ADHD最新诊治指南ppt课件

学 龄 儿童 ADHD临 床 实 践指南 1 AAP ADHD小组委员会的组成 美国儿科学会（ AAP） 质量改善委员会 负责人员的挑选，成立一个不同领域专家组 成的注意力缺陷多动障碍（ ADHD） 小组委 员会。 其人员组成包括：儿科专家、神经疾病学 、心理学、儿童精神病学、儿童发育及教育 等领域的专家，以及流行病和儿科临床领域 的专家。 2 ADHD诊疗指南提出的工作基础 ADHD小组委员会在 2年内进行多次一起 讨论，回顾目前关于 ADHD诊疗的基本文 献（通过检索 medline， psyc-INFP数据库 、查找综述文章列出的参考文献、评定 量表手册以及小组委员会认可的文章， 完成文献搜集工作，选择范围仅包括 19801997年以英文发表的文献，研究 对象限于 612岁的儿童。），并设计一 系列问题，以引导对社区和基层医疗机 构中 ADHD患病率、合并疾病发病率和几 种诊断方法和技术的应用进行循证医学 研究。在其研究结果的基础上形成本指 南。 3 指南中提出的建议都是以最佳数据为基础 的。小组委员会对建议所根据的质量和推 荐的程度进行评级。 质量证据的分级为三等：好、中、差 建议推荐的程度也为三等： 强烈推荐：有优质科学证据、或专家高 度共识 较强推荐：较好质量的证据、或专家共 识 一般推荐：更低质量的证据、或专家共 识 4 临床诊疗指南第一部分： 儿童 ADHD的诊断与评价美国儿科学会 注意缺陷多动障碍小组委员会 American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000:105(5);1158-70 5 注意缺陷多动障碍（ ADHD） ADHD 的核心症状包括注意缺陷、多动和冲 动。于儿童期发病，但青春期（ 40%70% ）和成人期（ 30%50）后仍可表现出相应 症状。 是儿童最常见的神经行为障碍，也是学龄儿 童患病率最高的慢性健康问题之一 ， 可能会对儿童产生明显的功能性影响，如导 致学习困难、成绩较差；与家庭成员和同龄 儿童关系紧张及缺少自尊。 危害：低职业、低收入，物质滥用，反社会 人格的高危人群。 6 儿童 ADHD的诊断与评价 推荐 1： 6-12岁儿童，若有注意力缺陷、多 动、易冲动、学习成绩较差或行为异常，则 医生应该考虑进行 ADHD评价 证据等级：好； 推荐强度：强烈推荐 全科医生对儿童的评价包括： 标准病史和体格检查 神经检查 家庭评价（通过交谈或使用 ADHD特异 性量表） 学校评价（使用教师用 ADHD特异性量 表） 7 在临床诊室需注意： 缺乏家庭和学校环境压力干扰的临床诊室 ，患儿的症状可能并不明显 一些问题有助于强化对 ADHD的重视，并作 为筛查的手段 您的孩子在学校表现怎么样？ 您或老师发现孩子在学习上有任何困难吗？ 您的孩子在学校快乐吗？ 您对孩子在学校、家庭或与朋友玩耍时的行为 感到担忧吗？ 您的孩子完成课堂或家庭作业有困难吗？ 8 推荐 2：对儿童 ADHD的诊断要求 满足 DSM-IV标准 证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 DSM-IV标准定义了 ADHD的 3个亚型 注意力缺陷为主型 ADHD（ ADHD/I， 满足 9项注意力缺陷型行为中的至少 6 项） 多动 -冲动为主型 ADHD（ ADHD/HI， 满足 9项多动 -冲动型行为中至少 6项） 混合型 ADHD（ ADHD/C， 9项注意力 缺陷型及多动 -冲动型行为中均至少满 足 6项） 9 10 满足 ADHD行为症状诊断标准但证实没 有功能缺陷的儿童不符合 ADHD诊断 患者 7岁之前即产生多动 -冲动或注意缺陷 症状。 ADHD的某些症状应该在两个或更多环境中 （如家庭和学校）均有出现，且持续至少 6 个月。 必须有明确证据证明，相关行为对社会、 学校或职业功能产生有临床意义的损害。 除外广泛性发育障碍、精神分裂症或其他 精神疾病的症状，且不能被另一种精神疾 病更好解释（如情绪障碍、焦虑症或人格 障碍）。 11 当遇到并不能完全满足 DSM-IV诊断标准 的多动、冲动和注意力等儿童行为问题 时 老师、家长和儿童健康专家常常会遇到并 不能完全满足 DSM-IV诊断标准的多动、冲 动和注意力等儿童行为问题。 全科医师诊断和统计手册（ DSM-PC） 儿童 和青少年分册为更常见的儿童行为问题提 供了相关指导建议。 12 推荐 3：对 ADHD的评价要求有来自家 长或监护人的直接证据，包括各种环 境下 ADHD的核心症状、发病年龄、 症状持续时间和功能损害程度 证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 医生通过与家长交谈或采用家长 ADHD 特异性量表获得信息。 研究显示，在对 ADHD儿童与年龄匹配 的正常儿童进行鉴别时 ADHD特异性调 查问卷和量表的优势比大于 3、 0（灵敏 度和特异性大于 94%）可以准确鉴别儿 童是否可诊断 ADHD。 13 推荐 3A、 3B 推荐 3A： 当对儿童进行 ADHD评价时，量表 的使用应根据临床情况进行选择（ 证据等级： 好 ； 推荐强度：强烈推荐 ） 与 ADHD特异性量表不同，非特异性综合问卷 无法良好鉴别儿童是否有 ADHD。 推荐 3B： 在诊断儿童 ADHD时不推荐使用一 般性量表，尽管其可能有其他方面的应用 价值， （证据等级：好 ； 推荐强度：强烈推荐） 为了对 ADHD儿童与其他具有不同行为或学校 问题的儿童进行鉴别，还需要对 ADHD特异性 和综合量表的儿科应用进行更多研究。 14 推荐 4：评价 ADHD要求有直接来自老师 （或学校的其他职业人员）的证据 证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 ，医生通过与教师交谈或采用教师 ADHD特异性量表获得信息。 研究显示：教师用 ADHD特异性量表 可以准确鉴别儿童是否可诊断 ADHD （ 灵敏度和特异度大于 94%）。 诊断儿童 ADHD时不推荐使用教师用综合问卷和量 表，这些宽泛的量表无法鉴别儿童是否有 ADHD。 15 推荐 5：评价儿童 ADHD应该包括 对共患病的评价 证据等级：好 ； 推荐强度：强烈推荐 接受 ADHD评价的儿童常常伴随多种其他 心理和发育疾病。 1/3 ADHD儿童有至少 1种合并疾病。 共患疾病 估计患病率的可 信区间 % 对立违抗障碍 27、 243、 8 品行障碍 12、 841、 3 焦虑症 17、 635、 3 抑郁症 11、 226、 6 学习困难 12、 060、 0 16 推荐 6：其他诊断试验不适于常规用 于 ADHD的诊断 证据等级：好 ； 推荐强度：强烈推荐 其他诊断试验对确诊 ADHD意义不大 定期对儿童进行高血铅水平监测对诊断 ADHD 没有意义 甲状腺水平异常与发生 ADHD没有显著关系 目前文献不支持在诊断 ADHD时常规应用脑电 图检查 目前证据不支持在诊断 ADHD时采用目前的任 何连续操作检验 17 将来研究的领域 进一步研究 DSM IV分型的有效性 诊断过程 18 结论： 指南强调： 1）利用 DSM-IV标准诊断 2）获取关于儿童在不止 1个环境中的症状的重 要性，尤其是学校 3）对可能增加诊断或治疗难度的共患疾病的 鉴别。 本指南进一步提供各种关于 ADHD诊断试验 的现有证据。 19 临床实践指南第二部分： 学龄期注意缺陷多动障碍儿童 的治疗 美国儿科学会 注意缺陷多动障碍小组委员会 American Academy of Pediatrics pediatrics 2001； 108（ 4） 1033-44 20 建议 1：基层医生应该认识到 ADHD 是一个慢性疾病，并制定一个相应 的治疗计划 证据等级：好；推荐等级：强烈推荐 和其他慢性病一样， ADHD的治疗需要 形成一套专门针对患儿的治疗方案， 包括治疗方法、治疗目标、监测手段 和随访。 接受教育能力 症状控制 长期治疗 社会能力 持续控制 功能恢复 恢复良好的家庭功能 21 建议 2：主管医生、家长和患儿与学校老 师合作，应该明确一个恰当的治疗目标 以指导治疗 证据等级：好；推荐等级：强烈推荐 治疗的首要目标应该是最大程度改善患儿 机能。 改善与家长、兄弟姐妹、老师和小伙伴间的关 系 减少破坏性行为 提高学习成绩，尤其是工作量、效率、完成程 度和准确性 增加自我照顾或家庭作业的独立性 改善自尊 提高生活安全性，如过街或骑自行车等。 治疗目标应该与患儿表现出的主要症状和 这些症状引起的特异损害相符。确定治疗 目标的过程需要家长、儿童和老师，适当 时还包括其它相关人员共同参与。 22 建议 3：临床医生应该推荐恰当的兴 奋剂药物（证据等级：好）和 /或行 为治疗（证据等级：中）来改善 ADHD患儿的目标预后（推荐等级： 强烈推荐） 对于大多数儿童，用兴奋剂治疗 ADHD的主 要症状是非常有效的。在不少病例观察到 兴奋剂改善患儿遵守规则的能力并降低情 绪的过度反应性，从而改善与小伙伴和家 长的关系。 对于许多 ADHD并存共患病的儿童，根据其 具有的共存疾病、特定的目标预后和家庭 环境等，可采用行为治疗作为主要治疗或 辅助治疗手段。 23 兴奋剂治疗 目前可用的兴奋剂（一线治疗药物） 哌甲酯（短效、中效、长效 -专注达 ） 苯丙胺（短效、中效、长效） 非兴奋剂 抗抑郁药（抗 ADHD的二线药物）超出了 本指南范畴 三环类 丙米嗪、去甲丙米嗪 安非它酮 还有 可乐定 超出了本指南范畴 。 24 兴奋剂治疗 兴奋剂的剂量通常与体重没有太大相关性 。临床医生应该从低剂量开始使用，之后 逐渐调整剂量，因为兴奋剂的剂量 -效应 关系有明显的个体差异。 兴奋剂通常被认为是安全的，禁忌症极少 。副作用多在治疗早期出现，且往往是轻 微、短暂的。最常见的副作用是食欲不振 、胃痛 /头痛、入睡延迟、神经过敏或社 会退缩。通过调整剂量或给药方案大多数 都可以得以改善。 25 兴奋剂治疗 兴奋剂治疗时大约 1530%的儿童出现运 动性抽动，多呈一过性。此外，约一半 Tourette综合征患儿有 ADHD。 药物对抽 动的效应是不可预知的。在用药治疗 ADHD前或治疗过程中有抽动并不绝对是 使用兴奋剂的禁忌症。 根据临床医生手册和药物说明书，哌甲酯 禁用于癫痫儿童。然而，哌甲酯应用研究 显示，若适当给予抗惊厥药物，并不会增 加癫痫发生频率或严重程度。 26 行为治疗 行为治疗的目的：通过改变自然和社会环境来改 变行为。 行为治疗通常由经过训练的家长和老师通过改善 行为的特殊技巧来执行。 包括在表现出期待的行为时给予奖励（如正性强化） 或没有达到目标时承担后果（如惩罚）。反复实施奖 励和惩罚可逐渐使行为得以塑造。 行为治疗不同于心理干预。 给予家长进行行为疗法培训和实行课堂行为干预 能很好的改变 ADHD患儿的行为。 多种研究均证实了行为治疗对儿童 ADHD的有效 性。 然而，行为治疗被证实只在实施和维持期有效。 许多专题研究显示行为治疗与药物治疗联合是有 效的。 27 行为治疗方法 28 建议 4： 建议 4：若为 ADHD患儿选择的治疗方案没 有达到治疗目标，临床医生应评价初始诊 断是否正确、所用的治疗方法是否都恰当 、治疗方案的依从性如何、是否有合并疾 病等（证据等级：差；推荐等级：强烈推 荐） 大多数学龄期 ADHD儿童对治疗方案（包括 兴奋剂治疗和 /或行为 /环境干预）都会有 反应。 ADHD患儿常伴发其它疾病，尤其是对立 / 行为障碍、焦虑、抑郁和学习障碍导致治 疗的复杂化。 29 下面情况可视为治疗失败 在没有副作用的最大剂量，仍然对 2或 3种 兴奋剂缺乏反应或任何剂量都不能忍受的 副作用； 行为治疗或联合治疗不能控制患儿行为； 合并疾病干扰。 在这些情形下，应该请教精通儿童行为干 预的精神卫生专家。 30 建议 5：临床医生应该对 ADHD患儿 定期进行有计划的随访。 证据等级：差；推荐等级：强烈推荐 慢性疾病治疗依从性的研究，强调了确定 患者及其家庭的目标和共同设计一个针对 这些目标的治疗计划的重要性。 定期通过门诊、书面报告和通电话获得关于目 标行为、教育成果、药物副作用的信息 监测的频率取决于机能障碍的程度、并发 症和依从性 一旦患儿病情稳定，可每隔 3-6个月进行诊室 访谈以评价学习和行为 如果某一随访评价显示目标结果降低，医生必 须首先确定家庭是否坚持了治疗计划 31 未来研究方向 儿童的针对性治疗及其效果 特异性治疗（准确的兴奋剂和具体的行为治疗方式）的医生初始 选择尚属未知领域 共存疾病，包括焦虑、抑郁、对立违抗性障碍、品行障碍和学习 障碍 扩展治疗选择 目前的 2种治疗方法（兴奋剂治疗和行为治疗）减轻了 ADHD的症 状和功能性后果，但仅在它们实施时有效。还需要持续时间更长 或治疗效果更好的治疗方法。 远期疗效 对于此慢性疾病，有效性和安全性研究必须从现在的几周或几个 月调整