动静脉置管护理操作ppt课件

动动 静脉置管静脉置管 护护 理理 1 w动脉置管护理动脉置管护理 w静脉置管护理静脉置管护理 2 导管的分类 w 分类的方法很多 根据导管插入血管的类型分为：外周静脉、中 心静脉、动脉； 根据插管的位置分为：锁骨下静脉、股静脉、 颈内静脉、外周血管和外周置入中心静脉导管 （ PICC）； 根据皮肤到血管的路径：隧道型和非隧道型。 80年代后开始的静脉输液港。 3 中心静脉置管中心静脉置管 定义 w 中心静脉导管系指末端位于大的中心静脉的 任何静脉导管。 4 5 Sterile Field Set-up 建立无菌区 Maximal Barrier:Full Body Drape 无菌屏障最大化：全身铺巾 6 Vein Assessment with Ultrasound 使用超声评估血管 Transverse View Of Basilic Vein 贵要静脉的横断面 7 PICC置管后图片 8 PICC置管固定图片 肘窝下 肘窝上 9 适应症适应症 10 w 2005年 4月由美国静脉输液护理学会 INS制 定 w 2006版 输液治疗护理实践标准 11 是当今美国静脉输液护理教育临床操作的标 准指南 是权威性的指导书籍和具有法律效应的纲领 性指南 标准可用于制定输液治疗护理的专业教育计 划 12 导管的护理导管的护理 目的 w 为危重抢救、治疗、支持提供一条有效的通 路 w 预防静脉留置针的相关性感染 13 w 1 更换导管和置管位置 w 2 插管部位的敷料的更换 w 3 给药设备的更换 w 4 液体悬挂时间 w 5 冲管和封管 w 6 医务人员的教育和培训 w 7 手卫生和无菌技术 w 8 皮肤消毒剂的选择 w 9 预防性抗生素的使用 w 10 监测 14 更换导管和置管位置 w 不作常规更换 w 根据病情及血管条件选择 15 插管部位的敷料的更换 使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料覆盖 置管部位。 如果病人出汗较多，或局部有出血或渗出，则 纱布比透明或半透明的敷料更为合适。 当敷料变潮、松动、或显见的污染时应更换敷 料。 对成人和青少年来说至少每周更换一次敷料， 根据每个病人的具体情况而定。 16 透明敷料和纱布敷料的比较透明敷料和纱布敷料的比较 w 透明敷料导管的细菌定植率 5.7 % w 纱布类敷料导管的细菌定植率 4.6 % w 统计学无差异 17 透明敷料和纱布敷料的比较透明敷料和纱布敷料的比较 纱布或封闭式敷料 w 易污染 w 无法观察与有效的触诊 w 48小时更换浪费人力和物力 w 纱垫无粘性增加外渗、导管移位和静脉炎 机会。 18 透明敷料和纱布敷料的比较透明敷料和纱布敷料的比较 透明敷料 w 不影响患者的沐浴和活动； w 有利于持续观察穿刺部位； w 7天更换一次敷料：节省时间和人力； w 有粘性导管不易移位。 19 敷料的更换敷料的更换 w 更换敷料时，避免手接触污染穿刺部位 w 更换血管内导管的敷料时应戴无菌或干净手 套。 w 敷料上的标记需注明的内容应包括，导管的 种类、规格和长度、日期、 时间，更换敷 料的护士签名 20 给药设备的更换给药设备的更换 置换静脉导管管路，包括附加设备的更换频率 以 不超过 72小时一次为原则。 24小时内更换用于输血或血液制品或脂肪乳的 管路。 w 连 接 导 管的延 长 管 认为 是装置的一部分， 当装置更 换时 一并更 换 。 21 液体悬挂时间液体悬挂时间 w 普通液体悬挂时间没有限制 w 含脂溶性的肠道外营养输液应于 24小时内 输毕。 w 若仅单独给予脂肪乳剂，应于使用后 12小 时输毕。 w 血制品应于 4小时输毕。 22 冲管与封管冲管与封管 w 冲管的目的 将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局 部血管，并减少药物之间的配伍禁忌。 w 封管的目的 给予正压保持畅通的静脉通路。 23 冲管与封管冲管与封管 w 冲管液 :等渗盐水 5-10ml w 封管液种类 等渗盐水 用量 5-10ml， 6-8小时封管一次 稀释肝素溶液 每毫升含肝素 10-100单位，用量 2-5ml。 抗凝作用持续 12小时以上 24 脉冲式冲管和正压封管 是减少堵管发生的护理要点 不 间 断的冲洗方 法 推一下，停一下的脉冲 式冲洗方法 25 冲管与封管冲管与封管 冲洗频率的决定冲洗频率的决定 w 下列情况下应冲洗管腔并封管： 每次通过 PICC导管输液、输血或 TPN治疗后； 每次通过 PICC导管采血后； 每 24小时至少冲洗管腔并封管一次。 26 医务人员的教育和培训医务人员的教育和培训 w 缺乏置管和护理经验、护理人员不足、 人员流动 CRBSI的发生率和病死率 。 w 教育医务人员使用血管内导管的适应症 、正确置管和维护操作、预防感染的措 施。 w 提倡建立专业化的、固定的医护队伍。 w 定期对医务人员知识掌握的情况进评估 。 27 手卫生和无菌技术手卫生和无菌技术 w 遵循正确的手卫生程序 w 使用手套不能代替洗手 28 手卫生和无菌技术手卫生和无菌技术 w 若护士的手上有可见的体液或血液污染时，用抗菌 或非抗菌的皂液盒水进行洗手 w 实施细则： A、固体肥皂作为细菌的潜在来源不应该继续使用， 而 用液体肥皂和水洗手是适宜的 B、 建议使用盛有皂液 /消毒液的取液器 ，应根据医疗机 构的制度、程序和实践指南对这种容器添加、再添 加、丢弃和替换 C、在没有流动水或流动水无法使用的情况下，建议使 用一次性洗手包或免洗抗菌产品 29 手卫生和无菌技术手卫生和无菌技术 w 在插管和护理过程中坚持无菌技术。 w 中心静脉置管时采用最大限度的无菌隔离屏 障（无菌手套、无菌隔离衣、大铺巾、口罩 和帽子）。 w 导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接 触无菌技术。 30 皮肤消毒剂的选择皮肤消毒剂的选择 w 消毒范围：大于敷料的大小 （ CVC： 15*15cm）。 31 皮肤消毒剂的选择皮肤消毒剂的选择 w 首选 2%的洗必泰，替代可选碘酊、碘酒或 70%的酒精。 w 洗必泰抗菌谱广、对皮肤刺激小。 w 年龄 2月的婴儿使用洗必泰消毒皮肤没有 得到证实。 w 在插管或操作前让消毒剂自然风干。 32 预防性抗生素的使用预防性抗生素的使用 w 置管前和导管使用过程中经鼻腔或全身 性给予预防性抗生素是不必要的。 33 监测监测 w 通过视诊或触诊来监测插管部位敷料的情况。 w 如果病人出现插管局部的疼痛，不明原因的发热 ，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，应去 除敷料检查插管部位。 w 鼓励病人向主管医生或护士报告导管部位的任何 变化或不适。 w 记录操作者，日期，导管置入和拔除的时间，并 按标准更换。 w 不常规进行导管尖端的培养。 34 注射器和连接帽注射器和连接帽 w 与管道相连接的注射器和连接帽应为 螺旋口式连 接（ Luwe-LokTM）设计 w 实施细则： A、与中心静脉导管、经外周穿刺的中心静脉导管和 中长导管连接的注射器和连接帽最佳更换间隔时 间目前尚不清楚，但是建议至少每 7天更换一次 B、只要注射器和连接帽从导管上取下，就应丢弃， 并换上一个新的注射器和刺入端口 35 文书记录文书记录 实施细则： w 中长导管 (ML)和中心静脉导管（ PICC）需确定： 皮外导管的长度、臂围、导管插入的有效长度 w 在进行输液治疗前任何导管功能失效的情况下 需 在 X光下定位中心静脉导管尖端的位置 w 采用静脉炎，渗出，外渗的标准化评估量表对穿 刺部位的状况和外观进行打分，随后正确记录评 估结果。对新生儿及儿科患者，需根据实际情况 调整标准化评估量表，并随后正确记录评估结果 （参照标准静脉炎、渗出、外渗） 36 文书记录文书记录 w 治疗的终止，包括导管的长度和完整性，穿 刺部位的外观，敷料的应用，导管撤出的原 因和患者的反应。另外，如果可以获得培养 物，需记录培养源， 包括但不仅限于穿刺 部位，导管和血液 w 当使用多个导管或多腔导管时，需清楚的记 录从每条通道输注的液体和药物 37 感染控制感染控制 w 护士在实施输液治疗过程中应戴手套，护士从事此 类操作时有暴露于血液和体液的危险 w 在置入中长导管、所有类型的中心静脉导管及各种 方式的导管置换过程中，需实施 最高等级的无菌屏 障预防措施 w 实施细则： w 常规的 锐器盒应放置在各种方便丢弃的地方 ，应方 便使用，并按照医疗机构的政策和实践指南由专人 负责清理 w 由于接触血源性致病菌可能导致的严重后果及锐器 损伤带来的永久性致残性伤害疾病的严重后果， 所 有的针头必须是带针尖保护系统的安全装置 38 穿刺部位的选择穿刺部位的选择 实施细则： A、可用于放置外周静脉短导管的血管主要分布在上 肢的背侧和内侧面 包括正中静脉、头静脉、贵要 静脉。对于新生儿和儿童可选择的穿刺部位还可 包括头部、颈部和下肢静脉 B、由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静 脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位 C、接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后患者， 有可能存在瘘管或其他的禁忌症，在他们的上肢 放置导管前要咨询医师并依据医嘱执行 39 穿刺工具的置入 w 不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括 ： 持续腐蚀性药物治疗、肠外营养、 PH值低于 5或 高于 9的液体或药物，以及渗透压大于 600mOsm/L的液体 w 外周静脉短导管不常规用于采血。短期应用除外 ，如：预计使用的时间不超过 48小时，在这种情 况下外周静脉短导管应只用于抽血，而不用于输 液液体和药物 w 护士应考虑借助视觉辅助技术来帮助确认和选择 血管 w 外周中长导管不应常规用于采血 40 穿刺导管的选择 w 在满足治疗方案的前提下，选择管径最 细、长度最短的导管 w 所有的导管均应为不透 X射线的 w 为了患者的输液管理，护士将选用最少 腔的导管 41 穿刺导管的选择 w 外周静脉短导管 外周静脉短导管定义为长度小于或等于 3英寸（ 7.5cm）的导管 使用钢针应仅限于短期或单次给药治疗 外周静脉短导管和钢针都应带有防针刺 伤的安全防护装置 42 w 实施中长导管、经外周穿刺的中心静脉 导管以及其他中心静脉导管操作时，必 须采用最大限度的无菌屏障预防措施， 包括：无菌隔离衣，无菌的无粉手套、 帽子、口罩、防护眼镜、无菌大单和毛 巾 43 放置导管标准放置导管标准 w 一根导管只能尝试一次置管 w 中长导管的导管尖端应放置于贵要静脉、头静脉 或臂丛静脉，位于腋窝水平或肩下部 w 中心静脉导管尖端应放置于上腔静脉的下 1/3段到 上腔静脉与右心房的连接处。经股静脉路径置入 的中心静脉导管，导管尖端应放置于胸部的下腔 静脉之内，高于膈肌水平的位置 w 开始治疗前，需经 X线拍片来明确中心静脉导管的 尖端位置并做记录 44 放置导管标准放置导管标准 w 导管部分不得被再次送入导管中，因为 有出现导管被切断和 /或被刺破的可能 性 w 任何护士为单个病人置管的穿刺次数不 应超过 2次，以避免因多次不成功的穿 刺造成对患者不必要的损伤和将来血管 选择的有限性 45 放置导管标准放置导管标准 w 导管置入后或出现下列临床情况均应立即在 X线下 确认导管尖端所处的位置： w 导管置入后患者感到疼痛或不适 w 抽不出回血 w 冲管困难 w 导丝抽出困难或在导丝抽出过程中 打 折或发现导管移位 w 在医疗团队成员的协助下，应考虑新生儿和儿科在医疗团队成员的协助下，应考虑新生儿和儿科 患者患者 X线检查的频次和显影剂的使用情况线检查的频次和显影剂的使用情况 ，也许，也许 这些检查不适用于这个群体这些检查不适用于这个群体 46 穿刺部位的护理与维护 输液装置的更换输液装置的更换 一基本持续性给药 w 基本 持续性给药的输液器应于 72小时更换一次 ， 如疑有污染或当输液产品或输液系统的完整性受 到破坏时，应立即更换 二基本间歇性给药 w 基本 间歇性给药的输液器应每隔 24小时更换一次 ，如疑有污染或者当输液产品或输液系统的完整 性受到破坏时，应立即更换 47 穿刺部位的护理与维护 三胃肠外营养 w 用于胃肠外营养的输液器每隔 72小时更换一次， 如疑有污染或者当输液产品或输液系统的完整性 受到破坏时，应立即更换 w 输注 包含脂肪乳液的胃肠外营养时，所用输液器 应每隔 24小时更换一 次 四静脉输液脂肪乳剂（ IVFE) w 当连续静脉输注脂肪乳剂时，输液器应每 24小时 更换一次，如疑有污染或者当输液产品或输液系 统的完整性受到破坏时，应立即更换 48 穿刺部位的护理与维护 五全血和成份血 w 输 全血或成份血 时，无论先输注哪一个，都应在 每一个单位全血和 成份血输入后 4小时更换一次 输血装置和附件过滤器 六血液动力学和动脉血压监测 w 一次性或重复使用的换能器和 /或圆帽及系统的其 他部分：包括输液器，持续冲洗装置，以及用于 有创性血液动力学监测的液体冲洗装置 , 被看作是 一个密闭系统， 应每 96小时更换 ；如疑有污染或 者系统完整性受到破坏时，应立即更换 49 静脉输液相关并发症静脉输液相关并发症 静脉炎 级别 临床标准 0 没有症状 1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2 输液部位疼痛伴有发红和 /或水肿 3 输液部位疼痛伴有发红和 /或水肿，条索状物 形成，可触及导条索静脉 4 输液部位疼痛伴有发红和 /或水肿，条索状物 形成，可触及的静脉条索状物长度大于 1寸， 有脓液流出。 50 静脉输液相关并发症静脉输液相关并发症 渗出渗出 w 渗出是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药 物或溶液进入周围组织 A、在记录渗出情况的时候应该使用统一的标准衡量 表。根据患者表现出的最严重症状进行分级 B、任何 2级或 2级以上的渗出都应作为异常事件通 知主管医生或相关医疗人员，并根据医疗机构的 制度和程序填写 异常事件发生报告 51 静脉输液相关并发症静脉输液相关并发症 渗出渗出 分级 临床表现 0 没有症状 1 皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于 1英寸，皮 肤发凉。伴有或不伴有疼痛 2 皮肤发白，水肿范围的最大处直径在 1到 6英寸之间， 皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛 3 皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处之间大于 英寸，皮肤发凉，轻到中度的疼痛，可能有麻木感 4 皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出， 皮肤变色，有淤伤，肿胀，水肿范围最小处直径大于 6 英寸，可凹性水肿，循环障碍，中度到重度的疼痛，任 何容量的血制品，刺激性或腐蚀性液体渗出 52 静脉输液相关并发症静脉输液相关并发症 外渗外渗 w 外渗是由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液 进入了周围组织 A、在渗出标准量表中，外渗属于 4级 B、所有外渗的发生都应被看作是警惕事件的发生， 要记录和分析外渗的原因 C、对于外渗的发生率、程度、原因和相关处理措施 的统计数据应进行归纳、分析从而提出更好的解 决方案 D、在医疗机构的制度和程序中，应将外渗发生率作 为评估治疗结果和质量改进的效果的手段 53 不同导管的护理不同导管的护理 w外周静脉导管 a 、部位：经手背或前臂血管置入。长度 3 英寸，尽量使用上肢血管而少 用下肢血管 进行置管。已用下肢的，尽快把下肢血管移 到上肢血管。 b 、短期插管，周围静脉导管少见血源性感 染。应注意局部静脉炎。 54 外周静脉导管 C、更换导管： 成人：短的外周静脉导管至少 72-96 小时更换一次来降低静脉炎的危险度。 （ 如果静脉通路的部位有限，又没有发生感染和静 脉炎的迹象，外周静脉导管可以延长留置时间，病 人和置管部位的情况应严密监测。） 55 外周静脉导管外周静脉导管 儿科病人 ：在适当的位置留置外周静脉导管 直到静脉治疗结束而不需要更换，除非有并 发症（如静脉炎或渗出）发生。 d 、纱布和敷料没有明显的感染征象无需更换 。 56 导管的拔除导管的拔除 外周静脉短导管 w 成人使用的外周短导管应每 72小时更换，如疑 有污染。出现并发症或中断治疗时应立即拔除 w 实施细则 w 当 外周静脉的途径有限制 时，如果置入 导管已经 超过 72小时 ，要根据对导管材质、皮肤完整性、 治疗的类型和时间的评估情况，决定是否拔管， 同时记录于患者的病历中 57 导管的拔除导管的拔除 外周静脉中长导管 w 实施细则 w 中长导管适用于经外周静脉治疗，治疗期为 1 4周。有些治疗需要留置导管超过 4周， 护士应根据下列因素（但也不仅限于此）治 疗持续的时间、外周静脉状态、病人情况、 置管静脉情况及皮肤完整性等做出延长置管 时间的专业判断 58 中心静脉导管，包括中心静脉导管，包括 PICC和血液透析和血液透析 管管 w 中心静脉导管的感染率最高，占 CRBSI 的 90%以上，多腔导管比单腔管道感染 危险性高。使用时应分别标明高营养和 给药的专门腔口。 a 插入位置：推荐用锁骨下静脉，尽量 不用颈静脉和股静脉。应采用无菌技术 （无菌衣帽、手套、口罩、大单），在 手术室内也要如此。 59 中心静脉导管，包括中心静脉导管，包括 PICC和血液透析和血液透析 管管 b 不推荐定期常规更换导管。甚至对虽有 轻、中度发热，但无明显局部炎症和迁 徙病灶，无败血症证据者，也不急于换 管。 c 导管部位敷料的更换：每 2天更换一次 纱布敷料；每 7天更换一次透明敷料。 更换导管时或当敷料变潮、松动、污染 或需要观察插管部位时，更换敷料。 60 中心静脉导管，包括中心静脉导管，包括 PICC和血液透析和血液透析 管管 d 拔除或更换导管的标准： （ 1）导管插入位点有红肿等炎症表现； （ 2）临床败血症表现； （ 3）血培养阳性； （ 4）被更换的导管半定量或定量培养结 果阳性。 61 静 脉 置 管 预 防 感 染 护 理 路 径 62 经外科植入的经外科植入的 CVC（隧道性（隧道性 CVC ） 外科植入的 CVC，可保持较长时期的使用，血源感染 率低于非隧道 CVC。 应尽量拯救导管。如怀疑 CRBSI，做成对血培养，并 确定细菌培养结果的临床意义。 提示 CRBSI的指标 （ 1）血培养多次阳性； （ 2）来自导管血样定量培养 100cfu/ml； （ 3）成对血