知晓风险一旦发生，存在发生残疾、生命危险等严重后果的可 能性。 根据现有医学技术条件和您的情况，存在以下医疗风险： 宫内节育器放置术 宫内节育器取出术 1出血 1.取器失败 2. 子宫及其它脏器损伤 2.宫内节育器断裂、残留、嵌顿 3. 宫内节育器放置失败 3.出血 4. 心脑综合症 4.感染 5. 过敏 5.心脑综合症 6. 感染 6.子宫及其它脏器损伤 7. 月经改变 7.其他不可预料情况 8. 腰酸、腹痛 9. 宫内节育器脱落 10. 带器妊娠（宫内、宫外） 11. 节育器嵌顿、异位、移动 12其他不可预料情况 如果您经过慎重考虑以后，自愿选择进行 (填治疗项目名称) ， 并授权医生按照医学技术常规进行必要的医学处置，请签字为证。如果您不同意选择该 手术，请声明拒绝手术并签字。 患者意见及签名： 日期： 委托代理人意见及签名： 日期： 医生签字： 日期： 装 订 线 北京市计划生育技术服务机构宫内节育器 放置/取出术知情同意书 尊敬的 您好! 请您在充分咨询、全面了解基础上经过仔细权衡后慎重决定。您在本知情同意书上 面的签字将证明您已知下列事项：知晓病情；知晓可供选择的治疗方案；知晓选择该手 术的风险：知晓受现有技术的局限即使医生严格按照医疗技术规范进行治疗，仍然可能 发生下列甚至其他风险；知晓风险一旦发生，存在发生残疾、生命危险等严重后果的可 能性。 根据现有医学技术条件和您的情况，存在以下医疗风险： 宫内节育器放置术 宫内节育器取出术 1出血 1.取器失败 2. 子宫及其它脏器损伤 2.宫内节育器断裂、残留、嵌顿 3. 宫内节育器放置失败 3.出血 4. 心脑综合症 4.感染 5. 过敏 5.心脑综合症 6. 感染 6.子宫及其它脏器损伤 7. 月经改变 7.其他不可预料情况 8. 腰酸、腹痛 9. 宫内节育器脱落 10. 带器妊娠（宫内、宫外） 11. 节育器嵌顿、异位、移动 12其他不可预料情况 如果您经过慎重考虑以后，自愿选择进行 (填治疗项目名称) ， 并授权医生按照医学技术常规进行必要的医学处置，请签字为证。如果您不同意选择该 手术，请声明拒绝手术并签字。 患者意见及签名： 日期： 委托代理人意见及签名： 日期： 医生签字： 日期： 装 订 线 北京市计划生育技术服务机构宫内节育器 放置/取出术知情同意书 尊敬的 您好! 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请您在充分咨询、全面了解基础上经过仔细权衡后慎重决定。您在本知情同意书上 面的签字将证明您已知下列事项：知晓病情；知晓可供选择的治疗方案；知晓选择该手 术的风险：知晓受现有技术的局限即使医生严格按照医疗技术规范进行治疗，仍然可能 发生下列甚至其他风险；知晓风险一旦发生，存在发生残疾、生命危险等严重后果的可 能性。 根据现有医学技术条件和您的情况，存在以下医疗风险： 宫内节育器放置术 宫内节育器取出术 1出血 1.取器失败 2. 子宫及其它脏器损伤 2.宫内节育器断裂、残留、嵌顿 3. 宫内节育器放置失败 3.出血 4. 心脑综合症 4.感染 5. 过敏 5.心脑综合症 6. 感染 6.子宫及其它脏器损伤 7. 月经改变 7.其他不可预料情况 8. 腰酸、腹痛 9. 宫内节育器脱落 10. 带器妊娠（宫内、宫外） 11. 节育器嵌顿、异位、移动 12其他不可预料情况 如果您经过慎重考虑以后，自愿选择进行 (填治疗项目名称) ， 并授权医生按照医学技术常规进行必要的医学处置，请签字为证。如果您不同意选择该 手术，请声明拒绝手术并签字。 患者意见及签名： 日期： 委托代理人意见及签名： 日期： 医生签字： 日期： 北京市计划生育技术服务机构宫内节育器 放置/取出术知情同意书 尊敬的 您好! 请您在充分咨询、全面了解基础上经过仔细权衡后慎重决定。您在本知情同意书上 面的签字将证明您已知下列事项：知晓病情；知晓可供选择的治疗方案；知晓选择该手 术的风险：知晓受现有技术的局限即使医生严格按照医疗技术规范进行治疗，仍然可能 发生下列甚至其他风险；知晓风险一旦发生，存在发生残疾、生命危险等严重后果的可 能性。 根据现有医学技术条件和您的情况，存在以下医疗风险： 宫内节育器放置术 宫内节育器取出术 1出血 1.取器失败 2. 子宫及其它脏器损伤 2.宫内节育器断裂、残留、嵌顿 3. 宫内节育器放置失败 3.出血 4. 心脑综合症 4.感染 5. 过敏 5.心脑综合症 6. 感染 6.子宫及其它脏器损伤 7. 月经改变 7.其他不可预料情况 8. 腰酸、腹痛 9. 宫内节育器脱落 10. 带器妊娠（宫内、宫外） 11. 节育器嵌顿、异位、移动 12其他不可预料情况 如果您经过慎重考虑以后，自愿选择进行 (填治疗项目名称) ， 并授权医生按照医学技术常规进行必要的医学处置，请签字为证。如果您不同意选择该 手术，请声明拒绝手术并签字。 患者意见及签名： 日期： 委托代理人意见及签名： 日期： 医生签字： 日期： 北京市计划生育技术服务机构宫内节育器 放置/取出术知情同意书 尊敬的 您好! 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