老年人健康管理规范ppt课件

老年人健康管理服务 1 一、第三版规范要点一、第三版规范要点 二二 、体检表填写常见问题、体检表填写常见问题 三、三、 2017年省考核年省考核 评估要求及问题反馈评估要求及问题反馈 主要内容 2 第三版规范要点 服务对象：辖区内 65岁及以上 常住居民； 服务内容：每年为老年人提供 1次健康管理服务，包括生活方 式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导； 服务流程：健康体检、健康评估、健康指导（告知体检结果） ； 服务要求： 设备和人员 、 信息系统更新与 质控 、 宣传动员 3 服务流程 健康体检 健康评估 健康 指导 4 工作指标 老年人健康管理率 年内接受健康管理人数 /年内辖区内 65岁及 以上常住居民数 100 注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康 指导、健康体检表填写完整 健康体检健康体检 5 老年人健康体检 1.问诊： 症状 、 健康状态自评、生活自理能力 、生活方式、 现存主要健康问题 、治疗及目 前 用药 、免疫接种情况 -健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息 2.体格检查： 体温、脉搏、呼吸、 双侧血压 身高、体重 腰围 、皮肤、浅表淋巴结、肺 部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断； -躯体情况信息 3.辅助检查 6+2： 血常规、 尿常规 、 空腹血糖 、血脂 4项、肝功 3项、肾功 2项、心电图、 腹部 B超（肝胆脾胰） -器官功能 形态 健康风险信息 4.健康评价和指导： 告知体检结果 并给予针对性指 导和建议 6 老年人体检 体检表中不带 *的均为必做项目，带 *的有 10项必做： 1.老年人健康状态自我评估 * 2.老年人生活自理能力自我评估 *（附评估表和总得分） 3.血常规 * 4.尿常规 * 5.空腹血糖 * 6.血脂 *（ 总胆固醇 、 甘油三酯 、 血清低密度脂蛋白胆固 醇 、 血清高密度脂蛋白胆固醇 ） 7.肝功能 *（ 血清谷丙转氨酶 、 血清谷草转氨酶 、 总胆红素 ） 8.肾功能 *（ 血清肌酐 、 血尿素 ） 9.心电图 * 10.腹部 B超 *（肝胆脾胰 4脏器） 7 一、第三版规范要点一、第三版规范要点 二二 、体检表填写常见问题、体检表填写常见问题 三、三、 2017年省考核年省考核 评估要求及问题反馈评估要求及问题反馈 主要内容 8 p症状勿默认填 “ 无症状 ” p4类重点人群的年度体检，血压 必须测量 双侧血压 p要有老年人自理能力评估表 p老年人认知功能、老年人情感状 态为推荐项目，该 *号目前未要求 打开，尽管在填表说明中有具体做 法，这两项 不需要填写 。需要做这 两项筛查时，将有正式文件通知 9 评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分 程度等级程度等级 可自理可自理 轻度依赖轻度依赖 中度依赖中度依赖 不能自理不能自理 判断判断 评分评分 （ 1）进餐：使用餐具将）进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动咽等活动 独立完成独立完成 需要协助，如需要协助，如 切碎、搅拌食切碎、搅拌食 物等物等 完全需要帮完全需要帮 助助 评分评分 0 0 3 5 （ 2）梳洗：梳头、洗）梳洗：梳头、洗 脸、刷牙、剃须洗澡等脸、刷牙、剃须洗澡等 活动活动 独立完成独立完成 能独立地洗能独立地洗 头、梳头、洗头、梳头、洗 脸、刷牙、剃脸、刷牙、剃 须等；洗澡需须等；洗澡需 要协助要协助 在协助下和适在协助下和适 当的时间内，当的时间内， 能完成部分梳能完成部分梳 洗活动洗活动 完全需要帮完全需要帮 助助 评分评分 0 1 3 7 （ 3）穿衣：穿衣裤、袜）穿衣：穿衣裤、袜 子、鞋子等活动子、鞋子等活动 独立完成独立完成 需要协助，在需要协助，在 适当的时间内适当的时间内 完成部分穿衣完成部分穿衣 完全需要帮完全需要帮 助助 评分评分 0 0 3 5 （ 4）如厕：小便、大便）如厕：小便、大便 等活动及自控等活动及自控 不需协助不需协助 ，可自控，可自控 偶尔失禁，但偶尔失禁，但 基本上能如厕基本上能如厕 或使用便具或使用便具 经常失禁，在经常失禁，在 很多提示和协很多提示和协 助下尚能如厕助下尚能如厕 或使用便具或使用便具 完全失禁，完全失禁， 完全需要帮完全需要帮 助助 评分评分 0 1 5 10 （ 5）活动：站立、室内）活动：站立、室内 行走、上下楼梯、户外行走、上下楼梯、户外 活动活动 独立完成独立完成 所有活动所有活动 借助较小的外借助较小的外 力或辅助装置力或辅助装置 能完成站立、能完成站立、 行走、上下楼行走、上下楼 梯等梯等 借助较大的外借助较大的外 力才能完成站力才能完成站 立、行走，不立、行走，不 能上下楼梯能上下楼梯 卧床不起，卧床不起， 活动完全需活动完全需 要帮助要帮助 评分评分 0 1 5 10 总得分总得分 老年人生活自理能力评估表 根据下表中 5个方面进行评估 将各方面判断 评分汇总填入体 检表 0 3分者为可自理； 4 8分者为轻度依赖； 9 18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。 建议：在表头自行添加评估时 间、姓名、编号。 附件 :老年人生活自理能力评估表 10 p请勿系统默认填写 p锻炼频率的填写及相应的健康 指导建议 p在询问时若回答 “ 不吸烟 ”“ 不喝酒 ” ，一定要追问 “ 以前是 否吸烟 /喝酒 ” ，避免将 “ 已戒 烟 /酒 ” 的人勾选为 “ 从不吸烟 / 饮酒 ” 的人 11 “ 体育锻炼 ” ，指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。如一 务农者， 8小时在地里干活，不能认为是体育锻炼 u 锻炼频率： 若老年人每天都锻炼，但周末儿女回家团聚，老人忙着买菜做饭而未锻炼身体。遇到 这种情况，仍勾选 “ 每天 ” 锻炼， “ 每天 ” 的含义其实指 “ 5 7天 /周 ” ； 若勾选 “ 每周一次以上 ”“ 偶尔 ”“ 不锻炼 ” ，则 一定在 “ 危险因素控制 ” 中要强调 加强锻炼 。 u “ 坚持锻炼时间 ” 目前概念较含糊。 “ 坚持锻炼时间 ” 的计量单位为 “ 年 ” 。 一种说法为 “ 自从主动锻炼开始到目前，坚持锻炼了多少年 ” ； 另一种说法为，健康体检表针对的是一年内的情况， “ 坚持锻炼时间 ” 指的是这一年 中坚持锻炼了多长时间，可以用 来表示。目前无统一说法 12 p请勿系统默认填写 p锻炼频率的填写及相应的健康 指导建议 p在询问时若回答 “ 不吸烟 ”“ 不喝酒 ” ，一定要追问 “ 以前是 否吸烟 /喝酒 ” ，避免将 “ 已戒 烟 /酒 ” 的人勾选为 “ 从不吸烟 / 饮酒 ” 的人 13 “ 吸烟情况 ” 和 “ 饮酒情况 ” u “ 已戒烟 ” 和 “ 已戒酒 ” 者填写戒烟 /戒酒前相关情况 “ 日吸烟量 ” ：根据自报的吸烟种类及对应量估计个体每日吸烟量（支），按以下原 则换算： 1g烟草等价于 1支香烟， 1支雪茄等价于 2支香烟 种类包括：过滤嘴香烟、无滤嘴香烟量、雪茄、手卷烟 /旱烟量、烟斗 /水烟量等 “ 饮酒频率 ” ： “ 偶尔 ” 指每周饮酒次数不足 3次 ，没有形成饮酒习惯； “ 经常 ” 指 每周饮酒至少 3次 ，已形成饮酒习惯 “ 日饮酒量 ” 折合成白酒量：啤酒 /10=白酒量，红酒 /4=白酒量，黄酒 /5=白酒量 “ 偶尔 ”“ 经常 ” 的 “ 日饮酒量 ” 的计算公式为： 饮酒量（两） /饮酒次数或天数 。 例如，某人一周内喝酒 3次，共喝了 50两，则 “ 日饮酒量 ” 为 50/3=17两，而不是 50/7=7两 14 p脏器功能的检查事实上起到初筛功能 p视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（ 五分记录 ），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用 眼镜测量矫正视力。 p听力：在被检查者耳旁轻声耳语 “ 你叫什么名字 ” （注意检查时检查者的脸应在被检查者视线 之外），判断被检查者听力状况。 若一个耳朵能听见，另一个耳朵听不见，勾选 “ 2” p运动功能：请被检查者完成以下动作： “ 两手摸后脑勺 ” 、 “ 捡起这支笔 ” 、 “ 从椅子上站起 ，走几步，转身，坐下。 ” 判断被检查者运动功能。 若老年人仅为上楼梯较费劲，或者是老年性 关节炎，没有到 “ 无法独立完成任何一个动作 ” 的程度，此时均勾选 “ 2” 15 p“ 查体 ” 为内科物理检查，原 则是必须做、必须填写 p足背动脉搏动：糖尿病患者必 须进行此项检查 16 p尿常规中可以填写定性检查结 果，也可以填写定量检查结果， 定量结果需写明计量单位 p肝功能、肾功能、心电图、 B 超等检查结果 若有异常，请具体 描述异常结果 p血脂 4项 pB超验单中必须写明检查部位 17 p现存主要健康问题：指曾经出 现或一直存在，并影响目前身体 健康状况的疾病。可以多选。 若 有高血压、糖尿病等现患疾病或 者新增的疾病需 同时 填写在个 人基本信息表既往史一栏 p住院治疗情况：指 最近 1年内 的住院治疗情况。应逐项填写。 日期填写 年月 ， 年份应写 4位 。 如因慢性病急性发作或加重而住 院 /家庭病床，请特别说明。医 疗机构名称应写全称 p若本人或家属未记录病案号， 则在病案号处填写 “ 不详 ” 18 p主要用药情况：对长期服药的慢性病患者 了解其 最近 1年内 的主要用药情况，是 回顾 一 年内的服用最长时间的 主要用药 ，不是指 “ 现用药 ” ，也不是指 “ 医嘱药 ” ，是对既往 服药情况的描述，是过去式的主要用药，与 慢性病患者随访表中的 “ 用药情况 ” 内涵不 同 p西药填写 化学名及商品名 ，中药填写药品 名称或中药汤剂 p用法、用量 按医生医嘱填写 ，用法指给药 途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药 频次和剂量，如：每日三次，每次 5mg等 p用药时间： 长期服用某药填 “ 1年 ” p服药依从性：患者服用药品种类及其用 法、用量是否按照医嘱为据判断，与随访表 的内涵相同 p非免疫规划预防接种史，指的是最近 1年 二 类疫苗 接种情况 19 20 “ 健康评价 ” u 健康评价： 无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展 ，否则为有异常， 填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活自理能力，情感筛查等身体和心理的 异常情况 异 常 评 价 疾病评价 检查发现的 异常结果评价 管理的疾病控制不佳 新发疾病 1、 生活自理能力不佳 2、情感 筛查异常 结果 3、体格 检查异常 结果 4、辅助 检查异常 结果 填写异常情况 异常结果告知本人 21 “ 健康评价 ” u疾病评价 新发疾病 ：从上次建档或体检到本次体检，发现 明确诊断的新发疾病 ，并与 “ 现存主要健康问题 ” 和个人基本信息表中的 “ 既往史 ” 描述 一致 原有疾病控制不佳 ：如血压 /血糖控制不满意、出现新的并发症或原有 并发症加重等，并与同时进行随访所填写的随访表内容一致 22 “ 健康评价 ” u体检发现的异常结果 生活自理能力 ：轻度、中度依赖或不能自理 情感筛查异常结果 （选做） 体格检查异常结果 ：如血压高、超重 /肥胖、中心性肥胖、查体异常等 辅助检查 ：有临床意义的异常结果 与基本公卫有关的异常指标都要评 价，如高糖尿及其并发症、血脂、肝肾功等 填写异常情况：如辅助检查结果异常可填写具体检查项目 “ 偏高 ” 、 “ 偏低 ” 、 “ 异常 ” 等 异常结果需告知本人 ，必要时与临床医生沟通确定 23 “ 健康评价 ” 3个疑问举例 对体检中血压测量值高于正常范围的情况应如何评价？ 如果体检首次发现血压高于正常，应该填写 “ 血压高 ” ，建议非同日复查，进一步 确诊。如果体检发现新发确诊高血压患者，或已纳入健康管理的高血压患者的血压 控制不满意，需要评价，建议填写 “ 高血压、血压偏高 /控制不满意 ” 假设 高血压患者一年内血压都控制良好，按照填表说明健康评价应该勾选体检无异 常。但是过去强调只要是高血压就选有异常，不知如何理解？ 根据第三版规范，健康评价无异常是指无新发疾病 原有疾病控制良好无加重或进 展。如果高血压患者血压控制良好，健康评价为无异常 患者 体检时血压正常，但当年的随访曾经出现血压控制不满意，这种情况要不要写上 高血压？ 健康评价是通过体检时询问、检查做出的评价，评价依据来源就是本次体检结果， 不包括对上一年度内管理过程中的血压监测情况。患者已经是纳入管理的高血压患 者，如果体检血压正常，不评价异常只是表示体检时患者控制良好。不能反映年度 内血压情况。按要求不评价高血压 24 “ 健康指导 ” “ 纳入慢性病患者健康管理、建议复查、建议转诊 ” 是针对体检的疾病和发现的异常 检查结果而言 的 “ 纳入慢性病患者健康管理 ” 是 指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群 定期随访和健康体检 。 即使 慢阻肺、恶性肿瘤、冠心病是主要的慢性病，但不能勾选 “ 纳入慢性病患者健康 管理 ” ，因为没有相应的管理规范 针对 危险因素的健康指导在 “ 危险因素控制 ” 中 若某人未患有高血压、糖尿病、严重精神障碍疾病，也未发现异常的检查结果，则健 康指导可以空项。 但是老年人的健康指导不能空项 ，因为老年人还存在骨质疏松、营 养、跌倒、疼痛等问题，需要给予健康教育等健康指导 25 “ 健康指导 ” u 建议下情况纳入慢性病患者健康管理、建议复查、建议转诊 既往在管的高血压、糖尿病、严重精神障碍患者继续纳入管理 新发现的明确诊断的原发性高血压、 2型糖尿病、严重精神障碍患者需纳入慢性病管 理 体检首次发现血压高、血糖高，应建议复查，因未确诊，不应纳入管理 体检发现的各类异常检查结果，视具体情况，考虑建议复查或建议转诊等 u 例如， 一 位 70岁的高血压患者，在体检中发现新患了冠心病，在健康评价中，需要填 写新发现的疾病，即体检有异常，冠心病；在健康指导中，勾选 “ 建议转诊 ” ，或 者手写 “ 治疗冠心病 ” 更确切 26 “ 健康指导 ” u 健危险因素控制，主要是针对超重肥胖（中心型肥胖）、