CRRT在临床中的应用ppt课件

CRRT 在临床中的应用 * 1 CRRT 的概述 定义 ： CRRT 全称连续肾脏替代治疗是指所有缓慢， 24H连续性清除体内水和溶质的一种治疗方法。 发展 ： 1977 年 Kramer 等首先报道了连续性动静脉 血液滤过抢救急性肾功能衰竭的患者在他的技术中 ，以动静脉压力作为体外循环的驱动压，以超滤作 用清除过量的水，以对流原理清除中小分子溶质， 具有自限性，持续性，稳定性和简便性等优点。近 20 年来，技术上发展，多种模式治疗方式， 1995 年在美国圣地亚哥举行的第一届国际持续性肾替代 疗法会议确定的连续性肾替代疗法的定义为：采用 24 小时或接近 24 小时的一种长时间连续的体外 血液净化法以替代受损的肾功能。 Date 2 CRRT 的概述 n CRRT 在中国 n 在八十年代初有学者应用 CAVH 和简单装置治疗 ARF n 九十年代进入蓬勃发展，全国有 200 台自动化 CRRT 机器。 n 1999 年至今，南京军区总医院连续三年举办全国 性 CRRT 学习班 n 2000 年黎磊石，季大玺教授提出鉴于 CRRT 在临 床中的应用，并人为该技术应与呼吸机 ,除颤器一样 应用于每个医院和 ICUDate 3 CRRT 与 IHD 的区 别 n IHD 需要水处理系统 ，无法在床边治疗，而 ARF 多发生在 ICU ， 手术室或其他重症科室 ,患者病情危重不便搬 动 n IHD 为间断治疗，病 人血容量和溶质浓度波 动很大，对血流动力学 影响很大 ,不利于危重 病症合并 ARF的治疗 和康复 n IHD 使用的透析器膜 相容性差 n IHD 不能有效模拟肾 脏功能，特别是重吸收 功能 ,清除毒素以中小 分子为主 n CRRT 是缓慢连续 排除水分，溶质 , 更符合人体的生理 状态 n 能较好的维护血液 动力学稳定，容量 波动小 ,更好维持 液体平衡 n 溶质清除率高 n 有利于营养改善 n 能清除细胞因子及 炎症因子 n 改善危重病症及 ARF 患者的愈后 Date 4 CRRT 治疗原理 n 弥散 -根据膜两侧浓度差溶质的跨膜运 -与溶质 大小成反比关系 n 对流 -在超滤血浆水分的协助下溶质的跨膜运动 -超滤率和透析膜的筛选系数决定转运速率 -与容 质大小成正比关系 n 吸附 -炎症介质 ,内毒素等 n 一般在连续性血流净化治疗中，都是弥散和对流 的结合，而只是由于操作方式不同，弥散与对流 量的差别。在 CRRT 模式中，当透析液流量小时 ，清除主要以对流为主，当透析液流量很大时 ,则 以弥散为主Date 5 CRRT治疗优点 n 营养支持和药物的有效治疗 n 免疫内稳定机制得到重建 （单核细胞增 加，单核细胞抗原提呈能力的提高，单 核细胞分泌功能的提高，使免疫失衡状 态得到重建） n 使患者内环境重建 （解除高热，水 .电解 质平衡和酸碱平衡紊乱 .清除代谢产物和 毒素，维持心 .肺 .脑和肾的正常功能） Date 6 设备要求和具体操作 n 1.设备要求 现主要应用 CRRT机器将容量平衡系 统和血浆系统一体化 ,以自动反馈方式控制容量平衡 ,即以实际出入为基础 ,精确调控血流量及超滤量 .新 一代机器可以很方便的在床边进行治疗 ,有完善的安 全报警和液体平衡控制系统 ,操作方便 ,节省人力 ,使 患者在治疗中更平稳 ,更安全 n 2.具体操作 CRRT操作与血液透析有相同之处 ,也 有其独特性 n (1)血管通路 根据病情需要和 CRRT方式不同 ,建 立临时性血管通路 ,其方法与 HD血管通路相同 ,近年 来采用颈静脉或下肢股静脉留置双腔导管 ,应用血泵 驱动血液体外循环 ,既保证了稳定的血流量 ,又避免 了动静脉穿刺并发症的危险 . Date 7 设备要求和具体操作 n (2)滤器 CRRT中使用血流阻力小，对溶质和水通 透性大，凝血概率小，生物相容性佳的滤器，使用 由聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜制成。 n (3)置换液 根据 CRRT治疗模式的不同，除 SCUR 外，有些治疗模式需要置换液，有些治疗模式则需 要透析液。置换液或透析液中的电解质成份与人体 细胞外液成份相似，在成品化的置换液或透析液中 以乳酸盐或醋酸盐作为碱基，但对 MODS败血症伴 乳酸性酸中毒或肝功能障碍者，不宜使用乳酸盐， 否则会导致或加重乳酸酸中毒。此外过量应用醋酸 盐会导致血流动力学不稳定性。现在多主张用碳酸 盐作为缓冲碱。置换液可根据病情需要调整钠 钾 钙和碱基的浓度。 Date 8 设备要求和具体操作 n 乳酸盐置换液是目前国内商品化置换液，进入人体 后，在肝脏转化成等分子的碳酸盐。大部分患者可 耐受乳酸盐持续输入，包括肝功能损害的患者。但 在乳酸缺乏的氧化还原配体 丙酮酸的情况，大量 输入乳酸盐可导致蛋白质分解率的上升的心脏抑制 ，在某些严重缺氧，重度肝衰竭和原有乳酸性酸中 毒情况，会导致乳酸性酸中毒进一步恶化。故在此 种情况下了解患者蛋白分解率，血气，动脉血乳酸 的水平及心脏功能。决定是否应用。 n 碳酸盐置换液：碳酸氢根是最符合生理情况的碱基 ，但目前国内无产品。可临时配制。Date 9 设备要求和具体操作 n 置换液有前稀释（滤器前）后稀释（滤器后）两种稀 释法，后稀释法可以节省置换液用量。但易发生滤器 凝血，而且使用时间长。置换液可加热，保持 36-37 摄氏度为好。以免治疗中发冷。 n （ 4）透析液 通过透析液 的弥散作用，可增加小分 子溶质的清除率。目前常用的透析液 为腹膜透析液 ，标准流速为 1L/h。 但要注意腹透液为无钾溶液， 必要时适当加入 10%KCL溶液。标准腹透液含有大 量葡萄糖，有时导致严重高血糖要注意。 n （ 5） 抗凝 常用肝素抗凝 ，对无活动性出血及凝血 功能障碍者，先用肝素（ 5000-10000Iu/L） 预充 血滤器及管道，保持 15-30分钟后弃去预充液。首剂 20Iu/Kg,维持量每小时 10Iu/Kg,由 体外循环动脉 端注入 ,监测凝血酶原时间或试管凝血时间正常的 2倍 左右即可 .对明显出血倾向患者 ,可用低分子肝素抗凝 ,前列腺素 Date 10 设备要求和具体操作 n 抗凝或局部肝素化 .对有活动性出血倾向的患者 ,可 采用无肝素法或体外枸橼酸抗凝等 . n (6)血流量与超滤量 在 CAVH中 ,血流量取决于病 人平均动脉压 ,穿刺部位 ,穿刺针内径等 .在 CVVH时 ,应用血泵驱动体外血液循环，血流量可根据血泵 调节。若患者血压正常，属高分解代谢者可加大 血流量；反之可减少血流量，影响超滤量的因素 有跨膜压（血流侧正压 +滤液侧负压 -血浆胶渗压 ），体外循环交换血量，血液粘稠度，滤过膜面 积等。滤液侧负压是影响超滤量 的主要因素，它 可以通过滤液收集袋与血滤器之间垂直高度或滤 液侧负压泵来调节。对明显水肿，钠潴留，高分 解代谢或需要静脉营养者等，可适当增加超滤量 。 n （ 7）治疗模式 根据患者病情选择 Date 11 连续性肾替代疗法的分类 n （ 1）连续性动脉 -静脉血液滤过（ CAVH） n 特点：动静脉循环 高通透性膜 超滤率 6ml/min(9-12L /d) 要求平均动脉压差（ mmHg)=50-90ml /min 置换液 Date 12 连续性肾替代疗法的分类 n （ 2）连续性静脉 -静脉血液滤过（ CVVH） n 特点 ：静静脉循环 高通透性膜 超滤率 6ml/min(9-12L /d) 要求平均动脉压差（ mmHg)=50-90ml /min 置换液 适应症： 用于紧急防止和缓解急性肾功能衰竭病 人水过多 和尿毒症，利尿不适当的高血容量， 或急，慢性肾功能衰竭并发的容量过多。 CVVH时 ，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换 ，可达到对小分子溶质的连续性清除并提供营养 支持。 Date 13 连续性肾替代疗法的分类 n （ 3）连续性静脉 -静脉血液透析（ CVVHD） n 特点 ：静静脉循环 高通透透析膜 超滤率为 0 至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵 （ 10-30ml/min) 无置换液 适应症 ：具有下列标准之一的病人，其需要肾脏 替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动 力学不稳定，且腹膜透析有禁忌。 a 心输出量低的患者 b 高分解代谢的患者 c 做过血管重建手术的患者Date 14 连续性肾替代疗法的分类 n （ 4）连续性静脉 -静脉血液透析滤过（ CVVHDF） n 特点 ：静静脉循环 高通透性透析膜 超滤率 10ml/min(14-24L /d) 需要血泵（流量 =50-150ml /min ） 需要置换液泵（ 10-30ml /min） 需要透析液泵（ 10-30ml /min） 需要超滤泵Date 15 连续性肾替代疗法的分类 n 高 容量血液滤过 (HVHF)： 当实施 CRRH时， 每天的置换液大于 75升，即置换液量大于 3 升每小时可称为高容量血液滤过。 n 高容量血液滤过有助于更好地维持败血症动 物的血液动力学的稳定性，能够清除机体中 许多分子量较大的毒素，如 TNFa,IL-1等炎 症介质。高容量血液滤过能有效地矫正 SIRS, MODS, ARDS等由炎症介质引发的内 环境紊乱，并改善血液动力学的稳定性和机 体器官功能。Date 16 n 方法： n 1 连续 24小时实施 CVVH,保持置换液速率为 3-4升每小时，保持在 24小时内的置换液量 达到 80升，甚至 100-120升； n 2 夜间标准 CVVH,在 开始治疗的几小时内或 在日间时，将置换液速率提高 8升 /每小时， 保持 24小时内的置换液量达 80升，甚至 100-120升。 n 设备要求： n 1 置换液和超滤液速度必须大于 3L/hr,甚至 达到 8L/hr n 2 血泵速度能达到 500ml /min n 3 使用简便，操作容易掌握 n 4 各疗法之间转换简便 Date 17 n 注意事项： n 1 使用高通量管道 n 2 尽量降低净脱水量 n 3 使用适当的抗凝剂 n 4 使用大面积的滤器 n 5 滤器应有较大的超滤系数和筛系数 n 6 及时更换滤器：长时间（超过 24小时） n 7 使用碳酸盐置换液 n 8 加热置换液 n 9 推荐使用前稀释法或前稀释 1/3， 后稀释 2/3。在溶质清除及滤器凝血倾向之间平衡 。Date 18 CRRT的作用方式的比较 装置 SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF 半透膜 低通量 高通量 高通量 低通量 低通量 高通量 高通量 血流量 50-100 50-100 50-200 50-100 50-200 50-100 50-100 （ ml/min) 超滤率 2-8 8-12 10-20 1-3 1-5 8 -12 8-15 （ ml/min) 置换液 10-20 10-30 10 -20 20-30 （ ml/min)Date 19 CRRT的优缺点 n 优点 ： n 1 方法和设备简单，操作方便； n 2 准备时间短，用于不适宜做血透或腹透治疗的替 代方法； n 3 滤过膜生物相容性好，通透性高，不易刺激机体 激活补体或释放介质，有利于肾功能恢复； n 4 缓慢连续性治疗，可较稳定维持体液容量和成分 ，使机体内环境处于相对稳定状态，不易发生失衡 综合症； n 5 血液动力学稳定，适用于心血管功能不稳定的病 人； n 6 稳定纠正酸中毒和电解质紊乱，维持电解质和酸 碱平衡； n 7 持续性的治疗使代谢产物清除量明显增加； Date 20 CRRT的优缺点 n 8 清除炎症介质效果明显，可延缓终止或逆 转 MODS病情的进展； n 9 提供充分的营养支持，有利于全静脉营养 治疗。 n 缺点 ： n 1 长时间应用抗凝剂可增加出血和血小板减 少的发生； n 2 操作过程无菌观念不强可增加感染机会； n 3 管道连接不紧易发生气栓，也可发生穿刺 部位出血，血栓形成或体外循环凝血。Date 21 CRRT适应症 n 容量负荷过多 1 维持性血液透析患者，已有血管通路 。 （ 1）急性肺水肿 （ 2）血流动力学不稳定 2 急性肾功能衰竭 （ 1）血流动力学不稳定 （ 2）心脏外科术后 （ 3）心肌梗塞 （ 4）败血症 Date 22 CRRT适应症 3 心力衰竭（泵衰竭） （ 1）对利尿剂无效 （ 2）应用正性肌力药物后无尿 4少尿患者而需要大量补液时 （ 1）全静脉营养 （ 2）各种药物，毒物中毒的治疗 5慢性液体潴留 （ 1）腹水 （ 2）肾性高度水肿 Date 23 CRRT适应症 清除溶质 1 急性肾衰伴心衰 2 急性肾衰伴脑水肿 3 急性肾衰有合并症 4 需要静脉营养 酸碱和电解质紊乱 1代谢性酸中毒 2代谢性碱中毒 3低钠血症 4高钠血症Date 24 CRRT适应症 非 肾脏疾病 1 全身炎症反应综合症 (SIRS)是机体的炎细胞被某 些损害因子过度激活后，产生大量的炎症介质，最 终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合 症。符合下列 2条可以诊断 ： （ 1）体温 38C或 90次 /分 （ 3）呼吸 20次 /分或 PaCO212x10的 9次方或 4x10的 9次 方 2 多器官功能障碍综合症 (MODS)是严重创伤或感 染后，同时出现两个或两个以上系统器官的功能不 全或衰竭的临床综合症。 Date 25 CRRT适应症 3 ARDS:是指以严重低氧血症，肺顺应性降低和肺透 明膜形成为特点的一种急性