重症医学专科资质培训工作内容ppt课件

重症医学专科资质培训工 作内容 导管相关性感染 1 2 目的 导管相关感染的病原学和感染途径 导管相关感染的定义和诊断原则 导管相关性感染拔管指征 导管相关感染抗生素的选择和疗程 导管相关性感染的预防措施 3 病例分析病例分析 女性 72 岁 ，正常体重，无吸烟史 因术后肠梗阻性行肠切除术 术中留置锁骨下静脉导管 术后出现发热，胸痛，心电图显示急性非 ST段抬 高心肌梗死（ NSTEMI）转入 ICU 外周血培养和中心静脉导管头培养出白色念珠菌 外科手术切口培养无细菌生长。 Catheter-related septic thrombophlebitis of the superior vena cava involving the atrial septum: a case report Stavros Tzortzis1, Stavros Apostolakis et Cases Journal 2008, 1:272 doi:10.1186/1757-1626-1-272 辅助检查辅助检查 4 Transthoracic echocardiographic imaging of right atrium and superior vena cava (subcostal view) A round solitary lesion, protruding into the right atrium is clearly visualized (A). The lesion has been diminished 15 days after anti-fungal and anti-thrombotic treatment (B, C). 心彩超提示： 2.5 1.5 栓子 由右心房至上 腔静脉，未发 现瓣膜赘生物 5 Transesophageal echocardiographic imaging-bicaval view-confirmed a 2.5 1.5 round solitary lesion with distinctive borders attached in the SVC, protruding into the right atrium (Thick arrow) The echo lucent area marked with the thin arrow-most probably presents an abscess of the interatrial septum (A, B). Flow from the superior vena cava was obstructed (B). 经食管超声心脏 检查提示：发至 上腔静脉至右心 房的团块 6 Magnetic resonance imaging (MRI) demonstrating a solitary mass attached in superior vena cava atrial junction. MRI提示相同的损害 病例分析 患者是什么样的感染？ 其并发症是什么？如何产生的？ 应立即开始最初的干预是什么？ 什么因素将影响你对抗生素的选择和疗程？ 7 前言 血流感染 (Bloodstream infection,BSI)发病率正在逐年上升 ，已成为前 10位的死亡原因，而导管相关性 BSI占其中的 24% -47%。 留置血管内导管又是必需的医疗操作，尤其在 ICU。但置管 存在发生感染的危险，造成严重血流感染和化脓性血栓性静 脉炎、心内膜炎和其他血行性播散性感染等并发症就直接影 响预后。 关键的问题是耐药菌成为优势菌群，念珠菌属中非白念在增 加。 住院天数、 ICU停留时间和医疗费用明显增加。 认识和有效的干预是减少此类感染的重要步骤。 Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917. 8 美国的医疗机构每年购买 1亿 5千万个血管内装置 在各类 ICU中大约每年共有 1500万个 CVC日， NNIS报道 ICU每 1000个 CVC日 CRBSI的发生率 5.3%。 ICU每年发生大约 8万次导管相关性血流感染，是院内获得性感染的主 要原因，其死亡率增加 35%。 总体在美国每年有 25万例导管相关性血流感染，每一次感染有 12-25% 的死亡率发生。 治疗每次感染病人需要花费 34508-56000美元，每年的费用在 2.96-23 亿美元。 Maki DG, Mermel LA. Bennett JV, Brachman PS, eds. Infections due to infusion therapy. In: Hospital infections. Philidelphia, PA: Lippincott-Raven, 1998:689724. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000; 132:391402. 前言 9 10 血管内导管装置的类型 外周静脉 导 管 压 力 监测 装置 外周 动 脉 导 管 PICC 中 长导 管 （ 7.6-20.3cm外周静脉 导 管 经 肘 窝进 入 贵 要静脉和 头 静脉，但不 进 入中心静脉 ） 长 期 CVC （ 15天） 短期 CVC（ 15天） 完全置入型 导 管 肺 动 脉 导 管 导管相关性感染的流行病学和病原学 11 比例 2.88% 3.89% 41.37% 51.86% 发 病率 8.2-15.7 7.8-16.2 0.5-1.3 0.2-1.5 Total 31.2 Total 16 27419个事件 12 HA-BSI的感染来源 Hilmar Wisplinghoff , et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917. 2006年华山医院报到 CRBSI占 BSI 47.3% 血流感染总样本中 72%的病人使用了中心静脉导管 SCOPE Project ： 全美 49家医院，历时 7年半 （ 1995-2002）， 24， 179 个病例， BSI微生物 27， 847个事件 13 ICU类类 型型 ICU数量数量 导导 管天数管天数 1000导导 管日管日 CRBSI发发 生率生率 心内科 102 252325 4.5 心外科 64 419674 2.9 内科 135 671632 5.9 综 合 ICU 教学 123 579704 5.3 其他 180 863757 3.8 脑 外科 47 123780 4.7 婴 儿室 1000g 138 438261 11.3 1001-1500g 136 213351 6.9 1501-2500g 132 163697 4.0 2500g 133 231573 3.8 儿科 74 291831 7.6 外科 153 900948 5.3 创伤 科 25 116709 7.9 呼吸科 7 21265 3.4 National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System report,data summary from January 1990-May 1999,Issued June 1999. CRBSI的发生率 2.9-11.3%,平均 5.3% 。 14 HA-BSI在相关科室的 发 病率 Hilmar Wisplinghoff , et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917. 15 16 血流感染分离出最常见的病原菌 病原学 1986-1989(%) 1992-1999(%) 凝固 酶 阴性葡萄球菌 27 37 金葡菌 16 13 肠 球菌 8 13 G-菌 19 14 大 肠 杆菌 6 2 肠 杆菌 5 5 铜绿 假 单 胞菌 4 4 肺炎克雷伯菌 4 3 念珠菌 8 8 G+ 球菌 51% G+球菌 63%、 MRSA 50% VRE 25.9% 非白念 48%， 白念耐氟康唑 10% OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention.MMWRRecomm Rep 2002; 51:129. HA-BSI主要的病原学分布 17 1995-2002年 7年间 49医院 Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917. Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:309 17. HA-BSI主要的病原学分布 18 19 导 管尖培养 15CFU CRBSI G+菌 96（ 80%） 15（ 75%） 表皮葡萄球菌 59 5 棒状杆菌 11 0 MRSA 8 4 VRE 7 4 肠 球菌 6 1 金葡菌 2 1 其他 肠 球菌 2 0 米氏 链 球菌 1 0 G-菌 18（ 15%） 4（ 20%） 铜绿 假 单 胞菌 9 3 肠 杆菌 3 0 变 形菌 2 1 不 动 杆菌 2 0 沙雷氏菌 1 0 柠 檬酸杆菌 1 0 真菌 6（ 5%） 1（ 5%） 白色念珠菌 5 1 非白色念珠菌 1 0 bloodstream infection in the surgical intensive care unit.Arch Surg,2001,136:229-234. Justin B, Dinick,Robert K.Pelz,Rafael Consunji,et al.Increased resource use associated with cather-related 20 N % G-菌 15 48.4 铜绿 假 单 胞菌 4 12.9 不 动 杆菌 4 12.9 肠 杆菌 3 9.7 克雷伯杆菌 2 6.5 大 肠 杆菌 1 3.2 嗜麦芽假 单 胞菌 1 3.2 G+菌 11 35.5 凝固 酶 阴性葡萄球菌 6 19.4 金葡菌 4 12.9 肠 球菌 1 3.2 真菌 5 16.1 白色念珠菌 2 6.5 非白色念珠菌 3 9.7 CRBSI分离出最常见的病原菌 21 盛慧球 ,陈尔真 ,韩立中 ,等 . 3189例次深静脉导管的病原学检测结果 分析 .中国急救医学 .2006; 26(10): 652-655 CRBSI分离出最常见的病原菌 22 盛慧球 ,陈尔真 ,韩立中 ,等 . 3189例次深静脉导管的病原学检测结果 分析 .中国急救医学 .2006; 26(10): 652-655 Evolution of the episodes of candidemia caused by different Candida species Marta,Luis,Patricia,et al.Bloodstream infections evolution and trends in the microbiology workload,incidence,and etiology,1985-2006.Medicine,2008;87(4):234-249. 23 Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917. MRCoNS) VRE E. coli PSAE MRSA 29-57% 72-81% 46-70% 41-46% 12-29% 耐头孢他丁的铜绿 耐氨比西林的大肠杆菌 24 BSI在 ICU和 Non-ICU不同病原菌的死亡率 Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:309 17. 混合感染的死亡率 32% 21-39% 26-48% 13-29% 25 Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917. BSI念珠菌的比例和死亡率 26 发病机制及危险因素 27 发病机制 导管相关感染的发展与四个不同的途径有关 微生物定植途径涉及到静脉导管有关的感染。穿刺导管外表面 (A)和导管内 (B) 表 面的定植分别包括刺入皮肤位置和导管接头部位。其它还包括微生物污染 (C)和血 行播散 (D)。 28 29 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段致导管尖端 的细菌定植，随后引起局部或全身感染。 外部表面的细菌定植在导管插入穿刺部位时就已经开始，微生物通过导管周围皮肤隧道进入血流 。皮肤细菌的定植强烈提示导管相关感染。 微生物污染导管接头盒内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 导管内表面的定植可能由于导管管口和内表面定植而发生， 频繁的打开导管管口目前认为是细菌 定植的重要来源。 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上粘附定植，引起 CRBSI。 污染的液体或者药物经过血管内导管的播散。 发病机制 R.O. Darouiche, I. Raad, S.O. Heard,et al.for the Catheter Study Group,A comparison of two antimicrobial impregnated central venous catheters, New Engl. J.Med.1999;340 (1) :18 30 导管外生物被膜是导管放置一 周内，发生 CRBSI的主要感染源 。同时亦是长期放置导管产生 隧道感染的主要感染源。 CRI的发病机理 导管外定植 导管内定植 导管内生物被膜是放 置超过一周时间导管 产生 CRBSI的主要感 染源。 Ryder MA,et al. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005;5(3) 2005 Medscape 31 发病机制：短期中心静脉管 Maki D.（ 2004） .Intensive Care Med ， 30： 62 脉冲 场 凝胶 电 泳（ PFGE） 结 果 导管放置时间： 3.8天 3.9 双腔静脉管占 46 ICU病人 发病机制 导管相关感染的发展与细菌本身的特性有关 生物膜糖蛋白（纤维蛋白原，纤维连接蛋白，胶原蛋白和层粘连蛋白）构成的生物 膜，迅速构成一层可以增加细菌粘附几率的生物膜，根据国内外的研究显示，其中特 别常见的为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。 一些菌株产生外合成粘液多醣体物质，使菌株获得一定的对抗菌药物的抵抗和干扰 中性粒细胞功能。 32 导管相关性感染的危险因素 导 管本身的特性 (一些材料性 质 和表面不 规则 易于粘附 细 菌和形成血栓 ，（聚 氯 乙 烯 、聚乙 烯 、聚氨基甲酸乙 酯 、硅胶） 导 管血栓形成 ： （超声 结 果提示， ICU中静脉血栓 发 生率 约 33， 其中 15是 导 管相关 性血栓。 股静脉血栓 发 生率 约为 21.5， 导 管 继发 血栓形成 CRBSI发 生 率 为 非血栓患者的 2倍之多。） 置管的部位 （局部感染和 CRBSI危 险 性 为 股静脉 颈 内静脉 锁 骨下静 脉） 导 管放置 操作 经验 和教育程度 置管的 频 率 导 管留置的 时间 多腔 导 管 病人的 个体 特性 33 导管相关感染的定义和诊断 34 导管相关感染的定义 导 管病原菌 定植 导 管 头 部、皮下部分或 导 管接 头处 定量或半定量培 养 ,确 认 有微生物生 长 (15菌落形成 单 位 (Colony Forming Unit,CFU)） 静脉炎 沿着插入 导 管的静脉出 现 的硬 结 、 红 斑、 热 、痛和触痛 出口部位感染 是指出口部位 2cm内的 红 斑、硬 结 和 (或 )触痛；或 导 管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他 感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。 隧道感染 (tunnel infection) 指 导 管出口部位和或大于 2cm ，沿 导 管隧道的触痛 、 红 斑硬 结 ，伴或 /不伴有血行感染。 皮下囊感染 (pocket infection) 指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性 积 液；常有 表面皮肤 组织 触痛、 红 斑和 /或硬 结 ；自 发 的破裂 或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行 感染。 血管内导管相关性感染的临床实践指南 -2009IDSA 35 36 导管相关感染的定义 血流感染（ BSI） 输 注相关 性 是指从 输 注液和 经 皮肤采集的血培养出一致的微生物， 无其他确定的 传 染源 导 管相关 性 导 管相关的血行感染 仅 限于 导 管感染 导 致的血行感染 （ catheter-related BSIs），能 够 排除其他部位感染，且 导 管 尖端培养与血培养 为 同一致病菌。 血管内导管相关性感染的临床实践指南 -2009IDSA 导管相关感染的临床表现 插管部位炎 症 置管部位的 红肿 、硬 结 、或有 脓 液渗 出 临 床 脓 毒 症 和 严 重疾 病状 态 具有下列任何一个症状或体征而无任 何 证 据 - 发热 (38 ) - 寒 战 - 低血 压 (收 缩 压 90 mmHg) - 少尿 (0.5%），不建议使用聚维酮碘（ povidone-iodine）；消毒液要充分接触 皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（ A-I）。 经导管抽取血液标本， 对接口处（ the catheter hub）进行消毒 ，（建议 用酒精或碘酊或酒精氯己定（ 0.5%），消毒液要充分干燥时间，以减少 血液培养的污染机会（ A-I） 中心静脉导管培养，取 末端 ，而不是皮下段（ B-III）。 39 诊断 -导管病原菌定植的标准 5cm长的导管末端 半定量（平皿滚动法， roll-plate）培养， 生长 15个菌落形成单位（ colony-forming units， cfu）； 定量（超声法）肉汤培养，生长 102 cfu。 血管内导管相关性感染的临床实践指南 -2009IDSA 40 诊断 -确诊 CRBSI的标准 ： 有 1次半定量导管培养阳性 (每导管节段 15CFU)或定量导管培养阳性 (每导管 节段 100CFU)，同时至少一个经皮血液培养和导管末端培养出同种微生物。 定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的 三倍或三倍以上 可以确诊 CRBSI。 对于 差异报警时间（ differential time to positivity， DTP），导管血液 培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早 2小时或以上 可以确诊 CRBSI（ A-II）。 如果从 两处 catheter lumen取出的血液标本进行定量培养，其中一份的培养 结果是另一份结果的三倍或三倍以上，则应该考虑可能存在 CRBSI（ B-II）。 此时符合 DTP诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论（ C-III）。 外周血和导管 出口部位脓液培养 均阳性，并为 同一株微生物 。 血管内导管相关性感染的临床实践指南 -2009IDSA 血管内导管相关性感染的预防与治疗指南 -2007 中华医学会重症分会 41 临床表现（全身或者局部） 可证明导管为感染源，至少一个外周血培养 ( ) (任一条 ) 导 外 导 外 导 外 外 导 管 周 管 周 管 周 周 管 培 血 血 血 血 血 血 口 养 培 培 培 培 培 培 脓 养 养 养 养 养 养 液 相同微生物 定量血培养 定性血培养 相同微生物 菌落计数 导管阳性早 2h 3： 1 确诊 诊断 -确诊 CRBSI的条件： 42 临床表现（全身或者局部） 导管可能为感染源 不除外导管为感染源 （任一条） （任一条） 导临血拔 临血导 脓拔 临血导 管床培管 床培管 毒管 床培管 培表养无 表养培 症 表养培 养现 抗 现 养 表抗 现 养 生 现生 素 素 好转 两个血培养 好转 一个血培养 至少一个外周血 导管或外周 培养为皮肤共生菌 培养为皮肤共生菌 临床诊断 拟诊 诊断 -CRBSI的条件： 皮肤共生菌（例如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴 性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等） 导管相关感染的治疗 43 44 拔除导管的条件 怀疑中心静脉导管导致的 发热 ，同时合并 严重疾病状态 、穿刺部位的 脓肿 金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌、真菌以及分枝杆菌 引起的 CRBSI。 念珠菌 导致的导管相关性血流感染，。 伴有下列情况的 CRBSI患者： 严重脓毒症，化脓性血栓性静脉炎，感 染性心内膜炎，致病病原体经敏感抗微生物药物治疗 72小时以上仍有 血流感染。 45 不拔除导管的情况 仅有发热的患者 （如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导 管局部或迁徙感染灶时） 可不常规拔除导管 ，但应及时判断导管与感 染表现的相关性，同时 送检导管内血与周围血两份标本进行培养 患者有 单个血液培养阳性 并且是 血浆凝固酶阴性葡萄球菌 ，则需要在 启动抗微生物治疗 和 /或拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静 脉抽取 血液进行培养 ，以确定该感染是否是真的血流感染，而该导管 是否是可能的感染源。 注释：（血浆凝固酶阴性的葡萄球菌是最常见导管相关性感染的病因，大多数病 人表现为良性的临床经过极少发生预后不良的脓毒症） 即用高浓度的抗生素封闭导管来杀灭感染菌也能达到治 疗效果，抗生素锁技术与拔除导管一样是有效的治疗措施 。此观点正被越来越多的学者所接受。 抗生素锁治疗是一种对长期导管发生 CRBSI但无出口和 隧道感染时的补救措施 (B-II) 抗生素锁治疗中抗生素要和肝素溶液混合使用 万古霉素浓度应当 1000倍 MIC （例： 5 mg/mL） (B-II). Viale P, Pagani L, Petrosillo N, et al. Antibiotic lock technique for the treatment of catheter related bloodstream infectionsJ. J Chemother.2003;15(2):152-156 不拔除导管的治疗 抗生素锁技术 46 47 治疗 CRBSI抗生素锁溶液的终浓度 抗生素及 剂 量 肝素或 盐 水 (IU/ml) 万古霉素， 2.5mg/ml 2500/5000 万古霉素， 2.0mg/ml 10 万古霉素， 5.0mg/ml 0/5000 头孢 他 啶 ， 0.5mg/ml 100 头孢唑 林， 5.0mg/ml 2500/5000 环 丙沙星， 0.2mg/ml 5000 庆 大霉素， 1.0mg/ml 2500 氨 苄 西林， 10.0mg/ml 10/5000 70%酒精 0 48 抗生素锁技术 头孢唑林针对甲氧西林敏感的葡萄球菌球菌， 万古霉素针对 MRSA和耐氨苄青霉素的肠球菌 头孢他啶、庆大霉素和环丙沙星针对 G-杆菌 氨苄青霉素针对其敏感的肠球菌 酒精锁针对 G-和 G+混合感染 49 抗生素锁治疗 CRBSI治疗成功率为 87%100% G-杆菌感染、 75%84%表皮葡萄球菌 , 40%55%金葡菌 金葡菌和念珠菌 CRBSI最好拔出导管，除非没办法 更新导管 (A-II). Krishnasami Z, Carlton D, Bimbo L, et al. Management of hemodialysis catheter-related bacteremia with an adjunctive antibiotic lock solution. Kidney Int 2002; 61:113642. 50 抗生素锁治疗 抗生素锁治疗必须和系统抗感染治疗结合，疗程 7-14天 (B- II) 抗生素锁液更新不要超过 48小时，卧床股静脉置管病人最好 每 24小时更新一次，透析病人可在每个透析间期更新 (B-II) 。 末梢血培养阴性但导管血培养多次发现血浆凝固酶阴性葡萄 球菌和 G-杆菌者可单独抗生素锁治疗 7-14天 (B-III)。 目前尚缺乏数据推荐酒精锁来治疗 CRBSI (C-III). 经验性抗菌药物应用 鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且 存在高耐药性， 糖肽类抗菌药物应作为导管相关感染 经验性治疗的首选药物。 MRSA流行趋势高的医疗单位，推荐使用万古霉素 作为经验治疗药物； MRSA分离株中 MIC2mg/ml者高的医疗单位，应 该使用替代药物。 盛慧球 ,陈尔真 ,韩立中 ,等 . 3189例次深静脉导管的病原学检测结果分析 .中国急救医学 .2006; 26(10): 652-655 导管相关感染的抗生素治疗 51 52 基于当地抗微生物药物敏感性数据和 疾病的严重程度决定 是否覆盖 G-杆菌 覆盖 G-杆菌的联合用药 : 疑似 CRBSI+中性粒细胞减少， 免疫功能低下， 严重脓毒 症，已知 MDR定植 ， 降阶梯治疗 A-II）。 Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Infect Control Hosp Epidemiol.2001;22(4):222-242 导管相关感染的抗生素治疗 经验性抗菌药物应用 53 导管相关感染的抗生素治疗 经验治疗应该用于有真菌感染危险因素的脓毒症患者： 经验治疗应该使用棘白菌素。 氟康唑可以用于治疗前三个月内没有使用过唑类药物，并 且所在的医疗机构 克柔 假丝酵母菌和 光滑 假丝酵母菌感染 危险性很低（ A-III）。 经验性抗菌药物应用 -疑似 CRBSI的抗真菌治疗 54 导管相关感染的病原微生物以及抗菌药物敏感性一旦明确，应根 据微 生物和药物敏感试验的结果调整抗菌药物 ，应尽快转变为目标性治疗。 若抗菌药物治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管 内假体，可 进行短疗程治疗 (2周以内 )。 植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染， 如表现 为 隧道感染或者植入口脓肿 ，需要移除导管和植入装置， 并且进行 710 天的抗菌药物治疗 目标性抗菌药物应用和使用的疗程 55 凝固酶阴性葡萄球菌 (如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌 ) 致病力相对偏低 ，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治 疗 57天。 金黄色葡萄球菌 导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏 感抗菌药物治疗 14天。 肠球菌导致的导管相关感染， 一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治 疗 7-14天 对多重耐药的 G-杆菌应当接受最初 2种不同抗 G-杆菌抗生素联合用药，根据药敏 降阶梯至一种，疗程 7-14天。 一旦诊断为 念珠菌导管相关感染 ，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失 和血培养最后一次阳性后两周。 目标性抗菌药物应用和使用的疗程 56 目标性抗菌药物应用和使用的疗程 对 感染性心内膜炎 患者、 化脓性血栓性静脉炎 患者、有 骨髓炎 的儿科 患者，如果拔除导管后仍有持续性真菌血症或细菌血症（即拔除后超 过 72小时仍有菌血症），应该给予 4到 6周 的抗微生物治疗；对成人骨 髓炎患者，需要治疗 6到 8周 。 感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其它病原微生物还 包括念珠菌和革兰阴性杆菌。 感染性血栓性静脉炎 治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素、 外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。 57 2份 血培养 (1份外周血 ) 见下图 血培养 (-)， 导管头培养 (-) 血培养 (-)， 导管头培养 15CFU 血培养 (+)，导管 头培养 15CFU 考虑 抗感 染 治疗 如果感染源不确定，拔 除导管，进行 导管头培 养 ， 更换 置管部位或通 过导丝更换导管 2份血培养 (1份外周血 )； 拔除导管 ，进行 导管头培养 ， 更换 置管部位或通过导丝 更换导管 开始恰当 抗 感染 治疗 短期留置 CVC或动脉导管，且存在急性发热者 轻中度者（无低血压或脏器 功能衰竭） 严重者（低血压、低灌注、存在脏器 功能衰竭的症状与体征） 血培养 (-)，未 行导管头培养 如果持续发热，且 找 不到其他感染源 ， 拔 除导管 并进行导管头 培养 寻找其他 感染源 对 金葡菌治疗 5-7天，密切 监测感染征象，重复进行 血培养 58 合并 非合并 (血流感染，发热在 72h消退，除去心内膜 炎、感染性血栓性静脉炎、金葡菌感染，患者无 血