教学药历格式6

Comment l1: 按药历一修改要求修 改！教学药历首页 建立日期： 2011 年 08 月 19 日 建立人： 兰祖枧 姓名 姚凤喜 性别 男 出生日期 1934 年 10月 15日 住院号 0726937 住院时间： 2011年 08月 19日 出院时间 2011年 08月 24日 籍贯：中国 民族：汉 工作单位：无 联系方式身高(cm) 172 体重(kg) 70 体重指数 40.69kg/m2 血型 O 血压 mmHg 190/80 不良嗜好（烟、 酒、药物依赖） 吸烟史 60年，每日 20支，戒烟半年，偶有饮酒。 既往病史：否认高血压病史，否认糖尿病史。 既往用药史：无用药史。 家族史：否认家族传染性及遗传性疾病史 过敏史：否认药物、食物等过敏史 药物不良反应及处置史：否认药物不良反应史 入院诊断： 1.高血压病 2.冠心病 出院诊断： 1.心律失常 频发室早 2.高血压病三级，极高危组 3.冠心病 不稳定型心绞痛 临床诊断要点： 1.老年男患，无明显诱因心前区疼痛史。 3.查体：Bp 190/80mmHg，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少量湿罗音， HR： 62 次/分，心律不齐，可闻及早搏。 4.辅助相关检查：ECG 示：窦性心律，V3-V6 导联 ST 段下移，T 波倒置。 治疗原则： 1.抗凝、抗血小板聚集治疗。 2.完善相关辅助检查。 3.扩冠，控制血压。 4.可考虑行 CAG 检查，以进一步明确诊断。 主要治疗药物 1.阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po （2011.08.19-2012.08.24） 2.硫酸氯吡格雷（玻立维） 75mg qd po （2011.08.19-2011.09.24） 3.苯磺酸氨氯地平（络活喜） 5mg qd po （2011.08.19-2011.09.24） 4.单硝酸异山梨酯（欣康） 40mg qd po （2011.08.19-2011.09.2） 5.福辛普利（蒙诺） 10mg qd po （2011.08.19-2011.09.24） 6.5%葡萄糖注射液 250ml+合贝爽 30mg qd ivgtt （2011.08.19-2011.08.23） 7.盐酸地尔硫卓（合心爽） 40mg tid po （2011.08.19-2011.09.24） 8.5%葡萄糖注射液 250ml+硝普钠 25mg st ivgtt （2011.08.19） 药 物 治 疗 日 志 主 诉：阵发性心前区疼痛四个月，加重一周。 现病史：该患于入院前四个月无明显诱因于凌晨一点出现心前区疼痛，范围成点状， 微 有气短，无汗出，恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰。症状持续三小时后自行缓解， 四个月来心前区疼痛几乎每天发作一次，每次发作时间，性质，部位，缓解 方 式相同，病程中未用治疗药物，入院前一周心前区疼痛症状加重，去当地医 院 就诊，当地医院诊断为“冠心病心绞痛，心律失常，频发室早” 。为求明确诊 今日来我院就诊，患者自患病一来，饮食二便正常，睡眠尚可。 查体：脉搏：62 次/分，呼吸：18 次/分，血压：190/80mmHg，步入病室，发育正常， 神情语明，自主体位，查体合作，眼脸无浮肿，口唇无发绀。颈静脉无怒张， 双 肺呼吸音清，可闻及湿罗音，心率齐，可闻及早搏，各瓣膜未闻及杂音，腹平 软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。 辅助检查：1.血常规，尿常规正常。 2.凝血象正常 3.肾功，离子，心肌酶，肌钙蛋白正常。 4.乙,丙肝+抗 HIV+梅毒抗体 正常 5.血脂，血糖正常 6.肝功;氨基转移酶-48U/L 正常值-（0-40U/L） 7.心电图：窦性心律， ECG 示：窦性心律，V3-V6 导联 ST 段下移，T 波 倒 置 临床初步诊断：高血压病，阵发性房颤。 用药方案：1.阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po 2.硫酸氯吡格雷（玻立维） 75mg qd po 3.苯磺酸氨氯地平（络活喜） 5mg qd po 4.单硝酸异山梨酯（欣康） 40mg qd po 5.福辛普利（蒙诺） 10mg qd po 6.5%葡萄糖注射液 250ml+合贝爽 30mg qd ivgtt 7.盐酸地尔硫卓（合心爽） 40mg tid po 8.5%葡萄糖注射液 250ml+硝普钠 25mg st ivgtt 用药方案分析： 该患者高血压三级，极高危组，积极控制血压，同时抗凝，抗血小板治疗,防止 并 发症的发生，同时应用抗心律失常药物，减少室早的频率。 药物治疗监护计划： 1. 对患者及家属进行用药教育，告知各药物的用药目的、用法用量、用药注意事项， 提 高患者用药依从性。 2. 福辛普利（蒙诺）为降压药物，但是口服后容易引起刺激性干咳等不良反应，如果 难以忍受可以停止应用，改为 ARB 类降压药如代文。 3. 老年患者胃肠道不好，应用阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）时，应饭后服用，同时 注 意可以服用胃肠道保护药。 4. 在滴注 5%葡萄糖注射液 250ml+合贝爽时，容易引起头痛，血管舒缩性阵热，注意 药物滴注速度。 5. 在静注硝普钠时注意滴数，不能过快，可能导致血管扩张过快导致病人难以耐受 2011.08.20. 主诉：仍有心前区不适，但症状有所缓解 查体：脉搏：66 次/分，呼吸：18 次/分，血压：140/90mmHg，活动灵活，发育正常， 神情语明，自主体位，查体合作，眼脸无浮肿，口唇无发绀。颈静脉无怒张， 双 肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率齐，可闻及早搏，各瓣膜未闻及杂音，腹 平 软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。 用药方案; 1.停用硝普钠，其他药物同上 用药方案分析： 1.患者血压控制在 140/90mmHg 左右，硝普钠主要用于治疗恶心高血压及心功能不 全等，快速降压的同时不良反应多，可改用口服药物治疗，控制血压。 药物治疗监护计划： 对患者及家属进行用药教育，告知患者及家属按时服用药物，同时忌辛辣饮食。 2011.08.21. 主诉：无不适感觉 查体：脉搏：63 次/分，呼吸：18 次/分，血压：120/80mmHg，活动灵活，发育正常， 神情语明，自主体位，查体合作，眼脸无浮肿，口唇无发绀。颈静脉无怒张， 双 肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率齐，未闻及早搏，各瓣膜未闻及杂音，腹 平 软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮 用药方案：同上 用药方案分析：血压控制正常，继续口服药物治疗 药物治疗监护计划： 对患及家属进行用药教育，告知患者及家属一定按时服用药物。 2011.08.22 主诉：患者无明显不适。 查体：血压：118/80mmHg，其余同上 2011-08-23 主诉：患者无不适感觉 查体：脉搏：65 次/分，呼吸：17 次/分，血压：110/82mmHg,未闻及早搏及杂音 用药方案：同上 用药方案分析：患者心率，血压控制正常，无不适感觉，继续同上药物治疗。 药物治疗监测计划： 叮嘱患者及家属必须按时服药。 2011-08-24 患者精神状态佳，予以今日出院 出院教育 男患，姚凤喜，76 岁，出院诊断为“心律失常，室性早搏，冠心病不稳定性心绞痛， 高血压病三级，极高危组” ，出院时应对患者及家属进行积极的二级预防宣教，持续药物 治疗，调整生活方式，积极控制血压，防止病情进展。 1.出院用药： 抗血小板聚集药：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po 硫酸氯吡格雷（玻立维） 75mg qd po 降压药：苯磺酸氨氯地平（络活喜） 5mg qd po 福辛普利（蒙诺） 10mg qd po 盐酸地尔硫卓（合心爽） 40mg tid po 抗心绞痛药：单硝酸异山梨酯（欣康） 40mg qd po 盐酸地尔硫卓（合心爽） 40mg tid po 福辛普利（蒙诺） 10mg qd po 2.用药注意事项： (1)阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）为防止血栓形成药，应长期用药，每日 1 次，每次 1 片，于晚饭后整片口服，勿掰开或嚼碎，可每 2-3 个月检查血常规及血小板功能。用药 期间若出现出血倾向，出现严重胃部不适、消化道出血，应停药，及时就诊。 (2).硫酸氯吡格雷（玻立维）为每天早上起来服用，一次一片，一日一次，该药为抗血小板聚集，有 出 出血和血液不良的危险性，在治疗的过程中一旦出现出血的症状时，就应立即考虑血细胞计数和其 他 检查。 (3).福辛普利（蒙诺）很容易引起刺激性干咳，并提前告知患者这是正常反应，如果患者 难以耐受，可以停用换 ARB 类药物。 (4).静注硝普钠时监测患者血压并观察患者状态，防止滴注过快导致引起血压降低过快， 血管扩张剧烈而出现头痛等症状。 (5).如患者出现新的症状，或用药期间出现任何不良反应，应及时就诊 (6)定期复查。 药 物 治 疗 总 结 患者住院期间药物治疗经过概述： 男患，76 岁，既往无高血压病史及糖尿病史，这次入院明确诊断为“心律失常， 室性早搏，冠心病不稳定性心绞痛，高血压病三级，极高危组” ，经过抗凝，扩冠，抗 血小板聚集，积极控制血压，对症治疗，患者血压控制平稳，心前区无疼痛，精神状 态良好，无不适感觉。 临床用药合理性分析与评价： 1.抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po （2011.08.19-2011.08.23） 硫酸氯吡格雷（玻立维） 75mg qd po （2011.08.19-2011.08.23） 2.控制血压 苯磺酸氨氯地平（络活喜） 5mg qd po （2011.08.19-2011.08.23） 福辛普利（蒙诺） 10mg qd po （2011.08.19-2011.08.23） 盐酸地尔硫卓（合心爽） 40mg tid po （2011.08.19-2011.08.23） 5%葡萄糖注射液 250ml+合贝爽 30mg qd ivgtt （2011.08.19-2011.08.23） 3.抗心绞痛 盐酸地尔硫卓（合心爽） 40mg tid po （2011.08.19-2011.08.23） 5%葡萄糖注射液 250ml+合贝爽 30mg qd ivgtt （2011.08.19-2011.08.23） 单硝酸异山梨酯（欣康） 40mg qd po （2011.08.19-2011.08.23） 以上临床用药，选药合理，用药（给药剂量、给药次数、给药途径）宜合理。 临床药学服务要点：