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文档简介
Comment l1: 按药历一修改要求修 改!教学药历首页 建立日期: 2011 年 08 月 19 日 建立人: 兰祖枧 姓名 姚凤喜 性别 男 出生日期 1934 年 10月 15日 住院号 0726937 住院时间: 2011年 08月 19日 出院时间 2011年 08月 24日 籍贯:中国 民族:汉 工作单位:无 联系方式身高(cm) 172 体重(kg) 70 体重指数 40.69kg/m2 血型 O 血压 mmHg 190/80 不良嗜好(烟、 酒、药物依赖) 吸烟史 60年,每日 20支,戒烟半年,偶有饮酒。 既往病史:否认高血压病史,否认糖尿病史。 既往用药史:无用药史。 家族史:否认家族传染性及遗传性疾病史 过敏史:否认药物、食物等过敏史 药物不良反应及处置史:否认药物不良反应史 入院诊断: 1.高血压病 2.冠心病 出院诊断: 1.心律失常 频发室早 2.高血压病三级,极高危组 3.冠心病 不稳定型心绞痛 临床诊断要点: 1.老年男患,无明显诱因心前区疼痛史。 3.查体:Bp 190/80mmHg,双肺呼吸音清,双下肺可闻及少量湿罗音, HR: 62 次/分,心律不齐,可闻及早搏。 4.辅助相关检查:ECG 示:窦性心律,V3-V6 导联 ST 段下移,T 波倒置。 治疗原则: 1.抗凝、抗血小板聚集治疗。 2.完善相关辅助检查。 3.扩冠,控制血压。 4.可考虑行 CAG 检查,以进一步明确诊断。 主要治疗药物 1.阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)100mg qd po (2011.08.19-2012.08.24) 2.硫酸氯吡格雷(玻立维) 75mg qd po (2011.08.19-2011.09.24) 3.苯磺酸氨氯地平(络活喜) 5mg qd po (2011.08.19-2011.09.24) 4.单硝酸异山梨酯(欣康) 40mg qd po (2011.08.19-2011.09.2) 5.福辛普利(蒙诺) 10mg qd po (2011.08.19-2011.09.24) 6.5%葡萄糖注射液 250ml+合贝爽 30mg qd ivgtt (2011.08.19-2011.08.23) 7.盐酸地尔硫卓(合心爽) 40mg tid po (2011.08.19-2011.09.24) 8.5%葡萄糖注射液 250ml+硝普钠 25mg st ivgtt (2011.08.19) 药 物 治 疗 日 志 主 诉:阵发性心前区疼痛四个月,加重一周。 现病史:该患于入院前四个月无明显诱因于凌晨一点出现心前区疼痛,范围成点状, 微 有气短,无汗出,恶心,呕吐,无咳嗽,咳痰。症状持续三小时后自行缓解, 四个月来心前区疼痛几乎每天发作一次,每次发作时间,性质,部位,缓解 方 式相同,病程中未用治疗药物,入院前一周心前区疼痛症状加重,去当地医 院 就诊,当地医院诊断为“冠心病心绞痛,心律失常,频发室早” 。为求明确诊 今日来我院就诊,患者自患病一来,饮食二便正常,睡眠尚可。 查体:脉搏:62 次/分,呼吸:18 次/分,血压:190/80mmHg,步入病室,发育正常, 神情语明,自主体位,查体合作,眼脸无浮肿,口唇无发绀。颈静脉无怒张, 双 肺呼吸音清,可闻及湿罗音,心率齐,可闻及早搏,各瓣膜未闻及杂音,腹平 软,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无浮肿。 辅助检查:1.血常规,尿常规正常。 2.凝血象正常 3.肾功,离子,心肌酶,肌钙蛋白正常。 4.乙,丙肝+抗 HIV+梅毒抗体 正常 5.血脂,血糖正常 6.肝功;氨基转移酶-48U/L 正常值-(0-40U/L) 7.心电图:窦性心律, ECG 示:窦性心律,V3-V6 导联 ST 段下移,T 波 倒 置 临床初步诊断:高血压病,阵发性房颤。 用药方案:1.阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)100mg qd po 2.硫酸氯吡格雷(玻立维) 75mg qd po 3.苯磺酸氨氯地平(络活喜) 5mg qd po 4.单硝酸异山梨酯(欣康) 40mg qd po 5.福辛普利(蒙诺) 10mg qd po 6.5%葡萄糖注射液 250ml+合贝爽 30mg qd ivgtt 7.盐酸地尔硫卓(合心爽) 40mg tid po 8.5%葡萄糖注射液 250ml+硝普钠 25mg st ivgtt 用药方案分析: 该患者高血压三级,极高危组,积极控制血压,同时抗凝,抗血小板治疗,防止 并 发症的发生,同时应用抗心律失常药物,减少室早的频率。 药物治疗监护计划: 1. 对患者及家属进行用药教育,告知各药物的用药目的、用法用量、用药注意事项, 提 高患者用药依从性。 2. 福辛普利(蒙诺)为降压药物,但是口服后容易引起刺激性干咳等不良反应,如果 难以忍受可以停止应用,改为 ARB 类降压药如代文。 3. 老年患者胃肠道不好,应用阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)时,应饭后服用,同时 注 意可以服用胃肠道保护药。 4. 在滴注 5%葡萄糖注射液 250ml+合贝爽时,容易引起头痛,血管舒缩性阵热,注意 药物滴注速度。 5. 在静注硝普钠时注意滴数,不能过快,可能导致血管扩张过快导致病人难以耐受 2011.08.20. 主诉:仍有心前区不适,但症状有所缓解 查体:脉搏:66 次/分,呼吸:18 次/分,血压:140/90mmHg,活动灵活,发育正常, 神情语明,自主体位,查体合作,眼脸无浮肿,口唇无发绀。颈静脉无怒张, 双 肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率齐,可闻及早搏,各瓣膜未闻及杂音,腹 平 软,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无浮肿。 用药方案; 1.停用硝普钠,其他药物同上 用药方案分析: 1.患者血压控制在 140/90mmHg 左右,硝普钠主要用于治疗恶心高血压及心功能不 全等,快速降压的同时不良反应多,可改用口服药物治疗,控制血压。 药物治疗监护计划: 对患者及家属进行用药教育,告知患者及家属按时服用药物,同时忌辛辣饮食。 2011.08.21. 主诉:无不适感觉 查体:脉搏:63 次/分,呼吸:18 次/分,血压:120/80mmHg,活动灵活,发育正常, 神情语明,自主体位,查体合作,眼脸无浮肿,口唇无发绀。颈静脉无怒张, 双 肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率齐,未闻及早搏,各瓣膜未闻及杂音,腹 平 软,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无浮 用药方案:同上 用药方案分析:血压控制正常,继续口服药物治疗 药物治疗监护计划: 对患及家属进行用药教育,告知患者及家属一定按时服用药物。 2011.08.22 主诉:患者无明显不适。 查体:血压:118/80mmHg,其余同上 2011-08-23 主诉:患者无不适感觉 查体:脉搏:65 次/分,呼吸:17 次/分,血压:110/82mmHg,未闻及早搏及杂音 用药方案:同上 用药方案分析:患者心率,血压控制正常,无不适感觉,继续同上药物治疗。 药物治疗监测计划: 叮嘱患者及家属必须按时服药。 2011-08-24 患者精神状态佳,予以今日出院 出院教育 男患,姚凤喜,76 岁,出院诊断为“心律失常,室性早搏,冠心病不稳定性心绞痛, 高血压病三级,极高危组” ,出院时应对患者及家属进行积极的二级预防宣教,持续药物 治疗,调整生活方式,积极控制血压,防止病情进展。 1.出院用药: 抗血小板聚集药:阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)100mg qd po 硫酸氯吡格雷(玻立维) 75mg qd po 降压药:苯磺酸氨氯地平(络活喜) 5mg qd po 福辛普利(蒙诺) 10mg qd po 盐酸地尔硫卓(合心爽) 40mg tid po 抗心绞痛药:单硝酸异山梨酯(欣康) 40mg qd po 盐酸地尔硫卓(合心爽) 40mg tid po 福辛普利(蒙诺) 10mg qd po 2.用药注意事项: (1)阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)为防止血栓形成药,应长期用药,每日 1 次,每次 1 片,于晚饭后整片口服,勿掰开或嚼碎,可每 2-3 个月检查血常规及血小板功能。用药 期间若出现出血倾向,出现严重胃部不适、消化道出血,应停药,及时就诊。 (2).硫酸氯吡格雷(玻立维)为每天早上起来服用,一次一片,一日一次,该药为抗血小板聚集,有 出 出血和血液不良的危险性,在治疗的过程中一旦出现出血的症状时,就应立即考虑血细胞计数和其 他 检查。 (3).福辛普利(蒙诺)很容易引起刺激性干咳,并提前告知患者这是正常反应,如果患者 难以耐受,可以停用换 ARB 类药物。 (4).静注硝普钠时监测患者血压并观察患者状态,防止滴注过快导致引起血压降低过快, 血管扩张剧烈而出现头痛等症状。 (5).如患者出现新的症状,或用药期间出现任何不良反应,应及时就诊 (6)定期复查。 药 物 治 疗 总 结 患者住院期间药物治疗经过概述: 男患,76 岁,既往无高血压病史及糖尿病史,这次入院明确诊断为“心律失常, 室性早搏,冠心病不稳定性心绞痛,高血压病三级,极高危组” ,经过抗凝,扩冠,抗 血小板聚集,积极控制血压,对症治疗,患者血压控制平稳,心前区无疼痛,精神状 态良好,无不适感觉。 临床用药合理性分析与评价: 1.抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)100mg qd po (2011.08.19-2011.08.23) 硫酸氯吡格雷(玻立维) 75mg qd po (2011.08.19-2011.08.23) 2.控制血压 苯磺酸氨氯地平(络活喜) 5mg qd po (2011.08.19-2011.08.23) 福辛普利(蒙诺) 10mg qd po (2011.08.19-2011.08.23) 盐酸地尔硫卓(合心爽) 40mg tid po (2011.08.19-2011.08.23) 5%葡萄糖注射液 250ml+合贝爽 30mg qd ivgtt (2011.08.19-2011.08.23) 3.抗心绞痛 盐酸地尔硫卓(合心爽) 40mg tid po (2011.08.19-2011.08.23) 5%葡萄糖注射液 250ml+合贝爽 30mg qd ivgtt (2011.08.19-2011.08.23) 单硝酸异山梨酯(欣康) 40mg qd po (2011.08.19-2011.08.23) 以上临床用药,选药合理,用药(给药剂量、给药次数、给药途径)宜合理。 临床药学服务要点:
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