心脏查体ppt课件

心脏检查 第二篇 体格检查 1 教学重点 1.能比较准确地叩出心界，掌握瓣膜听诊区位置。 2.掌握 S1与 S2产生的机理，鉴别要点。 3.熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义，正确掌 握其听诊要点，并能辩别收缩期及舒张期杂音。 4.熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓 、过早博动、心房颤动）。 5.掌握血压测量方法 2 一 .心脏视诊 二 .心脏触诊 三 .心脏叩诊 四 .心脏听诊 教学内容 3 一 .心脏视诊 4 一 .心脏视诊内容 （一）胸廓畸形 （二）心尖搏动 （三）心前区搏动 5 （一）胸廓畸形 1.心前区隆起 ： RV肥大：先心病、 MS 大量心包积液 R2： A弓动脉瘤；升 A扩张。 2.扁平胸 ：假性心脏增大 3.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 ：肺心病 L345 6 （二）心尖搏动 1.概念 ：心脏收缩时心尖向前冲击前胸壁形成。 2.正常 : 第 5肋间左锁骨中线内 0.5-1.0cm, 范围 D2.0-2.5cm 3.心尖搏动移位 ： 生理因素 ：体位、体型 RV大 ：向左 LV大 ：向左下 双室大 ：向左下 先天右位心 纵隔移位、横膈移位 心脏本身 心外因素 病理因素 7 （二）心尖搏动 4.心尖搏动强度与范围的改变 胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄 减弱 胸壁薄 ,肋间隙宽 ,运动 ,激动 增强 高热，贫血，甲亢，心肌肥厚 增强 扩张心肌病， AMI， 心包积液 5.负性心尖搏动 粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连 重度右室肥大。 生理 病理 减弱 8 (三 )心前区搏动 1. L34： RV肥大 2. 剑突下： 消瘦者 ： 腹主 A或 心脏垂位时 RV搏动 右心室肥厚 腹主 A瘤 3. 心底部： L2： 肺动脉扩张或肺动脉高压；青年人 R2： 主动弓动脉瘤或升主动脉扩张 鉴别？（呼吸、指触） 9 二 .心脏触诊 10 二 .心脏触诊 1.方法 2.内容 ： 心尖搏动及心前区搏动 震颤 心包摩擦感 11 （一）心尖搏动及心前区搏动 1. 心尖区抬举性搏动：左心室肥厚的体征 . 心尖区 徐缓、有力的搏动，可使手指尖 端抬起且持续至 S2开始 2. 胸骨左下缘收缩期抬举性搏动 右室肥 厚 12 （二）震颤 1.定义： 2.机制： 血液 狭窄口径或异常方向流动 涡流 瓣膜、血管壁或心腔壁震动 胸壁 3.注意： 部位、时期 4.临床意义：器质性心脏病 先天性心血管病 狭窄性瓣膜病 严重关闭不全房室瓣 13 14 v心前区震颤的临床意义 部位 时 相 病 变 R2 收 缩 期 AS L2 收 缩 期 PS L3-4 收 缩 期 室 间 隔缺 损 L2 连续 性 动 脉 导 管未 闭 心尖区 舒 张 期 MS 心尖区 收 缩 期 重度 MI 15 （三）心包摩擦感 1.产生机制 : 急性心包炎 心包膜纤维素渗出 心脏 收缩时脏层与壁层摩擦 震动 胸壁。 2.特点 ： 心前 区或 L3、 4清晰 双期出现 收缩期、前倾位、呼气末明显。 16 三 . 心脏叩诊 17 三 . 心脏叩诊 1.目的：确定心界大小和形状 2.方法：体位、板指 3.顺序 4.正常心浊音界 5.浊音界各部的组成 6.心浊音界改变及临床意义 18 5.心浊音界各部的组成 19 4.正常心浊音 界 右界 (cm) 肋 间 左界界 (cm) 23 23 23 3.54.5 34 56 79 左 锁 骨中 线 距胸骨正中 线 8-10cm 20 6.心浊界改变及临床意义 (1)心外因素 心界移向健侧 :大量胸水 ,气胸 心界移向患侧 :胸膜粘连 ,肥厚 ,肺不张 心脏横位 心界向左大 :大量腹水 ,巨大肿瘤 (2)心脏本身因素 LV大 :左下大， 靴型心 /主 A型心， AI和高心病 左房大 ：心腰饱满， 梨型心 / ， MS 二尖瓣型心 21 靴 型 心 和 梨 型 心 22 心 包 积 液 23 24 25 26 6.心浊界改变及临床意义 左右室大 :普大型 . 见 : 扩张型心肌病 RV大 :向左大 .见于 :肺心病 ,M.S 心界随体位改变。 坐位 ： 三角形烧瓶样 平卧位 ： 心底浊音界增宽。 升主 A瘤或主 A扩张 ： R1.2肋间增宽。 心包积液 27 四 .心脏听诊 28 四 .心脏听诊 (一 ) 心脏瓣膜听诊区 (二 ) 听诊顺序 (三 ) 听诊内容 29 (一 )心脏瓣膜听诊区 1.定义 : 2.听诊区 : (5个 ) 二尖瓣区 /M： 心尖 肺 A瓣区 /P： L2 主 A瓣区 /A： R2 主 A瓣 第二区 /E/A2:L3 三尖瓣区 /T： L4.5 30 (二 )听诊顺序 :逆时针顺序 M P A E T (三 )听诊内容 :二率 /律四音 6项 心率 心律 心音 额外 心音 杂音 心包摩擦音 31 v1.心率：心搏次数 /min。 成人 ： 60-100次 / min 。 3岁 : 100次 / min 异常 ： 成人 : 100次 / min 婴幼儿 : 150次 / min 心动过缓： 60 次 / min 正常 心动过速 32 2.心律：心脏跳动的节律 正常人 :基本规则。 吸气 心率增快 呼气 减慢。 最常见的心律失常 ： 期前收缩： 规则心律基础上，突然提前出 现一次心跳，其后有一 长间歇。 心房颤动 :心律绝对不齐 ,S1强弱不等、 短绌脉 .见于 :MS,高血压 ,CHD,甲 亢 . 窦性心律不齐 :青年人 33 3.心音 :4个（ S1、 S2、 S3、 S4） 4个心音产生机制及标志意义 S1和 S2鉴别 S1音调较 S2低 ,时限较长 ,心尖区最响 ; S2时限较短 ,心底较响 S1 S2 S1 S1与 心尖 和颈 A的向外搏动同步 心尖难区分时 ,先听心底再移向心尖 . 34 3.心音 :4个（ S1、 S2、 S3、 S4） 心音的改变及临床意义 : MS;高热 ,贫血 ,甲亢 大炮音 :完全房室阻滞 S1 : MI,AI, 心肌炎 ,心肌病 ,心衰 S1强弱不等 :AF,完全房室阻滞 S1 : 35 3.心 音 S2强度变化 : 青少年 P2 A2; 成年 P2 A2 ; P2 A2 ; 老年 P2 A2 qS2 高血压、 AS A2 MS,房缺 ,室缺 P2 qS2 :低血压、 AS、 PS q正常 : 36 心音性质的变化 v钟摆律或胎心律 ：心肌严重病变 S1 , 失去原有性质 ,S2 , S1和 S2相似 单 音律 .心率增快 收缩期与舒张期几乎 相等 听诊时似钟摆声。 v意义 ：病情重 ,大面积心梗和重症心肌炎 . 37 M T A P 心音的分裂 v定义 ： S1或 S2两个主要成分之间间距延 长 , 听诊时闻及其分裂为两个声音 . 正常 : T较 M延迟关闭 0.02-0.03S;P较 A 迟 0.03S,听诊时不易分辨 . S1分裂 : 心室电或机械活动延迟 ,三尖瓣明 显 迟于二尖瓣 . 见于 :完全右束支阻滞 ;肺动脉高 压 . 38 AP AP S2 分 裂 1.生理性分裂 2.通常分裂 3.固定分裂 4.逆分裂 39 S2 分 裂 1)生理性分裂 : 深吸气末 胸腔负压增大 右室回心量增 多 右室排血时间延长 肺 A瓣关闭迟于主 A瓣 .青少年常见 . 2)通常分裂 :最常见 . v完全右束支阻滞、 PS、 MS. vMI,室间隔缺损 :左室射血时间减少 主 A瓣 提前关闭 40 S2 分 裂 3)固定分裂 : 指 S2分裂不受吸气和呼气影响 ,两个 成分时距较固定 .见于 :先天性房缺 . 4)反常分裂 (逆分裂 ): 主 A瓣关闭迟于肺 A瓣 ,吸气时分裂变 窄 ,呼气时变宽 .见于 :完全左束支阻滞 ,AS,重度高血压 . 41 42 4.额外心音 v定义 ：指正常心音之外听到的附加心音，与心脏 杂音不同，多病理性的。 (1)舒张期额外心音 ：在 S2之后，与 S1、 S2组成 奔马律、开瓣音、 心包叩击音、肿瘤扑落音 (2)收缩期额外心音 ：出现在 S1之后 收缩早期喷射音 收缩中晚期喀喇音 人工瓣膜音 人工起搏音 (3)医 源性额外心音 三音律 43 额 外 心 音 病理性 第三心音 第四心音开瓣音 心包 叩击音 其他 奔马律 收 缩 期 舒 张 期 喀喇音 44 舒张期额外心音 1.奔马律 : 概念 :于 S2之后额外心音 ,心率快时与 原有 S1、 S2组成类似马奔跑时的蹄 声 . 临床意义 :心肌严重损害 舒张早期奔马律 :S1 S2 病理 性 S3(最常见 ) 舒张晚期奔马律 :S4 S1 S2 种类 45 奔马律 (gallop rhythm)： S1 S2 S1 S2S3 奔马律 S4 奔马律 46 v舒张早期奔马律 :S1 S2 病理性 S3 机制 :V舒张期负荷 ,心肌张力和顺应 性 心室舒张时血液充盈 室壁振动 . 分类 左室奔马律 :占多数 (心尖区 ) 右室奔马律 (剑下或胸骨右缘 ) 听诊特点 :调低 ,响弱 ,于 S2之后 ,似马跑 声 . 与生理 性 S3区别 :见于儿童 ,心率不快时 . 意义 :严重心衰、心梗、心肌病 47 舒张晚期奔马律 : 增强的 S4 S1 S2 机制 :心室舒张末期压力 顺应性 心房克服心室阻力而加强收缩 异常心房音 . 听诊部位 :心尖内侧 . 意义 :阻力负荷重 (肥厚心肌病 ,高心病 ,AS,CHD) v重叠奔马律 (四音率 ):舒张早、晚期奔马律重 叠出现 .见于心肌病 ,心衰 . 48 重叠性奔马律 (summation gallop) S1 S2 S3 S4 S1 S2 演示 49 舒张期额外心音 v开瓣音 :二尖瓣开放拍击音 . 听诊特点 :心尖内侧 ,S2后 0.07S,调高 , 短促 ,响亮 ,清脆 ,呈拍击样 . 发生机制 :MS时 ,舒张早期血液入左室 ,弹 性 好的瓣叶迅速开放后又突然停 止 . 临床意义 :二尖瓣瓣叶弹性、活动尚好 . 是二尖瓣分离术适应症参考条 件 . 50 舒张期额外心音 v心包叩击音 : 机制 :心包增厚致心室舒张过程被迫 骤然停止 ,室壁振动 . 听诊部位 :胸骨下段左缘 . 听诊特点 :S2后 0.09-0.12S,较响而短 促 . 临床意义 :缩窄性心包炎 51 舒张期额外心音 v肿瘤扑落音 : 机制 :黏液瘤在舒张期随血流入左室 ,碰 撞房室壁和瓣膜 ,瘤蒂柄突然紧张振动 . 听诊部位 :心尖或 L3/4. 听诊特点 :S2后 0.08-0.12S,随体位改变 . 临床意义 :左房黏液瘤 . 52 收缩期额外心音 (1)收缩早期喷射音 /喀喇音 扩大的肺 A或主 A在心室射血时 动脉壁振动 ； 肺 A、主 A阻力增高下半月 瓣叶用力开启 ; 狭窄的半月瓣叶 在开启时 突然受限 产生振动 . 听诊 : 爆裂音，高调短促清脆， S1后 0.05-0.07S,心底部最清 ,吸气减弱 . 肺 A收缩期喷射音 :肺 A高压、扩张 ;PS,房室 缺 主 A收缩期喷射音 :高血压 ,A瘤 ,AS,AI等 机制 种类 53 收缩期额外心音 (2)收缩中晚期喀喇音 听诊特点 :短促清脆 ,如关门 落锁 Ka-Ta样音 . 中期 0.08S;晚期过 0.08S.心尖内侧清 ,随体位 变 . 机制 :房室瓣 (多二尖瓣 ),在收缩中晚期脱入 左房 ,引起张帆样音响 .见于二尖瓣脱垂 . 临床意义 :二尖瓣脱 垂致 MI,可伴收缩晚期杂 音 收缩中晚期喀喇音 收缩晚期杂音 . 二尖瓣脱垂综合征 54 收缩期额外心音 又称为收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩中晚 期之分。 S1 S1 杂音 S2 杂音 S2 55 5.心脏杂音 56 复习：心脏血液动力学 左心室 主 A ； 右心室 肺 A 左心房 左心室；右心房 右 心室 血液 左房 左室 主动脉 全身各 器官 上下腔静脉 右心房 右心室 肺动脉 肺毛细血管 肺静脉 左心 房 主 A瓣 肺 A瓣 二尖瓣 三尖瓣 57 v5.心脏杂音 (1)定义 ：在心音和额外心音之外 ,心脏收缩和舒 张时血液在心脏或血管内产生湍流 室壁瓣 膜或血管壁振动 异常声音 . (2)机制 : 血流加速 瓣膜口狭窄 异常血流通道 瓣膜关闭不全 心腔异常结构 大血管瘤样扩张 58 59 v5.心脏杂音 (3)杂音特性和听诊要点 : 最响部位和传导方向 时期 :收缩期 ,舒张期 ,连续性 ,双期杂音 . 性质 强度和形态 体位 ,呼吸及运动的影响 60 (1)杂音的最响部位 某瓣膜听诊区最响 ,提示该瓣膜有病变 . 心尖区 二尖瓣病变 ;L2R2 主肺 A瓣 L34 室缺 ;L2 动脉导管未闭 MI:左腋下 AS:颈部 MS:局限 ,不传 导 (2)杂音的传导方向 杂音听诊要点 : 61 (3)心动周期中的时期 收缩期 :早 ,中 ,晚 ,全期 .器质性和功能性 . MI:全收缩期杂音 ,遮盖 S1. 舒张期 :早、中、晚、全期 .多器质性 MS:舒张中、晚期杂音 . 连续性 :双期、性质一致 .动脉导管未闭 。 双期性 :性质不同的杂音 ,不连续 .MI并 MS 杂音听诊要点 : 62 杂音听诊要点 : (4)杂音性质 : 音调 柔和 :功能性 粗糙 :器质性 音色 :吹风样 ,隆隆样 ,机器样 ,叹气 MS:心尖区舒张期隆隆样杂音 MI:心尖粗糙吹风样全收缩期杂音 AI:A2听诊区舒张期叹气样杂音 63 杂音听诊要点 (5)强度与形态 :Levine分级 ,6级 . 递增型 :MS ; 递减型 :AI; 递增递减型 :AS 连续型 :动脉导管未闭 ; 一贯型 :MI 64 杂音听诊要点 (6)体位 ,呼吸和运动对杂音的影响 左侧卧位 :MS 前倾坐位 :AI 仰卧位 :MI,TI,PI 迅速改变体位 :卧位 立位 回心 血 MI,TI,PI,AI杂音减轻 ;肥厚心肌病 杂音增强 . 呼吸 :吸气 右心相关杂音 ;Valsalva 运动 :心率增快 ,心搏量增多 ,杂音增强 . 体位 65 功能性与器质性杂音的鉴别 功能性杂音： 产生杂音处无器质性病变。 器质性杂音：产生杂音处有器质性病变。 相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环 扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对 性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性 杂音 。 三者鉴别点见（ P139P140) 66 二个相对性杂音 Graham-Steells murmur 各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相 对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒 张期递减型杂音。鉴于 mitral stenosis 、 肺动脉高压。 Austin-Flints murmur 在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多， 二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产 生舒张期隆隆样杂音，见于 Aortic insufficiency。 67 收缩期杂音的临床意义 收 缩 期 功能性 器 质 性 相 对 性 二尖瓣区 有 有 有 三尖瓣区 一般无 极少 见 多 见 主 动 脉瓣区 无 有 有 肺 动 脉瓣区 多 见 有 有 胸骨左 缘 3、 4肋 间 无 有 无 68 舒张期杂音临床意义 舒 张 期 功能性 器 质 性 相 对 性 二尖瓣区 无 有 Austin-Flint 三尖瓣区 无 有 无 主 动 脉瓣区 无 有 无 肺 动 脉瓣区 无 少 见 Graham-Steell 连 续 性 胸骨左 缘 2 肋 间 无 机器 样 无 69 递减型杂音 返回形态 70 递增型杂音 返回时期 返回形态 71 连续型杂音 返回时期 返回形态 72 叹气样杂音 返回时期 73 递增递减型杂音 返回时期 返回形态 74 心脏杂音的临床意义 部位 器质性： 产生杂音部位有器质性病变 。 功能性 : 生理性，全身疾病，相对性 临床意义 病理性 生理性 :收缩期 ,心脏不大 ,柔和 吹风 , 无震颤 v生理性 与 病理性杂音的 鉴别 P155 v二尖瓣器质性 与 相对性狭窄杂音 鉴别 P156 75 vMS 和 AI杂音 vMS杂音 心尖舒张期隆隆