规范首页填写2018年全院医生培训

病案首页填写规范 2018年 8月 相关政策性文件 v第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代 码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总 在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 v住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊 疗信息、费用信息。 v第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规 范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 v第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国 家 v计量标准和卫生行业通用标准。 病案首页是整份病案的缩写，是临床诊疗信息的浓病案首页是整份病案的缩写，是临床诊疗信息的浓 缩体现，是医疗统计数据的基础来源缩体现，是医疗统计数据的基础来源 病人：健康档案、保险报销、工伤理赔的重要证据病人：健康档案、保险报销、工伤理赔的重要证据 医院：医疗质量管理、资源配置、负性事件管理的医院：医疗质量管理、资源配置、负性事件管理的 原始信息来源原始信息来源 医院：科研教学、临床随访、流行病学调查的数据医院：科研教学、临床随访、流行病学调查的数据 来源来源 病案首页的作用病案首页的作用 病案首病案首 页信息页信息 医院 评审 HQMS数据 监测 临床 科研 重点专科 DRGs-绩效 评价和付 费 影响得分的因素 主要诊断和手术 所有重点病种均检索主要诊断所有重点病种均检索主要诊断 所有重点手术均检索主要手术所有重点手术均检索主要手术 各种院感指标的测算各种院感指标的测算 未来的 DRG分组也要以主要诊断和主要 手术为基础 诊断和手术编码的重要性 其他诊断和手术 各种安全指标的检索各种安全指标的检索 以及以及 负性事件负性事件 的排除病例的排除病例 其他诊断和手术也影响未来的 DRG的分 组、权重、 CMI值 诊断和手术的重要性 病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明 病案首页病人基本信息内容病案首页病人基本信息内容 一、 病人的基本情况：或称 为 病人的基本信息 （截 图 略） 地址：地址： 出生地、现住址、户口地址、联系电话、出生地、现住址、户口地址、联系电话、 邮编邮编 地址规范要求均应具体，除工作单位外不能为空地址规范要求均应具体，除工作单位外不能为空 邮编要求位数正确邮编要求位数正确 联系电话特别是联系人电话号码不能为空联系电话特别是联系人电话号码不能为空 病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息 病人来源和分布的统计病人来源和分布的统计 出院患者随访出院患者随访 病人保险及其他相关事务病人保险及其他相关事务 婚姻：婚姻： 指患者在指患者在 入院入院 时的婚姻状态：未婚、已婚、离异时的婚姻状态：未婚、已婚、离异 职业：职业： 国家标准的国家标准的 13种职业如实填写，如国家公务员、种职业如实填写，如国家公务员、 专业技术人员等专业技术人员等 儿童儿童 不能填不能填 “职员职员 ” ，不能都填，不能都填 “其他其他 ”等等 病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息 身份证号：身份证号： 是与病案号对应的唯一识别码是与病案号对应的唯一识别码 ，除特殊原因无，除特殊原因无 法采集外均应如实填写法采集外均应如实填写 15或或 18位身份证号，位数要相符位身份证号，位数要相符 年龄：年龄： 年满一周岁的按实足年龄在第一个年龄栏内填写年满一周岁的按实足年龄在第一个年龄栏内填写 不满一周岁的按实足月龄在不满周岁年龄栏内填不满一周岁的按实足月龄在不满周岁年龄栏内填 写，以分数表示：写，以分数表示： 110/30， 代表患儿代表患儿 1个月零个月零 10天天 （如出生（如出生 1天者只填天者只填 “1”会报错）会报错） 病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息 基本信息：基本信息： 姓名、性姓名、性 别别 、年、年 龄龄 、地址、地址、 职业职业 等等 地址信息等用于测算病人来源，影响医院和专科对周 边地区的辐射范围 任何一任何一 项项 不合不合 逻辑逻辑 上上 报报 系系 统统 会自会自 动报错动报错 并分析原因并分析原因 病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息 由门诊就诊卡提取，有专人收集核由门诊就诊卡提取，有专人收集核 对补录，科室接诊护士应核对，对补录，科室接诊护士应核对， 医生及编码员也有核对的职责医生及编码员也有核对的职责 病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息 新生儿体重新生儿体重 从出生到从出生到 28天为新生儿期，出生日为第天为新生儿期，出生日为第 0天天 产妇病历应当填写产妇病历应当填写 “新生儿出生体重新生儿出生体重 ” 新生儿期住院的患儿应当填写新生儿期住院的患儿应当填写 “新生儿出生体重新生儿出生体重 ”、 “新生新生 儿入院体重儿入院体重 ” 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重 量，要求精确到量，要求精确到 10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得克；新生儿入院体重指患儿入院时称得 的重量，要求精确到的重量，要求精确到 10克克 如非新生儿则空，不能填如非新生儿则空，不能填 0克克 联系人：非特殊情况下不能填本人联系人：非特殊情况下不能填本人 患儿和昏迷者患儿和昏迷者 联系人一栏一定不能填本人联系人一栏一定不能填本人 病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息 任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因 出入院时间：由系统自动生成出入院时间：由系统自动生成 提取护士点击入科时间和出科时间提取护士点击入科时间和出科时间 病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息 出入院时间修改将影响数据上传，病人出院后请及时终结出入院时间修改将影响数据上传，病人出院后请及时终结 病案首页，特别是死亡病人出院时间要与死亡时间相病案首页，特别是死亡病人出院时间要与死亡时间相 符符 并 发 症 诊 断： 与主要疾病有因果关系，是由主要疾病 直接引起的疾病或症状 伴随症、合并症 诊 断： 与主要疾病之 间 无直接的因果关 系，但伴随主要疾病一起 发 生或存在 ,对 本次治 疗 有 一定影响 门 （急） 诊诊 断： 指患者在住院前，由 门 （急） 诊 接 诊 医 师 在住院 证 上填写的 门 （急） 诊诊 断。 （需 认 真 询问 后填写，勿随意） 病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息 诊断相关信息诊断相关信息 入院病情入院病情 ： 将每个出院诊断与入院时的评估进行对比将每个出院诊断与入院时的评估进行对比 有有 ： 对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者 因 “ 乳腺癌 ” 入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞 学检查明确诊断为 “ 乳腺癌 ” ，术后经病理亦诊断为 乳腺癌。 临床未确定临床未确定 ： 对应本出院诊断在入院时临床未确定 ，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “ 乳腺 恶性肿瘤不除外 ” 、 “ 乳腺癌？ ” 或 “ 乳腺肿物 ” 入 院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时 有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息 诊断信息诊断信息 入院病情入院病情 ： 将每个出院诊断与入院时的评估进行对比将每个出院诊断与入院时的评估进行对比 情况不明情况不明 ： 对应本出院诊断在入院时情况不明。例 如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜 伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时 未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 无无 ： 在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院 诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。 病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息 诊断信息诊断信息 Page 22 出院情况：出院情况： 治愈、好治愈、好 转转 、未愈、死亡、其它、未愈、死亡、其它 除除 恶恶 性性 肿肿 瘤放化瘤放化 疗疗 、随、随 诊检查诊检查 等可用其它外，慎用等可用其它外，慎用 未愈和其它未愈和其它 病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息 诊断信息诊断信息 Page 23 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 ：创伤和中毒（：创伤和中毒（ S-T）均应）均应 填写具体的原因，不可笼统填写填写具体的原因，不可笼统填写 车祸、外伤车祸、外伤 等等 病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息 诊断信息诊断信息 Page 24 病理病理 （形态学）（形态学） 诊断诊断 、病理号、病理号 、最高诊断依据、最高诊断依据、 分化程度分化程度 首次确诊即主要诊断为（首次确诊即主要诊断为（ C00-D48）时需填写）时需填写 （肿瘤以外的病理学诊断填在补充栏中）（肿瘤以外的病理学诊断填在补充栏中） 病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息 诊断信息诊断信息 Page 25 首次确诊即主要诊断为（首次确诊即主要诊断为（ C00-D48）时需填写）时需填写 最高诊断依据：病理、临床、手术、放射影像、最高诊断依据：病理、临床、手术、放射影像、 其他其他 1 临床 2 X线、 CT、超声波、内窥镜等 3 手术 4 生化、免疫 5 细胞学、血片 6 病理 只保留病理 8 尸检（有病理） 9 不详 病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息 诊断信息诊断信息 Page 26 首次确诊即主要诊断为（首次确诊即主要诊断为（ C00-D48）时需填写）时需填写 分化程度：分化程度： 高分化：细胞分化程度较好；肿瘤恶性程度较低高分化：细胞分化程度较好；肿瘤恶性程度较低 中分化：细胞分化程度一般；肿瘤恶性程度居中中分化：细胞分化程度一般；肿瘤恶性程度居中 低分化：细胞分化程度较差；肿瘤恶性程度越高低分化：细胞分化程度较差；肿瘤恶性程度越高 未分化：未分化： 不确定：病理检查报告中未明确指出分化程度者不确定：病理检查报告中未明确指出分化程度者 病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息 诊断信息诊断信息 Page 27 病案首页其他信息病案首页其他信息 病人生理信息：过敏史：病人生理信息：过敏史： 填填 “ 有有 ” 则则 必须填具体药名必须填具体药名 血型：血型： 指在本次住院期间进行血型检查明确，或 既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿 拉伯数字： 1.A； 2.B； 3.O； 4.AB； 5.不详； 6.未查。如果患者无既 往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照 “6.未查 ”填写。 “Rh”根据患者血型检查结果填写。 死亡患者尸检：死亡患者尸检： 死亡死亡 的患者需填的患者需填 有或无有或无 ， 非死亡非死亡 的患者为的患者为 “-” Page 28 病案首页其他信息病案首页其他信息 质控医师、质控护士：应对病历质量负责质控医师、质控护士：应对病历质量负责 各级医生、护士签字：各级医生、护士签字： 体现三级医师查房制度，医生体现三级医师查房制度，医生 职称对应，与绩效考核、职称晋升病案信息检索密切相关职称对应，与绩效考核、职称晋升病案信息检索密切相关 三级医师是指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职三级医师是指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师，资格的医师， 不允许一份病历从主任到住院医师都是同一人不允许一份病历从主任到住院医师都是同一人 在三级医院中，如有特殊情况，病案首页中在三级医院中，如有特殊情况，病案首页中 “科主任科主任 ”栏签名可以由主管病区栏签名可以由主管病区 的负责医师代签，如无特殊情况则由科主任亲自签名的负责医师代签，如无特殊情况则由科主任亲自签名 除进修医生和实习医生可空外其他必填除进修医生和实习医生可空外其他必填 Page 29 病案首页其它诊疗项目病案首页其它诊疗项目 离院方式：离院方式： 医嘱离院医嘱离院 、 医嘱转院医嘱转院 、 转社区卫生服务机构转社区卫生服务机构 、 非医嘱离院非医嘱离院 、死亡、其他（如已明确转院医院，则需如实、死亡、其他（如已明确转院医院，则需如实 填写）填写） 是否有出院是否有出院 31天内再住院计划：指患者本次住院出院后天内再住院计划：指患者本次住院出院后 31 天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划， 则则 需要填写目的需要填写目的 ，如：进行二次手术、放化疗等，如：进行二次手术、放化疗等 颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前入院前 入院后入院后 每一项都是信息检索的内容，每一项都是信息检索的内容， 也是数据提取和过滤必须的项目也是数据提取和过滤必须的项目 Page 30 病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息 手术手术 Page 31 相关信息：相关信息： 手术、操作时间；手术级别；手术、操作医师；切手术、操作时间；手术级别；手术、操作医师；切 口愈合等级；麻醉方式口愈合等级；麻醉方式 ；麻醉医师等；麻醉医师等 病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息 手术手术 Page 32 一级手术（代码为一级手术（代码为 1）：）： 指风险较低、过程简单、技术难度低的指风险较低、过程简单、技术难度低的 普通手术普通手术 二级手术（代码为二级手术（代码为 2）：）： 指有一定风险、过程复杂程度一般、有指有一定风险、过程复杂程度一般、有 一定技术难度的手术一定技术难度的手术 三级手术（代码为三级手术（代码为 3）：）： 指风险较高、过程较复杂、难度较大的指风险较高、过程较复杂、难度较大的 手术手术 四级手术（代码为四级手术（代码为 4）：）： 指风险高、过程复杂、难度大的重大手指风险高、过程复杂、难度大的重大手 术术 病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息 手术级别手术级别 Page 33 病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息 切口愈合等级切口愈合等级 切口分组 切口等级 /愈合类别 内涵 0类切口 有手术但体表无切口，如经人体自然腔道如口、鼻、尿道等进行的手术 类切口 /甲 无菌切口 /切口愈合良好 /乙 无菌切口 /切口愈合欠佳 /丙 无菌切口 /切口化脓 /其他 无菌切口 /出院时切口愈合情况不确定 类切口 /甲 沾染切口 /切口愈合良好 /乙 沾染切口 /切口愈合欠佳 /丙 沾染切口 /切口化脓 /其他 沾染切口 /出院时切口愈合情况不确定 类切口 /甲 感染切口 /切口愈合良好 /乙 感染切口 /切口欠佳 /丙 感染切口 /切口化脓 /其他 感染切口 /出院时切口愈合情况不确定 Page 34 愈合等 级 “其他 ”：指出院 时 切口未达到拆 线 时间 ，切口未拆 线 或无需拆 线 ，愈合情况 尚未明确的状 态 。 切 口 缝 合 后 立 即 出 院 的 病 人 ， 先 按 通 常 情 况 下 的 愈 合 情 况 填 写 ， 拆 线 时 若 愈 合 情 况 不 符 ， 则 对 愈 合 情 况 进 行 更 正 。 病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息 手术手术 诊断手术编码填写要求 v主要诊断、手术选择正确 v其他诊断、手术填完整 v诊断、手术相关信息填准确 主要诊断选择原则 总则 对 患者健康危害最大 消耗医 疗资 源最多 住院 时间 最 长 强调来院目的：强调来院目的： 肿瘤肿瘤 、并发症、术后随诊、并发症、术后随诊 主要诊断与主要手术相符：主要诊断与主要手术相符： 本次施行的主要手术操作一般应是本次治疗的主要疾病本次施行的主要手术操作一般应是本次治疗的主要疾病 考虑专科特点：考虑专科特点： 产科产科 （ O编码）、新生儿科（编码）、新生儿科（ P编码）强烈优先编码）强烈优先 不局限本科疾病：不局限本科疾病： 转科、病情交叉转科、病情交叉 遵守总则：遵守总则： 综合考虑本次主要治疗情况综合考虑本次主要治疗情况 主要诊断选择主要诊断选择 取舍取舍 首 页 疾 病 诊 断 填 写 顺 序 1. 主 要 疾 病 在 前 ， 次 要 疾 病 在 后 2. 本 科 疾 病 在 前 ， 他 科 疾 病 在 后 3. 原 发 疾 病 在 前 ， 继 发 疾 病 在 后 4. 急 性 病 在 前 ， 慢 性 疾 病 在 后 5. 复 杂 疾 病 ， 病 因 在 前 ， 症 状 在 后 6. 危 急 病 人 生 命 的 疾 病 在 前 ， 其 他 疾 病 在 后 7. 花 费 医 疗 时 间 多 的 在 前 ， 少 的 在 后 8. 后 遗 症 在 前 ， 原 手 术 或 疾 病 史 在 后 主 要 诊 断 不 一 定 是 出 院 科 室 处 置 的 疾 病 。 要 遵 循 选 择 主 要 情 况 的 规 则 ， 统 揽 住 院 期 内 曾 住 各 科 治 疗 的 全 部 疾 病 ， 从 中 选 择 主 要 情 况 ， 填 入 第 一 行 。 患 者 前 后 经 住 的 每 科 至 少 有 一 种 疾 病 填 写 在 出 院 诊 断 栏 内 的 。 前 后 经 住 科 室 处 置 同 一 种 疾 病 应 合 计 “ 治 疗 天 数 ” 填 写 转 科 患 者 出 院 诊 断 的 注 意 事 项 如 果 有 两 种 以 上 疾 病 引 起 死 亡 ， 选 择 填 写 一 种 主 要 疾 病 。 不 要 把 死 亡 方 式 （ 如 呼 吸 循 环 衰 竭 、 心 力 衰 竭 、 脑 损 伤 等 ） 、 直 接 原 因 （ 如 尿 毒 症 、 败 血 症 等 ） 及 临 死 的 症 状 作 为 死 亡 原 因 。 而 要 把 产 生 以 上 情 况 的 疾 病 作 为 死 亡 原 因 。 肿 瘤 患 者 死 亡 ， 一 般 应 将 肿 瘤 作 为 死 亡 原 因 。 不 能 ： 恶 液 质 ， 多 系 统 器 官 功 能 衰 竭 死 亡 原 因 选 择 1 主 要 诊 断 选 择 总 则 外 科 的 主 要 诊 断 指 患 者 住 院 接 受 手 术 进 行 治 疗 的 疾 病 产 科 的 主 要 诊 断 指 产 科 的 主 要 并 发 症 或 伴 随 疾 病 。 对 身 体 健 康 危 害 最 大 花 费 医 疗 精 力 最多 住 院 时 间 最 长 【 案 例 评 析 】 5 岁 男 童 。 以 头 痛 10 天 加 重 伴 呕 吐 5 天 入 院 。 既 往 有 法 洛 氏 四 联 症 病 史。查 体 颈 项 强 直 。 克 氏 征 可 疑 阳 性 。 脑 脊 液 检 查 为 无 菌 性 炎 性 改 变 ， 考 虑 为 病 毒 性 脑 膜 炎 。经 脱 水 降 颅 压、抗 病 毒 治 疗， 2 周 后 症 状 缓 解 治 愈 出 院。 本 例 具 有 病 毒 性 脑 膜 炎 典 型 的 临 床 表 观 ， 诊 断 明 确 ， 治 疗 有 效 。 主 要 诊 断 选 本 次 住 院 理 由 。 复 杂 诊 断 的 主 要 诊 断 选 择 2 如 果 病 因 诊 断 能 够 包 括 一 般 临 床 表 现 ， 选 病 因 诊 断 ； 如 果 新 出 现 的 临 床 症 状 不 是 病 因 的 常 规 表 现 ， 而 是 后 果 ， 选 临 床 表 现 为 主 要 诊 断 ， 但 不 选 择 疾 病 的 终 末 情 况 （ 呼 吸 衰 竭 ） 【 案 例 评 析 】 中 年 男 性 ， 以 反 复 发 热 伴 畏 寒 ， 寒 战 10 余 天 入 院 ， 入 院 后 查 血 常 规 及 其 他 炎 症 指 标 明 显 升 高 ，血 培 养 为 肺 炎 克 雷 伯 菌， 住 院 治 疗 期 间 出 现 脓 毒 性 休 克。 诊 断 肺 炎 克 雷 伯 菌 败 血 症 、 脓 毒 性 休 克 。 后 依 据 血 培 养 药 敏 结 果 抗 感 染 治 疗，病 愈 出 院 。 有 明 确 的 血 培 养 结 果 ，败 血 症 诊 断 明 确 ， 脓 毒 性 休 克 只 是 肺 炎 克 雷 伯 菌 血 症 的 临 床 表 现 ， 故 以 病 因 诊 断 为 主 要 诊 断。 举 例 ： 胆 囊 切 除 术 胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎 房 间 隔 缺 损 修 补 术 先 天 性 房 间 隔 缺 损 有 手 术 治 疗 的 患 者 的 主 要 诊 断 要 与 主 要 手 术 治 疗 的 疾 病 相 一 致 3 【 病 历 摘 要 】 患 者 女 性 ， 22 岁 ，主 因 鼻 堵 3 年 ， 以 慢 性 鼻 窦 炎 、 鼻 中 隔 偏 曲 收 入 院 ， 入 院 后 行 鼻 内 镜 下 鼻 中 隔 矫 正 术 ， 根据 主 要 诊 断 与 主 要 手 术 一 致 的 原 则 ， 选 择 鼻 中 隔 偏 曲 为 主 要 诊 断 。 例 ： 急 性 胃 肠 炎 、 高 血 压 性 心 脏 病 对 已 治 和 未 治 的 疾 病 ， 选 择 已 治 的 4 例 1 ： 发 热 待 查 例 2 ： 血 红 蛋 白 尿 例 3 ： CEA 增 高 病 人 由 于 某 些 症 状 、 体 征 和 某 些 异 常 发 现 而 住 院 的 ， 直 到 出 院 仍 未 确 诊 的 ， 可 以 症 状 、 体 征 或 异 常 发 现 作 为 主 要 诊 断 。 5 例 如 ： 急 性 胆 囊 炎 待 排 （ 这 是 基 于 病 情 的 诊 断 性 检 查 、 进 一 步 病 情 检 查 或 观 察 的 安 排 、 最 初 的 治 疗 方 法 都 与 建 立 的 诊 断 的 诊 治 极 为 近 似 。 ） 因 怀 疑 诊 断 住 院 ， 在 出 院 时 仍 未 确 诊 ， 怀 疑 诊 断 要 按 肯 定 诊 断 填 写 ， 且 可 作 为 主 要 诊 断 。 6 例 ： 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 伴 有 多 个 并 发 症 当 多 个 诊 断 没 有 一 个 更 为 突 出 ， 而 多 诊 断 又 可 分 类 到 被 称 为 “ 多 发 ” 的 类 目 时 ， 选 择 “ 多 发 ” 类 目 的 编 码 为 主 要 编 码 。 7 例 1 ： 肾 衰 竭 高 血 压 肾 病 选 择 ： 高 血 压 肾 病 伴 肾 衰 竭 例 2 ： 慢 性 胆 囊 炎 胆 总 管 结 石 选 择 ： 慢 性 胆 囊 炎 伴 有 胆 总 管 结 石 例 3 ： 流 感 合 并 肺 炎 例 4 ： 急 性 阑 尾 炎 伴 弥 漫 性 腹 膜 炎 当 两 个 疾 病 或 一 个 疾 病 伴 有 相 关 的 并 发 症 有 合 并 编 码 时 ， 要 选 择 合 并 编 码 为 主 要 诊 断 8 I69.000 蛛 网 膜 下 出 血 后 遗 症 I69.100 脑 出 血 后 遗 症 I69.200 特 指 非 创 伤 性 颅 内 出 血 后 遗 症 I69.300 脑 梗 死 后 遗 症 I69.400 脑 卒 中 后 遗 症 I69.800 特 指 脑 血 管 病 后 遗 症 I69.801 脑 血 栓 后 遗 症 I69.802 脑 血 管 病 后 遗 症 后 遗 症 的 类 目 ： 当 不 复 存 在 的 情 况 是 当 前 治 疗 疾 病 的 原 因 。 9 急 慢 性 情 况 ： 慢 性 疾 病 急 性 发 作 时 ， 若 有 合 并 编 码 ， 选 择 合 并 编 码 。 如 无 合 并 编 码 ， 选 择 急 性 编 码 。 10 例 如 ： 慢 性 阑 尾 炎 急 性 发 作 选 ： 急 性 阑 尾 炎 例 如 ： 慢 性 梗 阻 性 支 气 管 炎 急 性 加 重 选 ： 慢 性 梗 阻 性 肺 病 伴 有 急 性 加 重 (编 码 J44 . 1) 临 床 诊 断 ： 肝 破 裂 、 股 骨 骨 折 、 胸 壁 挫 伤 全 身 多 处 擦 伤 主 要 诊 断 ： 肝 破 裂 次 要 诊 断 ： 股 骨 骨 折 、 胸 壁 挫 伤 、 全 身 多 处 擦 伤 多 处 损 伤 原 则 上 以 危 害 健 康 最 严 重 的 损 伤 作 为 主 要 诊 断 。 否 则 以 综 合 编 码 为 主 要 编 码 。 同 理 ： 多 部 位 烧 伤 。 11 12 例 如 ： 胸 部 穿 刺 伤 伴 有 血 气 胸 选 ： 创 伤 性 血 气 胸 S27.2 内 部 损 伤 伴 有 浅 表 性 损 伤 或 开 放 性 伤 口 时 ， 以 内 部 损 伤 为 主 要 编 码 。 13 例 如 ： 颅 底 骨 折 伴 有 大 脑 挫 裂 伤 选 ： 大 脑 挫 裂 伤 S06.3 颅 骨 和 面 骨 骨 折 伴 随 有 颅 内 损 伤 ， 以 颅 内 损 伤 为 主 要 编 码 14 例 如 ： 创 伤 性 硬 脑 膜 下 出 血 伴 有 头 部 挤 压 伤 选 ： 创 伤 性 硬 脑 膜 下 出 血 S06.4 颅 内 出 血 伴 有 头 部 其 他 损 伤 ， 以 颅 内 出 血 为 主 要 编 码 15 例 如 ： 尺 骨 干 骨 折 伴 有 开 放 性 损 伤 选 ： 尺 骨 干 开 放 性 骨 折 S52.21 骨 折 伴 有 同 一 部 位 的 开 放 性 伤 口 ， 以 骨 折 为 主 要 编 码 16 恶 性 肿 瘤 的 主 要 诊 断 选 择 原 则 原 发 肿 瘤 转 移 ， 系 第 一 次 就 诊 ， 选 择 原 发 肿 瘤为 主 要 诊 断 临 床 诊 断 ： 肺 癌 骨 转 移 主 要 诊 断 ： 肺 恶 性 肿 瘤 次 要 诊 断 ： 骨 继 发 性 恶 性 肿 瘤 原 发 性 肿 瘤 伴 转 移，系 再 次 就 诊 ，接 诊 治 肿 瘤 的 性 质 和 部 位 选 择 主 要 诊 断 临 床 诊 断 ： 肺 癌 骨 转 移 ， 针 对 骨 转 移 治 疗 主 要 诊 断 ： 骨 继 发 性 恶 性 肿 瘤 次 要 诊 断 ： 肺 恶 性 肿 瘤 恶 性 肿 瘤 采 用 放 疗 或 化 疗 的 方 法 治 疗 ， 如 果 是 首 次 就 诊 ， 选 原 发 肿 瘤 或 继 发 肿 瘤 作 为 主 要 诊 断 。 恶 性 肿 瘤 己 切 除 或 己 做 其 他 治 疗 ， 再 次 就 诊 进 行 化 疗 或 放 疗 ， 选 择 化 疗 或 放 疗 作 为 主 要 诊 断 。 恶 性 肿 瘤 己 切 除 ， 因 患 严 重 并 发 症 再 次 就 诊 ， 则 选 择 此 并 发 症 为 主 要 诊 断 化 疗 或 放 疗 患 者 在 治 疗 期 间 死 亡 ， 选 肿 瘤 为 主 要 诊 断 。 恶 性 肿 瘤 的 主 要 诊 断 选 择 原 则 ： 当 对 恶 性 肿 瘤 进 行 外 科 手 术 切 除 （ 包 括 原 发 部 位 或 继 发 部 位 ） ， 并 做 术 前 、 后 放 疗 或 化 疗 时 ， 以 恶 性 肿 瘤 为 主 要 诊 断 。 明 确 为 肿 瘤 ， 未 提 及 原 发 肿 瘤 部 位 的 ， 按 继 发 肿 瘤 作 为 主 要 诊 断 。 即 使 患 者 做 了 放 疗 或 化 疗 ， 但 是 住 院 的 目 的 是 为 了 确 定 肿 瘤 范 围 、 恶 性 程 度 、 或 为 了 进 行 某 些 操 作 （ 如 ： 穿 刺 活 检 等 ） ， 主 要 诊 断 仍 选 择 原 发 （ 或 继 发 ） 部 位 的 恶 性 肿 瘤 。 恶 性 肿 瘤 的 主 要 诊 断 选 择 原 则 ： 17 例 如 ： 股 骨 干 骨 折 术 后 a . 股 骨 干 骨 折 ； b . 取 内 固 定 物 ； c . 肢 骨 内 固 定 装 置 机 械 性 并 发 症 d . 手 术 后 恢 复 期 e . 术 后 的 常 规 复 查 例 如 ： 乳 腺 癌 术 后 术 后 再 入 院 病 历 的 诊 断 ： 应 避 免 写 为 “xxx 术 后 ” ， 要 写 出 住 院 的 目 的 。 所 有 的 “xxx 术 后 ” 不 能 作 为 主 要 诊 断 ， 可 做 其 他 诊 断 。 18 慢 性 与 急 性 选 急 性 传 染 病 和 非 传 染 病 选 传 染 病 损 伤 和 中 毒 与 其 他 疾 病 的 选 损 伤 和 中 毒 当 基 本 情 况 （ 健 康 危 害 、 医 疗 精 力 、 住 院 时 间 ） 相 似 时 ： 19 例 1 ： 临 床 诊 断 ： 急 性 尿 潴 留 前 列 腺 增 生 主 要 诊 断 ： 前 列 腺 增 生 次 要 诊 断 ： 急 性 尿 潴 留 某 一 疾 病 发 展 过 程 中 ， 一 系 列 诊 断 的 主 要 情 况 选 择 ， 要 反 映 临 床 诊 治 的 疾 病 情 况 。 20 例 如 ： 可 卡 因 过 量 引 起 的 昏 迷 主 要 诊 断 ： 可 卡 因 中 毒 （ T40.501 ） 其 它 诊 断 ： 昏 迷 （ R40.201 ） 可 卡 因 依 赖 综 合 征 （ F14.201） 中 毒 ， 以 中 毒 诊 断 为 主 要 诊 断 ， 临 床 表 现 为 其 它 诊 断 。 如 果 有 药 物 滥 用 或 药 物 依 赖 的 诊 断 ， 还 应 写 入 其 它 诊 断 。 21 例 如 ： 一 氧 化 碳 中 毒 、 手腕 软 组 织 损 伤 ， 选 ： 一 氧 化 碳 中 毒 损 伤 和 中 毒 性 疾 病 ， 若 有 二 种 或 二 种 以 上 的 外 部 原 因 时 ， 选 择 致 伤 或 中 毒 最 严 重 的 外 部 原 因 为 主 要 诊 断 22 例 如 ： 主 要 诊 断 ： 脑 血 管 意 外 其 他 诊 断 ： 糖 尿 病 高 血 压 脑 出 血 选 择 ： 脑 出 血 首 选 能 更 清 楚 地 表 明 疾 病 性 质 和 部 位 的 诊 断 乡镇卫生院 诊断 23 例 如 ： 主 要 诊 断 ： 白 内 障 葡 萄 球 菌 性 脑 膜 炎 脑 血 管 病 （ 涉 及 转 科 ） 选 择 ： 葡 萄 球 菌 性 脑 膜 炎 几 个 独 立 的 疾 病 诊 断 被 同 时 列 于 主 要 诊 断 栏 中 ， 而 病 案 记 录 中 指 出 其 中 之 一 为 病 人 接 受 治 疗 的 主 要 疾 病 ， 选 择 这 个 疾 病 为 主 要 诊 断 。 24 例 如 ： 胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎 ， 准 备 行 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 ， 患 者 家 属 决 定 暂 不 接 受 手 术 ， 出 院 时 仍 应 考 虑 胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎 做 为 主 要 诊 断 ， 另 在 其 它 诊 断 写 明 因 病 人 家 属 决 定 而 未 进 行 操 作 。 （ 如 果 医 师 首 页 未 填 ， 编 码 员 应 翻 阅 病 历 查 找 未 做 手 术 原 因 ， 并 编 码 Z53） 由 于 发 生 意 外 情 况 （ 非 并 发症 ） ， 即 使 原 计 划 未 执 行 ， 仍 选 择 造 成 患 者 入 院 的 情 况 仍 然 做 为 主 要 诊 断 25 例 如 ： 主 要 诊 断 ： 血 尿 其 他 诊 断 ： 下 肢 静 脉 曲 张 膀 胱 移 行 性 乳 头 状 瘤 选 择 ： 膀 胱 移 行 性 乳 头 状 瘤 如 果 这 个 症 状 或 体 征 可 分 类 到 第 十 八 章 或 二 十 一 章 ， 而 且 是 接 受 治 疗 的 其 他 诊 断 所 表 现 的 体 征 、 症 状 ， 那 么 要 选 择 后 者 为 主 要 诊 断 。 26 例 如 ： 诊 断 ： 充 血 性 心 脏 病 慢 性 足 部 溃 疡 慢 性 气 道 阻 塞 糖 尿 病 少 数 情 况 下 ， 通 过 住 院 诊 断 、 病 情 检 查 、 和 / 或 提 供 的 治 疗 ， 确 定 的 2 个 或 2 个 以 上 诊 断 同 样 符 合 主 要 诊 断 标 准 ， 其 它 的 编 码 指 南 无 法 提 供 参 考 时 ， 任 何 一 个 均 可 做 为 主 要 诊 断 。 操 作 ： 溃 疡 清 疮 术 溃 疡 每 天 大 换 药 医师应根据临床情况提供主要诊断 27 例 如 ： 胆 囊 息 肉 ？ 胆 囊 肉 芽 肿 ？ 胆 囊 恶 性 肿 瘤 ？ 极 少 情 况 下 ， 会 有 2 个 或 2 个 以 上 对 比 的 疾 病 诊 断 ， 如 ： 不 是 就 是 （ 或 类 似 名 称 ） ， 如 果 诊 断 都 可 能 ， 应 根 据 住 院 时 情 况 具 体 分 析 填 写 更 主 要 的 诊 断 ； 如 果 未 进 一 步 查 明 哪 个 是 更 主 要 的 ， 每 一 个 诊 断 均 可 做 为 主 要 诊 断 。 28 例 如 ： 临 床 诊 断 ： 结 肠 憩 室 炎 ？ 溃 疡 性 结 肠 炎 ？ 缺 铁 性 贫 血 主 要 诊 断 ： 缺 铁 性 贫 血 其 它 诊 断 ： 结 肠 憩 室 炎 ？ 溃 疡 性 结 肠 炎 ？ 当 有 对 比 诊 断 后 的 临 床 症 状 时 ， 优 先 选 择 临 床 症 状 做 主 要 诊 断 。 对 比 的 诊 断 做 为 其 他 诊 断 编 码 。 30 例 如 ： 取 除 骨 折 内 固 定 装 置 Z47.001 例 如 ： 健 康 体 检 例 如 ： 器 官 和 组 织 可 能 供 者 接 受 检 查 由 于 某 些 原 因 住 院 的 31 例 如 ： 老 年 性 白 内 障 肺 部 感 染 并 发 症 、 伴 随 疾 病 或 院 内 感 染 其 中 之 一 诊 断 成 为 更 重 要 的 需 治 疗 的 疾 病 时 ， 也 可 以 作 为 主 要 诊 断 ， 原 住 院 目 的 可 作 为 次 要 诊 断 。 Page 73 其它诊断填写原则其它诊断填写原则 1、填写其它诊断时，先填写并发症，再填写伴随、填写其它诊断时，先填写并发症，再填写伴随 症，按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写症，按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写 2、患者既往发生的病症及治疗情况、既往史或家、患者既往发生的病症及治疗情况、既往史或家 族史，对本次入院的诊断、治疗及预后有影响的族史，对本次入院的诊断、治疗及预后有影响的 ，均应填写在其它诊断栏内，均应填写在其它诊断栏内 如：如： 骨折术后、骨内固定装置植入术后骨折术后、骨内固定装置植入术后 （ Z47、 Z98） 3、如果针对检查异常所见（实验室、如果针对检查异常所见（实验室、 X-RAY、病、病 理或其他诊断结果）进行了干预、检查评估或对理或其他诊断结果）进行了干预、检查评估或对 后期治疗预后有影响应填写首页，否则无需填写后期治疗预后有影响应填写首页，否则无需填写 Page 74 举例：未进行特殊治疗的慢性病举例：未进行特殊治疗的慢性病 （如：（如： 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 ） 或既往的治疗或既往的治疗 （起搏器植入），（起搏器植入）， 虽然未做特殊治疗，虽然未做特殊治疗， 但需要对其评估和监测但需要对其评估和监测 判断方法：病情严重度判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量增加了护理量 对其进行了诊断或治疗对其进行了诊断或治疗 需要密切观察需要密切观察 导致护理计划变更导致护理计划变更 其它诊断填写原则其它诊断填写原则 所有诊断都必须填写，无遗漏所有诊断都必须填写，无遗漏 Page 75 n 例一 n 主要 诊 断 I21.1 心肌梗塞 n DRG F60B, 价格 2900 n 例二 n 主要 诊 断 I21.1 心肌梗塞 n 其他 诊 断 肺炎 , 心衰 , 脓 毒症 n DRG F60A, 价格 4400 n 例三 n 主要 诊 断 I21.1 心肌梗塞 n 其他 诊 断 肺炎，心衰