椎管内麻醉并发症ppt课件

椎管内麻醉并发症 1 椎管内麻醉并发症防治 专家共识 中华医学会麻醉学分会 吴新民 王俊科 庄心良 叶铁虎 杭燕南 曲仁海 徐建国 薛张纲 熊利泽 王国林 欧阳葆怡 孙晓雄 郭曲练 2 n 法国麻醉学家 Auroy在 2002年的 Anesthesiology 上发表一篇关于局部麻醉 的前瞻性研究的文章，全法国共 487名麻醉医 师参与了这项研究，在这些麻醉医师为期 10个 月的 158， 083例局麻操作中，共报告并发症 56例，其并发症为 3.5/10,000。其中心脏骤 停共 10例（ 2.7/10,000）， 4例死亡。此项调 查在腰麻后脊髓神经并发症的比较中发现，应 用利多卡因神经并发症的发生率高于应用布比 卡因神经并发症的发生率（ 14.4/vs2.2/10,000）。值得注意的是，现在 普遍应用神经刺激器，在 12例外周神经损伤病 人的发生中， 9例与神经刺激器的应用有相关 关系 3 概述 n 定义： 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的 生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不 良影响 n 目的 ： 为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、 降低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后 n 本 “专家共识 ”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强 制性，也不应作为医疗责任判定的依据。 4 椎管内麻醉并发症 1 椎管内阻滞相关并发症 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症 5 心血管系统并发症 呼吸系统并发症 全脊髓麻醉 恶心呕吐 尿潴留 3 2 1 6 异常广泛的脊神经阻滞4 5 1 椎管内阻滞相关并发症 6 7 8 9 10 硬膜外麻醉心跳骤停的特点主要有三点 : 第一，心跳骤停的主要原因是神经反射亢进和血压剧降 ， 在心跳骤停之前患者会出现心率、血压进行性下 降 ; 第二，胆道手术当中使用硬膜外麻醉最容易发生心跳骤停 ; 第三，未纠正的休克患者 ( 应禁用 ) 在使用硬外膜麻醉的 时候一旦骤停，患者的复苏几率很小，即便复苏效果也 很差。而腰麻虽然国内研究较少，但是从国外的研究文 献中也能总结出其特点，主要是 : 发生率高、突然性强 、患者自身情况较好、多为小手术、患者的年龄以中青 年居多。 11 椎管内麻醉心跳骤停的机制 已有研究表明麻醉心跳骤停有 2/3 的患者与通气不足有 关，而椎管内麻醉同时需要对患者使用镇定剂，二者同 时使用的情况下会导致患者通气不足，可见通气不足是 导致椎管内麻醉心跳骤停的主要原因之一。 迷走神经反射亢进也是麻醉中常见的情况，可能导致这一 情况发生的因素有患者基础心率 60 次 /min、 ASA 级、使用 -受体阻滞剂、感觉平面 T6、年 龄 50 岁、 PR 间期延长等。主要表现在迷走神经张 力过高、 “迷走神经过敏症 ”这两种，尤其是 “迷走神经 过敏症 ”发病率高达 7%，主要表现为苍白、虚弱、心 动过缓、房室传导阻滞、完全性房室分离等症状，麻醉 期间出现这些症状应该足以引起医师的注意。 12 13 14 15 16 1 椎管内阻滞相关并发症 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症 17 局麻药的全身毒性反应 马尾综合征 短暂神经症（ TNS） 3 2 1 肾上腺素的不良反应 4 2 药物毒性相关并发症 18 19 20 心血管系统比神经系统更能耐受局麻药的作用。也就是 说，在较低的血药浓度水平即可以发生 CNS毒性反应 ，但发生心血管毒性所需的浓度较高。局麻药对于心血 管系统的毒性原因在于药物对血管平滑肌和心肌均有作 用。 LA能够影响心脏的电活动和机械活动。在系统毒 性反应早期交 感神经兴奋占优势，主要表现为高血压和心动过速等 CNS毒性反应的兴奋状态。血药浓度较高时表现出心 肌抑制、中度高血压、心输出量下降。最终出现严重的 毒性反应，表现为外周血管扩张、严重低血压、心肌传 导异常、窦性心动过缓、室性心律失常直至心血管衰竭 。研究表明， LA引发明显心血管作用的血药浓度大约 是相应 CNS的 3倍，局麻药毒性反应心脏作用的临床研 究表明，局麻药对心脏的作用和心肌细胞膜钠通道的抑 制相关。 21 布比卡因会引起更严重的的临床作用。 Clarkson 和 Hondeghem进行的电生理研究表明，布比卡 因及利多卡因所致的豚鼠心 室肌阻滞的发展和 恢复是不一样的。在他们的研究中，利多卡因 快速阻滞动作电位，而布比卡因关闭钠通道在 低浓度时比较慢，在高浓度时较快。另外，重 新开放时布比卡因明显较利多卡因慢。他们提 出一个概念，即利多卡因关闭钠通道以 “快进快 出 ”方式，而布比卡 因在低浓度时以 “慢进慢出 ” ，高浓度时以 “快进慢出 ”的方式。 22 局麻药的全身毒性反应 马尾综合征 短暂神经症（ TNS） 3 2 1 肾上腺素的不良反应 4 2 药物毒性相关并发症 23 典型病例 n (引自 Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd ed,saunders.) n 48岁男患者，右腹股沟斜疝修补术 n 腰麻， L4-5间隙 24号针穿刺（坐位），过程顺利， 5% 利多卡因 75mg+7.5%葡萄糖 +肾上腺素 0.1mg+芬太 尼 0.1mg注入， 5分钟后阻滞平面在 L3。病人置右斜侧 位后，又注入利多卡因 50mg，阻滞平面 T10。 n 术后连续 12小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便 ，肛门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎 X片及 MRI检查无异常。 6个月后复查仍排尿困难，不能自行 排便， S35区域双侧感觉明显减弱。 24 n 1937年 Ferguson和 Watkins报道 14例马尾综合症 - Durocaine （含 15%普鲁卡因等） n 1980年发现氯普鲁卡因神经毒性 亚硫酸盐 n 1991年报道 CSA导致神经毒性（ 4例） 3例为 5%利多卡因 +7.5%葡萄糖 - 28号细导 管 1例为 0.5%地卡因 +5%葡萄糖 -超过正常剂 量 FDA宣布废除细导管 CSA技术（ 27号） n 1992年陆续报道了利多卡因的神经毒性 利多卡因 局麻药安全性的 “金标准 ” 25 1995年 Sakura S等一项实验 Local anesthetic neurotoxicity does not result from block of voltage- gate sodium channels. Anesth Analg 81:338-346 -局麻药的神经毒性作用一旦产生，比毒素还毒！ n 河豚毒素（ TTX）试验： 1）具有与 Na通道亲合力高，比局麻药强 , 但结合较松散的特点 2)神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞，但在恢复期对动物神经功能和神经 组织学无任何改变，甚至用 10倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。 3)相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功能丧失。 26 治疗指数并不是判定局麻药的神经组织毒性和 安全性的指标： LD50/ED50 在目前临床所应用的局麻药中 n 氯普鲁卡因 n 利多卡因 LD50/ED50都较高 n 普鲁卡因 dicainlevobupivic ainrropacain Bupicain Etidocain 27 （ 二）马尾综合征 马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神 经根受损为特征的临床综合征 其表现为：不同程度的大便失禁及尿 道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和 下肢运动功能减弱。 28 （ 1） 局麻药鞘内的直接神经毒性 （ 2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿 （ 3）操作因素损伤。 马尾综合征 病 因 29 马尾综合征马尾综合征 的危险因素 主要因素 影响因素 备 注 蛛网膜下腔神 经 周 围 的局麻 药浓 度 给药剂 量 最重要的因素 局麻 药 的 浓 度 影响局麻 药 在蛛 网膜下腔分布的 因素 如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中 选 择 更接近尾端的 间 隙、注 药 速度 缓 慢（ 采用小孔 导 管）等 ,将 导 致局麻 药 的分布 受限而增加其在尾端的 积 聚，加重 对 神 经 的毒性作用。 局麻 药 的种 类 局麻 药 直接的神 经 毒性 血管收 缩剂 肾 上腺素本身无脊髓 损伤 作用，但脊麻 药 物中添加 肾 上腺素可加重鞘内 应 用利 多卡因和 2 氯 普 鲁 卡因引起的神 经损伤 。 30 由于局麻药的神经毒性 目前尚无有效的治疗方法 ，预防 显得尤为重要： （ 1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过 4cm, 以免置管向尾过深； （ 2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量 ,严格执行脊 麻局麻药最高限量的规定； （ 3）脊麻中应当选用 最低有效局麻药浓度 。 （ 4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（ 1.25至 8 ）不得超过 8； 马尾综合征 马尾综合征 的预防 31 一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治 疗： （ 1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药 物； （ 2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手 段； （ 3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是 膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染 等其他并发症。 马尾综合征 的治疗 32 33 34 35 局麻药的全身毒性反应 马尾综合征 短暂神经症（ TNS） 3 2 1 肾上腺素的不良反应 4 2 药物毒性相关并发症 36 （三 ) 短暂神经症 （ TNS） 症状发生于脊麻作用消失后 24小时内，在 6小时到 4天消 除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛， 50% 100%的患 者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部 的感觉迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变 ,发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（ 4% 33%），而布比 卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达 30% 36% ，仰卧位则为 4% 8%。 TNS(Transient neurologic syndrome)的临床表现 37 38 短暂神经症 （ TNS） 目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （ 1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （ 2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （ 3）手术种类：如膝关节镜手术等； （ 4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口 径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。 TNS的 病因和危险因素 39 局麻药局部毒性反应引起神经损伤，其机制很多，尚未 完全研究清楚。 研究证实局部麻醉药对于神经细胞膜有直接毒性，可以 影神经细胞膜磷脂和蛋白结合，破坏氧化磷酸化进程， 抑制线粒体通透性转换孔（ PTP）从而影响跨膜动作电 位的生成，促进神经元凋亡。 也有报道发现局部麻醉药可以通过增加兴奋性氨基酸谷 氨酸的释放来增加细胞内钙离子浓度，诱发延迟性神经 细胞死亡，在体外培养细胞的细胞外液中加入钙通道阻 滞剂能够减轻神经元损害程度。 局部麻醉药还可以刺激活性氧（ ROS）的释放，使一 氧化氮（ NO）的合成受限从而诱发神经细胞凋亡。 40 短暂神经症 （ TNS） 尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液 TNS的 预防 41 （ 1） 椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管 内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始 TNS的治疗； （ 2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； （ 3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等； （ 4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； （ 5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。 短暂神经症 （ TNS）TNS的 治疗 42 1 椎管内阻滞相关并发症 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症 43 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 硬膜穿破后头痛 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 44 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。 临床表现为 : 在 12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约 肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。 如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血 肿的发生。 其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。 椎管内血肿的临床表现 45 椎管内血肿椎管内血肿的形成因素和危险因素 形成因素 椎管内阻滞穿刺 针 或 导 管 对 血管的 损伤 椎管内 肿 瘤或血管畸形、椎管内 “ 自 发 性 ” 出血 。大多数 “ 自 发 性 ” 出血 发 生于抗凝或溶栓治 疗 之 后，尤其后者最 为 危 险 。 危 险 因 素 患者因素：高 龄 、女性、并存有脊柱病 变 或出凝 血功能异常； 麻醉因素：采用 较 粗穿刺 针 或 导 管、穿刺或置管 时 出血、 连续 椎管内阻滞 导 管的置入及拔除； 治 疗 因素： 围 手 术 期抗凝和溶栓治 疗 。 46 椎管内血肿椎管内血肿的预防 穿刺及置管 时 操作 轻 柔，避免反复穿刺 对 有凝血障碍及接受抗凝治 疗 的患者尽量避免椎管内阻滞 1） 对 凝血功能异常的患者 评 估，仔 细权 衡施行椎管内阻滞的利益和 风险 后做出个 体化的麻醉 选择 。血小板低于 80109/L 椎管内血 肿风险 明 显 增大 2） 关于 围 手 术 期 应 用不同抗凝 药 物治 疗 的患者，可参考美国 专 家共 识 （附 录 一 ） 3） 神 经 功能 监测 的 时间间 隔， 对 行溶栓 治 疗 的患者 应 每 2小 时进 行一次神 经 功能 检查 （ 3） 产 科患者凝血异常和血小板减少症 较 常 见 ，其麻醉前血小板下 降的速度与血小板 计 数同 样 重要，血小板 进 行性下降提示椎管内血 肿 的 风险较 大 47 1)普通肝素 （ 1）静脉用肝素 停 药 四小 时 后方可穿刺、置管、拔 管 穿刺、置管、拔管后一小 时 方可 应 用 与抗凝、溶栓 联 合增加 风险 （ 2）皮下肝素 10000单 位 /日 同静脉肝素 应 用 5天以上者必 须 行血小板 测 定 ，正常后方能 应 用椎管内阻滞 2)低分子肝素 （ 1）与抗血小板 药 、口服抗凝 药 增 加 风险 （ 2） 单 次脊麻安全 （ 3） 预 防量 12小 时 后、治 疗 量 4小 时 后方可穿刺 （ 4） 术 前 2小 时则 避免椎管内阻滞 （ 5）穿刺 24小 时 后，且在拔管 2小 时 后方可在 术 后 应 用 48 3)口服抗凝 药 （ 1）穿刺前停用， PT值 恢复 正常 （ 2） 术 前 华 法林 36小 时 ， 每日 监测 PT和 INR，停 药 后 35天才能恢复正常 （ 3）口服 华 法林不超 36小 时 ，不影响凝血状 态 （ 4） INR1.5方可拔管 (国 际标 准化比 值 ) 4)抗血小板 药 物 单 独使用阿斯匹林、非甾体 抗炎 药 不增加 风险 ，如 与其他抗凝 药联 合 则 增 加 风险 49 5)溶栓 药 和 纤维 蛋白溶解 药 （ 1）避免 实 施椎管内阻滞 （ 2）用 药 10日内禁忌椎管内阻 滞，椎管内阻滞 10日内禁忌 用 药 （ 3）已施行椎管内阻滞至少每 2 小 时进 行神 经 功能 评 估一次 （ 4）以最小范 围 阻滞以利于神 经 功能 评 估 （ 5） 纤维 蛋白原恢复正常方可 拔出硬膜外 导 管 50 n 施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ ticlopidine）为 14天、氯吡格雷（ clopidogrel）为 7天、 血小板糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽（ eptifibatide）和替罗非班（ tirofiban）为 8小时、 abciximab为 48小时。 中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血 肿发生的风险；但这些中草药与其他抗凝血药物联合应 用，如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。 51 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理， 避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过 8小时则预后不佳 。 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便 失禁； 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（ MRI）， 同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊 椎板切除减压术。 椎管内血肿的诊断与治疗 52 53 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 硬膜穿破后头痛 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 54 n 麻醉医生可能在无菌操作的过程中通过污 染穿刺针或者导管直接带入微生物从而引 发感染形成感染源。近来欧洲的流行病学 专家认为并发感染的频率与椎管内操作的 相关性呈上升趋势 55 56 n 患者女 ,30岁 ,因停经 37+4周入院 ,拟行剖宫产。 1年前确 诊患系统性红斑狼疮 (SLE),每日服用强的松 50 mg,孕期 尿检抗体阳性 ,此次入院查体 :身高 158cm,体重 89 kg,满 月脸 ,未发现心、肺、肝功能异常 ,胎音正常。入手术室 后建立静脉通道 ,常规监测生命体征平稳 ,拟予硬膜外麻 醉穿刺间隙为 L23。由于患者较肥胖 ,穿刺困难 ,多次穿 刺后行硬膜外置管顺利。给予 2%利多卡因 4 mL后麻醉 平面为 T11S5,追加 1%罗哌卡因 10 mL,术中镇痛满意 , 手术顺利 ,胎儿出生后 n Apgar评分 10分。术后患者去枕平卧 48h,充分补液约 4 000 mL/d,继续口服强的松 50 mg/d。同时予硬膜外镇 痛 ,方案为 0.2%罗哌卡因 200 mL,持续量 3 mL/h,自控镇 痛量 3 mL/次 ,锁定时间 30min,术后 72 h,拔出硬膜外导 管。 57 n 拔管后 10 h患者开始出现腰骶部胀痛 ,呈进行性加重 ,尤 以翻身和抬腿时明显 ,为剧烈疼痛 ,难以忍受。硬膜外穿 刺部位局部有轻度红肿。体温波动在 3839 。血常规 示白细胞总数及中性粒细胞均升高。查体 :神志清楚 ,颈 软 ,疼痛局限于腰骶至双侧膝关节范围 ,L24棘间、棘旁 重度压痛 ,Lasague征强阳性 ,膝盖以下肌力、触觉正常 。临床高度怀疑感染性神经根刺激征 ,立即给予抗生素 泰能 2 g/d,继续使用激素 ,并行腰椎 MRI检查。结果示 L24椎管狭窄 ,L24椎管韧带影显著增厚 ,L23间隙韧 带影厚度超过正常 2倍 (图 1)。继续口服强的松 50 mg/d, 予消炎镇痛药及曲马多 (100 mg/次 ,2次 /d),同时严格卧 床制动。 3 d后疼痛症状显著缓解 ,第 4天体温下降至正 常范围。 58 n 复查 MRI显示 :L14黄韧带似显著增厚 ,但 L23原增厚的黄韧带影中间出现分隔 (图 2),继续抗感染和康复治疗 ,1周后患者腰 骶部疼痛消失 ,下肢活动正常 ,穿刺点轻度 压痛 ,患者自动要求出院。 1个月后复查无 神经根 n 刺激症状及棘突压痛。 59 60 n 大多数 SLE患者在疾病控制后可安全地妊娠生育 ,糖皮质 激素是孕期及产后的常规用药。妊娠可诱发 SLE活动 ,手 术也可使 SLE病情恶化 ,SLE围术期麻醉处理的关键是保 护肾、心、脑功能 ,并提倡预防性抗感染治疗和持续大 剂量应用糖皮质激素。 SLE患者抗感染能力显著下降 ,但 是否因此禁用硬膜外麻醉尚无定论。该例患者孕期检查 较为正常 ,术前一般情况较好 ,出凝血时间正常。麻醉医 生选择了硬膜外麻醉 ,但由于大量使用激素和怀孕所产 生的特殊体形造成硬膜外穿刺非常困难 ,反复穿刺增加 了穿刺感染的可能性 ;术后采用了硬膜外镇痛 ,硬膜外导 管留置 72 h,忽略了患者长期服用激素导致的全身免疫 力低下 ,值得我们吸取教训。 61 n 本例患者的特征性表现为 :(1)术后 80 h出现症状 ,肌力和 触觉正常 ,以神经刺激症状为主。 (2)病变以穿刺置管点 (L2 3)为中心 ,症状也以 L2神经根为中心 ,疼痛范围为腰 骶到膝关节 ,程度为重度 ,翻身及抬腿时加重。 (3)重度棘 突及棘旁压痛、叩击痛。 (4)白细胞明显上升 ,并伴有中 度发热。 (5)强力抗感染治疗 3 d后疗效显著。 (6)MRI是 确诊的最主要依据 ,开始感染灶表现为黄韧带影融合增 厚 ,向前压迫硬膜囊 ,后期出现分隔影 ,提示脓肿局限化。 本例患者硬膜外感染发现和处理比较及时 ,在术后镇痛 随访第 1天时麻醉医生已发现其穿刺局部轻度红肿 ,同时 预防性使用抗生素 ,确诊硬膜外腔感染后立即严格卧床 制动 ,并使用强效抗生素 ,疗效满意。对于此类患者从麻 醉选择到管理 ,尽量避免侵入性操作 ,尤其是导管的留置 , 并加强抗感染的措施。 62 63 64 硬膜穿破后头痛 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 65 （ 四）硬膜穿破后头痛 n 脊麻 近年来逐渐下降，非产科患者为 1%或以下，产科患 者为 1.7% n 硬膜外麻醉 硬膜损伤的发生率在非产科患者小于 0.5%， 而在产科患者为 1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后， 有超过 52%的患者出现头痛 n 脑脊液持续泄漏引起的颅内 脑脊液压力降低 和继发于颅 内压降低的 代偿性脑血管扩张 硬膜穿破后头痛的发生率和发生机理 66 n 症状延迟出现，最早 1天、最晚 7天发生，一般为 12 48 小时，很少超过 5天。 70%患者在 7天后缓解。 90%在 6个月 内缓解或恢复 n 头痛特点 : n 坐起或站立 15分钟内头痛加重，平卧后 15分钟内头痛 减轻 n 头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极 少累及颞部疼痛 n 其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状 （听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪 光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、 肩痛） 硬膜穿破后头痛硬膜穿破后头痛的临床表现 67 硬膜穿破后头痛的危险因素 患者因素 最重要年 龄 ，年 轻 人 发 病率高 其它因素有：女性、妊娠、慢性双 侧 性 张 力性 头 痛病史、既往 有硬膜穿破后 头 痛病史 低体重指数的年 轻 女性 发 生硬膜穿破后 头 痛的 风险 最大 操作因素 最重要的是穿刺 针 型号和尖端的 设计 ， 细针发 病率低、 锥 形 针尖 较 切割型 针 尖 发 病率低 其它因素有：穿刺 针 斜口与脊髓 长轴 方向平行 发 病率低、穿刺 次数增加 时发 病率高 68 （ 1） 24G 27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择 （ 2）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进 针 （ 3）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空 气发生率低 （ 4）意外穿破硬膜后，留置导管 24小时 降低头痛发生率 （ 5） 延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的 发生率 硬膜穿破后头痛的预防 69 等待自行 缓 解 许 多硬膜穿破后 头 痛，特 别 是 轻 度到中度的病例，未 经处 理会自行 缓 解 药 物治 疗 药 物治 疗 有一定的作用，特 别对 中度到重度等待自行 缓 解的病例常 用咖啡因 250mg静脉 ,或 300mg口服，需反复 给药 口服醋氮 酰 胺（ Diamox） 250毫克，每日 3次， 连续 3日； 硬膜外腔 充填法 最有效的方法，适用于 严 重的症状不 缓 解的病例。其有效率达 90% 以上，如无效可重复一次 方法：在硬膜穿破的 节 段或下一个 节 段注入无菌自体血 10 20ml 一般于硬膜穿破后 36 48小 时应 用，其 应 用要慎重，不建 议预 防 性 应 用此方法。 注射 时 如 发 生后背疼痛 应 停止注射 硬膜外腔充填法 应 用后 应 防治 继发 的感染，禁用于凝血疾病和有 菌血症 风险 的 发热 患者，目前尚无 证 据 证 明禁用于艾滋病患者 硬膜穿破后头痛的治疗 70 71 72 73 74 神经机械性损伤 硬膜穿破后头痛 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 75 病例 2 n 2007年 9月 30日 n 女患， 70岁，子宫脱垂，在脊 -硬联合阻滞下行子宫切除术 及阴道前后壁修补术。 n 术前除胸片双肺感染经一周治疗，其他无异常。 n T36.5 ，脉搏 80次 /分，呼吸 18次 /分，血压 140/90mmHg 。 L2-3穿刺，过程不顺利，反复穿刺并换人穿刺成功， 0.75%甲磺酸罗哌卡因 15mg注入蛛网膜下腔。 n 术后第 3天，患者自诉右臀部麻木，下肢活动无力，体温 39.5 ，第 4天加重。随即行 CT、 X片检查：无椎管内占位 性病变，无血肿等压迫征象，上胸段 T6脊髓膨胀，长 T1、 T2信号，提示急性脊髓炎可能性大，腰 4-5间盘变性并突 出。 n 目前患者仍住在医院，病情毫无好转，截瘫平面达 T2。 76 （ 五）神经机械性损伤 发生率 : 脊麻为 3.5/10000 8.3/10000， 硬膜外为 0.4/10000 3.6/10000。 但直接的机械损伤十分罕见， 其发生率尚无统计学资料 神经机械性损伤病因 ： （ 1）直接机械损伤： 脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓 血管损伤； （ 2）间接机械损伤： 硬膜 内 占位损伤（如阿片类药物长 期持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜 外 占位性损 伤（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、 硬膜外肿瘤、椎管狭窄） 神经机械性损伤的发生率和病因 77 78 （ 1） 穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经 损伤的可能 （ 2）出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻 滞的再发，应立即怀疑是否有神经损伤的发生 （ 3）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜 外血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断 。 神经机械性损伤神经机械性损伤的临床诊断和治疗 79 产后神经损伤并发症的鉴别诊断 n 椎管内麻醉后的神经并发症都与椎管内麻醉有关？还可能由 妊娠和分娩所引起 n 神经损伤和产科相关的神经损伤加以鉴别诊断 n 不仅仅是出于法医学的考虑，还有利于对患者神经功能的预 后做出准确的判断 n 通过病史和查体便足以作出产科相关神经并发症的诊断。影 像学检查判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经 损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果 在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤 。 80 病例 3 n 28岁女患， 2008年 6月 15日在脊 -硬联合阻滞麻 醉下行剖宫产 n L2-3穿刺，过程顺利， 0.5%布比卡因 7mg，术 中过程无异常。 n 术后第 2天发现两下肢感觉和运动减弱，出院 2 周后逐渐加重。 81 产科病人神经损伤 神 经损伤 表 现 原因 1、腰骶干 损伤 垂足 1、胎儿 头 部 压 迫 2、巨大胎儿 3、 产 程 过长 4、扁平骨盆 2、腓 总 神 经损伤 足背区感 觉 减弱 截石位 腓骨 头压 迫 3、异常股神 经 痛 大腿前 侧 上方感 觉 减 弱 截石位 膝关 节过 度屈曲， 压 迫股皮神 经 4、股神 经 麻醉 股四 头 肌无力，踝部 细长 型感 觉 减弱 骨盆内胎 头 或手 术牵 拉 股神 经 5、 闭 孔神 经 麻醉 大腿内上部感 觉 减弱 ，内收旋 转 无力 闭 孔神 经 受 压 82 不同神经损伤鉴别诊断 穿刺 针 脊髓 损伤 血管 损伤 脊髓前 动 脉 综 合征 硬膜外血 肿 硬膜外 脓肿 硬膜外 肿 瘤 或脂肪 过 多 症 危 险 因素 非特异性：脊 间 隙辨 认 失 误 椎旁入路（ 侧 路） 动 脉硬化； 长时间 重度 低血 压 抗凝 感染 转 移癌 病人年 龄 非特异 非特异 老年 老年危 险 大 非特异 非特异 发 作 时间 突 发 -几小 时 突 发 -几小 时 突 发 -几小 时 突 发 -1 3天 1 3天 突 发 -几小 时 运 动 体征 肌力减弱 -肌无 力 肌力减弱 -肌 无力 肌力减弱 -肌 无力 进 行性运 动 障碍 进 行性运 动 障碍 肌力减弱 -肌 无力 感 觉 体征 可 变 化的 可 变 化的 可 变 化的 -固 定的 进 行性感 觉 障碍 进 行性感 觉 障碍 可 变 化的 全身症状 无 无 无 不同背痛； 肠 、膀胱功 能障碍 发热 ，肌无 力 ，背痛 以往背痛加重 影像 检查 MRI在初期可能 正常 MRI在初期可 能正常 脊髓梗塞 硬膜外 压 迫 硬膜外 压 迫 硬膜外 压 迫 83 （ 1） 单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，尤 其是对肥胖的患者，需特别注意 （ 2）接受长期鞘内阿片药物治疗的患者有发生鞘内肉芽肿的 风险 （ 3）伴有后背痛的癌症患者中超过 90%有脊椎转移 （ 4）全身麻醉或深度镇静下穿刺 神经机械性损伤的危险因素 84 （ 1） 凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉 （ 2）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导 管的置入时细心操作 （ 3）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深 度镇静所掩盖 （ 4）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者 尽可能避免应用椎管内麻醉 （ 5）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针 神经机械性损伤的预防 85 n 对于血管性损伤，目前尚无有效的治疗方法 n 诱导性高血压、大剂量的类固醇激素和或减少脑脊液 容量或许有一定疗效，但尚需进一步加以验证 氢考 300mg/d, 三天，重者甲强龙 30mg/kg,45分钟后 5.4mg/kg.h至 2