性早熟指南解读ppt课件

1 2 + 女， 8岁 1月，乳房发育 1周 + 家族史： THt 156cm + 查体： Ht 125cm(-0.8SD),Wt 25kg 双乳 B2 ， PH1， A1 + 问题： + 1.是否性早熟 + 2.是否需要进一步检查 + 3.是否需要治疗 + 4.是否需要随诊 3 + 内容 + CONTENTS CPP定义 4 + 性早熟：女孩 8岁前，男孩 9岁前出现第二性征发育 + 快进展型青春期 + 在性早熟界定年龄后出现性发育 + 但性发育过程中及骨骼成熟迅速 + 可影响最终成年身高者 5 + B1期：未发育，乳房平 + B2期 :可触及乳腺结节在乳晕内，可有轻微触痛，乳晕无着 色，乳头未增大 + B3期：进一步增大，乳房和乳晕在同一丘面上，乳头开始 增大突起于皮面，乳晕开始着色 + B4期：继续增大，乳晕明显着色，并可见乳窦小丘，乳晕 在乳房上形成第二个丘面隆起，乳头明显增大 + B5期：乳房完成发育，如成人状，乳晕第二丘面消失 6 + G1期 :青春前期状，睾丸容积 2.5cm + G2期：睾丸增大，容积在 4-8ml，长 2.5-3.3cm，阴囊皮肤 变红，薄而松，阴茎略增大 + G3期：进一步增大，容积 10-15ml,长 3.3-4cm,阴囊增大，色 素深，阴茎增长，增粗，龟头增大 + G4期：睾丸容积 15-20ml，长 4-4.5cm，阴茎进一步增粗， 龟头显著发育，阴囊色素沉着并皱褶增多 + G5期：睾丸容积 25ml，长度 4.5cm,发育完成呈成人状 7 8 9 + 女， 9月，乳房发育 2月 + 查体： Ht 72cm（ +0.3SD）， Wt 9kg（ +0.3SD）双乳 B3/2cm ，乳晕不黑， PH1,A1 + 检查： GnRHa激发： FSH 23.5U/L,LH 5.7U/L,AFP、 HCG（ -） ，子宫卵巢未发育， BA 9个月 + 问题： + 1.是否中枢性性早熟 + 2.是否需要治疗 + 3.是否需要随诊 10 + 女， 6岁 9个月，乳房发育 3月 + 近一年经常喝蜂蜜 + 查体： Ht 121cm(OSD),Wt 25kg(+1SD)双乳 B2/2cm,乳晕不黑 ， PH1， A1 + 检查： GnRHa激发， FSH0.3U/L,LH 0.22U/L(LH/FSH 0.73) AFP、 HCG(-);卵巢 1ml,可见卵泡，未发育， BA 7岁 + 问题： + 1.是否中枢性早熟 + 2.是否需要治疗 + 3.是否需要随诊 11 + 内 容 + CONTENTS 2. CPP诊断 12 + 儿科内分泌常见疾病之一： + 发病率 1/5000-1/10000，女孩是男孩的 5-10倍 + 结果 + 1.成年身高的减损 + 性激素水平提高 -线性生长和骨骼成熟的加速，提前 + -生长时间减少 -成年矮身材 + 2.初潮早现：不能自理 心理影响 易受性侵犯 13 + 按 HPGA功能是否提前发动 + 1.中枢性性早熟（ CPP） + 2.外周性性早熟 + 3.部分性性早熟 14 + CPP的诊断需符合以下标准： + 1.第二性征提前出现：女孩 8岁前，男孩 9岁前出现第二性征发 育。以女孩出现乳房结节，男孩睾丸容积增大为首发表现 + 2.线性生长加速：年生长速率高于正常儿童 + 3.骨龄超前：骨龄超过实际年龄 1岁或 1岁以上 + 4.性腺增大： B超女孩子宫、卵巢容积增大（ 1-3ml），且卵巢 内可见多个直径 4mm的卵泡；男孩睾丸容积 4ml + 5.HPGA功能启动，血清促性腺激素以及性激素达到青春期水平 15 + GnRH激发试验：金标准 + 激发药物： GnRH2.5ug/kg.次（ 100ug） + 检测方法：免疫化学发光法（ ICMA），峰值： 60-120min + 判断标准： LH5.0U/L，且 LH/FSH峰值 0.6 + 假阴性：病程较短的，乳房发育早期、未出现明显生长加 速、骨龄未出现明显超前 + 一般乳房发育 2-3个月检查，假阴性者密切随访性征发育情 况、生长速率、骨龄等，必要时应重复进行 GnRH激发试验 。 16 + 女， 7岁 6月，发现阴毛生长 1月 + 查体 :Ht 127cm(+0.2SD),Wt 25kg(+0.2SD) 双乳 B1,PH2,A1 + 问题： + 1.是否中枢性性早熟 + 2.是否需要进一步检查 + 3.需要做什么检查 17 + 女， 9岁，乳房发育 9月 + 查体： Ht 130cm(-0.7SD),Wt 30kg(+0.3Sd) 双乳 B3/5cm,PH 2,A 1 + 检查： BA 11岁（ Ht SDSBA -2.5SD ） + 问题： + 1.是否性早熟？诊断？ + 2.是否需要进一步检查 + 3.是否需要治疗 + 4.是否需要随诊 18 + 顺序： CPP是 HPGA功能提前启动，与正常青春期一致 + 女孩：乳房发育 阴毛、外生殖器的改变 腋毛生长 月 经来潮 + 男孩：睾丸容积增大（ 4ml） 阴茎增长增粗 阴毛、腋 毛生长及声音低沉、胡须 遗精 + 进程：一般可持续 3-4年，女孩每个 Tanner分期约 1年 19 + 性发育顺序异常时需注意排除 + 外周性性早熟 + 如肾上腺肿瘤、 McCune-Abright综合征等 + 不完全性性早熟 + 如肾上腺功能早现，单纯性阴毛早现，单纯性早初潮 20 + 性发育进程异常时，应警惕： + 慢进展型性早熟（ slowly progressive precocious puberty）： + 78岁发育，进程及骨龄缓慢，线性生长好 + 处理：坚持随访，必要时每半年复查骨龄，发现异常及时干预 + 快进展型性早熟（ rapidly progressive puberty）： + 8岁后发育，进程迅速，每个 Tanner分期短（ 6个月） + GV、 BA，短期内 BA CA + 骨骼早愈合 最终成人身高 + 处理：可能需按性早熟方案处理 21 + 女， 3岁，乳房发育 4月 + 查体： Ht 100cm(+1.1SD),Wt 15kg (+0.5Sd)双乳 B3/5cm,PH1， A1 + 检查： GnRHa激发， FSH 6.5U/L,LH 5.7U/L， BA 5岁 + 问题： + 1.是否性早熟？诊断？ + 2.是否需要进一步检查，若需要，做什么检查 + 3.是否需要治疗 22 分类 疾病 特发性 CPP 继发性 CPP 中枢性神经系统异常 肿瘤或占位性病变：下丘脑错构瘤、囊肿、肉芽肿 、中枢性神经系统感染 获得性损伤：外伤、手术、放疗或化疗 先天发育异常：脑积水。视中隔发育不全等 其他疾病 先天性肾上腺皮质增生症 McCune-Albright综合征 家族性男性限性性早熟 先天性甲状腺功能减低症 23 + 女孩 CPP多件，其中 80%90%为特发性 CPP + 6岁前中枢神经系统异常比例约为 20% 年龄越小，影像学异常的可能性越大 + 男性 CPP发病率低， 25%90%器质性原因 + 2/3神经系统异常， 50%中枢神经系统肿瘤 + 常规行头颅 MRI检查：所有男性性早熟患儿 + 对年龄小于 6岁的 CPP女孩 + 68岁 CPP女孩有神经系统表现或快速进展型 24 + 先天性肾上腺皮质增生症 + 男孩外周性性早熟的最常见病因 + 睾丸容积不大或睾丸容积与阴茎发育水平不一致 + 血 17羟孕酮、硫酸脱氢表雄酮、雄烯二酮、睾酮水平升高 + McCune-Albright综合征 + 多见于女性， Gs基因缺陷 + 特点：性早熟、皮肤咖啡斑。多发性骨纤维发育不良三联 征 + 可伴垂体、甲状腺和肾上腺异常，可有卵巢单侧囊肿 25 + 家族性男性限性性早熟 + LH受体激活突变，呈家族性 + 2-3岁时出现睾丸增大，睾酮水平明显提高，骨龄明显增速 + 原发性甲状腺功能减低 + 分泌 TSH的细胞与分泌 PRL、 LH、 FSH的细胞具有同源性， TRH同时也促进 LH、 FSH分泌 + FSH和 TSH的糖蛋白受体结构相似，甲低时僧高的 TSH可穿黑 色呢个类 FSH样作用 + 不伴有线性生长加速及骨龄增长加快 26 + 单纯乳房早发育 + 除乳房发育外，不伴有其他性发育的征象（ GV， BA、阴道 出血） + 约 15%左右会发展成 CPP + 追踪调查，常规随访性激素水平、生长速率、骨龄进展 27 + 病史：起病时间和顺序，有无头痛、腹痛等症状，有无补品、避孕药等外源性雌激素 接触史，家族史，母亲初潮年龄 + 体检： Ht， Wt，性征 (B/G 、 A、 PH），牛奶咖啡斑 + GnRHa激发：曲普瑞林 2.5-3ug/kg,iH 60分钟后 FSH、 LH + AFP+ HCG（排除分泌 HCG的肿瘤，如生殖细胞肿瘤，如阴性，应做 CSF、影像学检 查） + DHEA+雄烯二酮 +17（ OH） P（排除肾上腺疾病，如 CAH肿瘤） + 甲状腺功能（相对矮身材者） + 一般情况：血尿常规，肝肾功能，血脂组合，空腹胰岛素、 IGF-1 + 盆腔彩超（了解子宫、卵巢、卵泡大小） + 单手正位片（ BA） + 垂体 MRI：必要时 28 + 女， 8岁，乳房发育 1年 + 家族史： THt156cm + 查体： Ht 140cm,Wt 35kg,双乳 B3， PH1， A1，余无特殊 + 骨龄： 10岁 + 诊断？进一步检查？ + 是否需要治疗？ + 是否需要随诊？ 29 +内 容 + CONTENTS 3.CPP治疗 30 + 继发性 CPP + 有 CNS病变的 CPP 手术或放疗 + 如鞍区肿瘤特别是出现神经系统症状的肿瘤多需手术 + 非进行性损害的颅内肿瘤或先天异常 + 如下丘脑错构瘤或蛛网膜囊肿等，则宜谨慎处理 + 继发于其他疾病的 CPP 同时针对原发病治疗 31 + 治疗目的：一直性发育进程 + 延缓骨骼过快成熟 + 改善最终成人身高 + 避免心理行为问题 + 治疗药物： GnRHa 32 + 与垂体前叶促性腺细胞的 GnRHa受体结合 + 开始 LH、 FSH-过性 （ “点火效应 ”） + 受体发生下降调节 + 抑制垂体、性腺轴 + LH、 FSH和性腺激素 + 一直性发育进程，延迟骨龄 33 + “药物性性腺切除 ” 下丘脑 -垂体 -性腺轴功能恢 复正常 + （暂时且可逆） 停药后 34 短效 1月中效 3月中效 12月埋植 给药时间 34次 /天（鼻喷） 1次 /天（皮下） 每 28天 每 90天 每年 达峰时间 1045m 4h 48h 1mo 起效时间 24wk 1mo 1mo 1mo 优点 快速起效和失效 给药时间和效果研 究多 更少注射更好依从 性 无需注射 缺点 一天多次给药，依 从性差 注射疼痛 /依从性次 佳 注射疼痛 手术植入及取出 35 化学名 商品名 剂型 剂量范围 给药途径 亮丙瑞林 leuprorelin 抑那通 enatol 1.88mg 3.75mg 30180 ug/kg 皮下注射 曲普瑞林 triptorelin 达菲林 Drphereline 达必佳 decapeytyle 3.75mg 60-160 ug/kg 深部肌肉注射 皮下注射 戈舍瑞林 诺雷德 深部皮下注射 戈那瑞林 高乐肽 皮下或静脉 36 + 以改善成年身高为目的的应用指征： + （ 1） CPP（快进展型）：性早熟患儿骨骼成熟和第二性征 发育加速显著（超过线性生长加快程度） + （ 2）预测成人身高而受损：预测成人身高 3百分位数或 遗传靶身高，骨龄身高身高的 2个标准差（ -2S） + （ 3）快进展型青春期，在性早熟界定年龄后开始出现性发 育，但性发育进程及骨骼成熟迅速，可影响最红成人身高 者 + （ 4）出现与性早熟直接相关的心理行为问题 37 + 慢进展型性早熟（ BACA）：预测成人身高无明显受损 + 骨龄虽然提前，但生长速率亦高于正常，预测成人身高无 明显受损 + 单纯乳房早发育， HPGA未发动者 + 应定期复查身高和骨龄变化，随时评估治疗的必要性 38 07版 10版 15版 应用指征 （ 1）骨龄大于年龄 2岁或以上，但需女孩骨龄 11.5岁，男孩骨龄 12.5岁者 （ 2）预测成年身高：女孩 150cm,男孩 160cm （ 3）或以骨龄判断的身高 SDS-2SD（按正常人群 参考值或遗传靶身高判断） （ 4）发育进程迅速，骨龄增长 /年龄增长 1 （ 1）快进展型 CPP （ 2）预测成人身高受损 者 （ 3）快进展型青春期 （ 4）出现与性早熟直接 相关的心理行为问题 不需治疗 （ 1）性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展）而对成年身高影响不显著 （ 2）骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损者 注：青春发育是一个动态的过程，故对每个个体的以上指标需动态观察，对于暂不需治疗者均需进行定期 复查和评估，调整治疗方案 39 + 能改善成年身高，平均 2年改善 5-6 正相关 疗程 第一年 GV 第二年 GV BA/CA 停药至初潮间距 负相关 初治 PAH 开始治疗年龄 治疗前有无初潮 乳房发育年龄 40 + 首剂 3.75mg,其后 80-100 g/kg.4周或常规 3.75mg,每 4周一次 + 个别控制不良 + 缩短用药间期或超过标准剂量，但宜谨慎注意进一步评估 诊断及病情 41 + 每 3个月 + 性发育情况：乳房 /睾丸 继续增大无效 + 阴毛 不直接受控于性腺轴，不代表失败， 可能反映肾上腺发动 + 治疗中生长速度、 HtSDS的改善情况 + 激素水平的随访 未达成共识 + LH：激发值（第一次） /基础值、 E/T在青春期前期值 + 每 6个月 + BA：了解 BA、 PAH的改善情况 42 + 生长速率正常或下降 + 乳腺组织回缩或未继续增大 + 男孩睾丸容积减少或未继续增大 + 骨龄进展延缓 + HPGA处于受抑制状态 43 + 需重新评估的情况（诊断？评估？） + 后期出现的阴道出血 + BA继续快速 + LH、 E/T不能一直在青春期前期值 + 生长速率显著下降（ -2SD） 44 + 原在高速生长中者治疗后回落是治疗有效的措施 + 提示性激素被有效抑制 + 从 PHV回到青春期前的生长速度 + 治疗前骨龄 11岁者一般 PHV已过，已有生长减速，是生 长板细胞增值能力的自然衰减 + 影响终身高的生长减速： GV 4cm/y 45 + 联合应用不宜作为常规推荐 + 远期追踪研究确切效果 + 评价潜在的副反应 + 简历联合用药指征 + 预测成年身高严重受损者可联用 rhGH,但需严密监 测（ GV4cm/年，且预测成年身高为矮身材者） 46 + 一般以改善身高为目的的疗程为 2年以上 + 骨龄约 12-13岁（女孩 12岁，男孩 13岁），但不绝对 + 停针时间由病人和家人的愿望及一声共同决定 + 明显生长减速（ GV4cm/y）： + 停针或联合治疗 47 + 偶尔出现皮疹、潮红、头痛，但通常短暂轻微，