支气管哮喘常用药物治疗

支气管哮喘常用药物治疗 2009-11-3 18:54 【大 中 小】 【我要纠错】 支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘） ，是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒 细胞和 T 淋巴细胞参与的慢性气道炎症；在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气 促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生；此类症状常伴有广泛而多变的呼气流速 受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解；此种症状还伴有气道对多种刺激因子反应性增 高。 国外支气管哮喘患病率，死亡率逐渐上升，全世界支气管哮喘者约 1 亿人，成为严重 威胁人们健康的主要慢性疾病。我国的哮喘发病率为 1%，儿童达 3%。 哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这 一目标。 哮喘管理方案应包括 5 部分： 1、建立医患合作关系。 2、确定并减少危险因素暴露， 3、评估、治疗和监测哮喘， 4、处理哮喘急性加重， 5、特殊情况（哮喘患者妊娠、手术、合并鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、呼吸道感染及职业 性哮喘、胃食管反流、阿司匹林诱发哮喘和过敏反应）的管理。 通过采用医患合作制定的药物干预策略，大部分患者可以达到该目标。治疗的调整是 由患者哮喘控制水平驱动的一个循环。如果目前的治疗方案不能使哮喘得到控制，应该升 级直至达到哮喘控制为止。当哮喘维持控制至少 3 个月时，治疗方案可以降级。 常用药治疗如下： 1.控制药物 （1）吸入型糖皮质激素（ICS）：是最有效的抗炎药物和控制哮喘气道高反应性,最有 效的药物，能减轻哮喘症状，改善肺功能，提高生活质量，降低死亡率。吸入治疗是目前 推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。大多数患者使用相对低的剂量即有疗效。吸烟可降 低机体对 ICS 的反应，吸烟者可能需要增加剂量。 主要种类有倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松等。其中布地奈德是普米克都保的主 要成分。适用于需使用糖皮质激素维持治疗以控制基础炎症的支气管哮喘患者 ；也适用于 慢性阻塞性肺病患者（COPD） ，常规使用本品都保可减缓 COPD 患者 FEV1 的加速下降。 副作用有：口干、口咽念珠菌感染、声音嘶哑等。通常于每次用药后反复清漱口咽部，可 预防或减轻副作用。 （2）白三烯调节剂：为治疗轻度哮喘的控制药物之一，目前常用的药物为孟鲁司特。 白三烯调节剂有轻度支气管扩张作用，能缓解症状，改善肺功能，减少哮喘急性发作。阿 司匹林哮喘对该药反应良好。该药单独作为控制药物疗效不如 ICS，对于中重度哮喘，与 ICS 联合使用，可减少 ICS 剂量。 （3）吸入型长效 2 受体激动剂（LABA ）：包括沙美特罗和福莫特罗。LABA 不能 减轻哮喘的气道炎症，故不作为单一治疗药物。当中等剂量 ICS 单独应用不能达到哮喘控 制时，首选 ICS 与 LABA 联用，可使更多患者更快达到哮喘控制。联合剂型更方便，依从 性更好。 （4）茶碱：小剂量有一定抗炎作用，作为控制药物疗效有限，可作为单独应用 ICS 未达到控制时的附加药物，但疗效不如附加 LABA。 （5）全身糖皮质激素：未控制的重度哮喘患者可能需要长期（2 周）口服糖皮质激 素医学教|育网搜集整理，但必须注意使全身副作用最小化。哮喘患者长期应用 ICS 的治疗 指数（疗效/副作用）优于全身糖皮质激素。长期应用时口服制剂优于胃肠外给药。 （6）抗 IgE 抗体：限于治疗血 IgE 水平增高者，适应证为经 ICS 治疗未达到控制的重 度变态反应性哮喘。 2.缓解药物 （1）吸入型速效 2 受体激动剂：可用于缓解哮喘急性加重时的支气管痉挛，预防运 动诱发的支气管痉挛。常用沙丁胺醇或特布他林定量气雾剂。当急性加重，应用此类药物 疗效不理想时，提示需短期口服糖皮质激素。 2 激动剂的优缺点 优点：起效快. 有抗炎作用. 不足：不能减低 COPD 气道迷走神经张力. 快速耐受性. 反跳性支气管收缩. 心血管系统副作用大. 有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势。 推荐：在使用 M 受体阻断剂还不能完全解决问题时的有效补充,或与 M 受体阻断剂一 起联合用药。 （2）全身糖皮质激素：可防止哮喘急性发作加重，降低死亡率。首选口服剂型，如泼 尼松或泼尼松龙。 （3）抗胆碱能药物：主要有异丙托溴铵，为 M 受体阻滞剂。其气雾剂作用比短效 2 受体激动剂慢，但持续时间长。哮喘急性加重时可与吸入型速效 2 受体激动剂联合 应用。长期吸入异丙托溴铵可改善 COPD 患者的症状。噻托溴铵选择性作用于 M3 和 M1 受体，为长效抗胆碱药，作用长达 24h 以上。长期吸入可增加深吸气量，改善呼吸困难， 提高运动耐力和生活质量。 M 受体阻断剂的优点与不足： 优点：是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，支气管 舒张作用最强。 维持时间长 安全性高，对心血管影响小 长期使用无耐药性 不足:起效时间略慢于 B 受体激动剂 推荐：是 ATS，ERS 等呼吸学会的 COPD GUIDELINE 推荐的第一线用药，并推荐规 则使用。 注：COPD 患者气道神经末梢暴露,气道刺激物及炎症介质均会激活迷走神经兴奋，在 COPD 气道中，很少有引起支气管收缩的介质释放，迷走神经张力可能是唯一的可逆因素， 这也能解释为什么 M 受体阻断剂的支气管舒张作用比其他支扩剂强的原因。 正常气道有一定的胆碱能张力， 使得气道处于轻微的收缩状态，且对抗胆碱能药物有 轻微反应。 在 COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力对气道阻力会产生更大的效应。 相对而言，抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果。 在 COPD， 胆碱能张力可能 是气道狭窄的主要可逆因素。 （4）茶碱：短效茶碱可缓解哮喘症状。控释茶碱血药浓度稳定，作用时间长，不易医 学教|育网搜集整理出现药物副作用，可用于控制哮喘的症状，尤其是夜间症状。静脉注射 用于重、危症哮喘。血茶碱浓度5mg/L 即有治疗作用；15mg/L 时不良反应增加。 机理： 抑制磷酸二酯酶，提高 cAMP。 拮抗腺苷受体的作用 增强呼吸机的作用。 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 副作用：主要有胃肠道反应，心血管症状和兴奋性呼吸中枢，治疗范围的血药浓度为 6-15ug/ml 治疗支气管哮喘常用的药物分类（一） 发表时间：2010-12-14 发表者：彭寿行 (访问人次：285) 在治疗支气管哮喘时，不应一味舒张支气管，而应同时重视抗炎和降低气道反应性的治疗 。随着治疗新观点的出现，哮喘治疗的重点也有所变化。过去偏重于应用支气管扩张剂， 采取解除支气管收缩、缓解症状的治疗，必然不能满足病人的需要。具有抗炎症作用的激 素已成为治疗哮喘的主要药物。 (1)-受体激动剂 -受体激动剂一直被评为支气管哮喘治疗的首选药物， 在治疗上起着重要作用。其主要药理作用如下：扩张支气管；增加气道粘膜纤毛清除 能力；抑制各种炎性介质的释放；抑制渗出性水肿；降低肺动脉高压和增加心室射 血分数等。故可用于治疗支气管哮喘。 -受体激动剂分为三代： 第一代 -受体激动剂：其特点是选择性低，对 、1 和 2 受体均有一定兴奋作用。 作用时间短，应用剂量大，心血管系统副作用大。主要有如下一些药物： 肾上腺素：可兴奋 受体及 -受体，可产生平喘作用，使支气管粘膜充血水肿减轻 。同时可使心肌收缩力增强，心率加快，心排血量增加，血压升高，基础代谢率增加。对 支气管的作用强而迅速，但较短暂，且副作用较大，临床很少应用。 异丙肾上腺素：对 -受体作用强。对 受体几乎无作用，因对心脏的兴奋性较大，且 易产生耐药性，目前临床上也较少应用。 异丙喘宁：对支气管平滑肌的 2 受体有一定的选择性，能显著缓解组胺、5 羟色胺和 乙酰胆碱诱发的支气管哮喘，产生较好的支气管舒张效应。 氯喘通：选择性激动 2 受体，有较显著的支气管扩张作用，对心脏的副作用较小。对 组胺和乙酰胆碱诱发的支气管哮喘有良好的缓解作用。临床适宜治疗支气管哮喘、喘息型 支气管炎等。 喘速宁：主要作用于 2 受体，同时具有罂粟碱样直接松弛支气管平滑肌作用。其对支 气管平滑肌扩张效应的强度为异丙肾上腺素的 510 倍，对心血管中枢神经系统的影响较 小。不良反应较少，主要为心悸、头重感、口干、胃肠道反应等。 第二代 -受体激动剂：特点为对 2 受体的选择性提高，兴奋作用增强，作用时间延长 ，对心血管的副作用减少。常用的药物如下： 舒喘宁：具有高选择性的强效 2 受体激动剂。是目前临床应用最广泛的平喘药物之一 ，其对支气管平滑肌的舒张作用强而持久，对心血管和中枢神经系统影响很小，被认为是 目前比较安全有效的平喘药。临床适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、支气管痉挛等。 对严重支气管哮喘患者或哮喘持续状态，可考虑用静滴给药。 叔丁喘宁：高选择性兴奋 2 受体，对支气管的舒张作用较异丙喘宁大 2 倍，同时可抑 制炎性生物介质的释放，减轻粘膜水肿，增加粘膜纤毛廓清能力，在应用推荐剂量时很少 引起心血管不良反应。 六甲双喘定：高选择性兴奋 2 受体，对支气管平滑肌兴奋性较小，但对心脏兴奋作用 极弱，作用时间较长，适用于急慢性哮喘，不良反应有心悸、手指震颤、头痛等。 其他：包括双甲苯喘定、茶丙喘宁、酚丙喘宁、吡丁喘宁等，均属此类药物。 第三代 -受体激动剂：其特点为对 2 受体选择性更高，效应更强。不良反应减少，作 用时间达 8 小时以上。用量一般较小，为微克水平。主要产品如下： 氨双氯喘通：为强效高选择性 2 受体激动剂，具有明显的支气管扩张作用，而对心血 管系统影响很小。可口服、雾化及直肠给药，适用于治疗支气管哮喘、喘息性支气管炎及 某些肺气肿等引起支气管痉挛的病症。不良反应有短暂头昏、轻度震颤等，但比其他品种 为轻。 异丙喹喘宁、叔丁氯喘通、息克平、福摩特罗等药，均属此类。 (2)黄嘌呤类药物 该类药物的药理作用有：舒张支气管：通过刺激内源性儿茶酚胺的释放和抑制磷酸二酯 酶而实现。增强呼吸肌的收缩力；兴奋呼吸中枢；影响钙离子的转运；拮抗腺苷 酸作用；抗炎作用。因此可用于哮喘的治疗。常用的药物有：上海远大心胸医院胸外科 彭寿行 氨茶碱：口服 0.10.2mg，日 3 次；静脉用药首次负荷剂量为 56mg/kg 体重，然后以 0.50.7mg/kg 体重h-1 的剂量维持。 二羟丙基茶碱(喘定) 该药水溶液为中性，对胃刺激性小、易吸收，作用较氨茶碱弱，对心血管副作用却减少， 仅为氨茶碱的 1/10，尤适合于老年人。 0.10.2mg ，每日 3 次。 胆茶碱：与喘定相似，副作用较氨茶碱轻，但作用亦较氨茶碱弱。0.10.2mg，每日 3 次。 三丙基黄嘌呤：为新型的无腺苷拮抗作用的制剂，不经肝脏代谢，而由肾脏清除，避免 了清除率大的波动，对中枢无兴奋作用，是很有前途的药物。 (3)抗胆碱药 抗胆碱药物通过与乙酰胆碱竞争 M 受体上的相同结合部位而发挥竞争性拮抗作用，从而减 轻支气管的张力，缓解支气管哮喘的气道阻塞症状。大量临床研究表明，稳定期哮喘雾化 吸入抗胆碱药后均发挥显著的支气管舒张作用，但与选择性 -受体激动剂相比较，其相 对疗效目前争议颇大。研究抗胆碱药与 -受体激动剂联合用治疗稳定期哮喘的疗效，绝 大多数结果显示，联合用药疗效，不但强于各自单用，而且维持时间也显著延长。这两类 药经不同机制发挥气道舒张作用，因而疗效互不依赖，联合用时产生相加作用。 (4)糖皮质类固醇 糖皮质激素的药理作用有：抗炎作用；抗过敏作用；松弛气道平滑肌的作用；可 阻止迟发性变态反应和降低支气管的高反应性。因此，糖皮质类固醇激素可用于防治支气 管哮喘。泼尼松龙和泼尼松常口服用，成人每日 30mg，数天后产生最大功效，减量维持在 515mg。常用疗程为 7 天。氢化可的松可注射用，首次剂量 4mg/kg 体重，每 6 小时 1 次， 一般用 13 天，有效后改口服。雾化吸入的有二丙酸氯的米松、丁的去炎松等，剂量为每 天800g。 (5)抗过敏药 干扰或阻断气道变应性疾病每一环节的药物都可称为抗过敏药物，此类药物为哮喘防治的 一线药物。常用的药物有： 色甘酸钠：为肥大细胞稳定剂，可抑制肥大细胞释放炎性介质，抑制嗜酸粒细胞、中性 粒细胞和肺泡巨噬细胞的激活，具有抗气道变应性的炎症效应。长期治疗肺功能可有明显 改善。此药为治疗哮喘最安全的药，副作用