执业医师内科复习指导- 支气管哮喘

第五单元 支气管哮喘 一、概念 支气管哮喘（简称哮喘）是嗜酸粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气 道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄临 床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清 晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 【ZL】17 支气管哮喘发病的最主要临床特点是（ 2005） A 反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后难以缓解 B 反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解 C 反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解或自行缓解 D 反复发作咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后方可缓解 E 反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后仍难缓解 答案：C 【ZL】1 引起支气管哮喘发作和反复发作的最重要的因素是 A.遗传因素 B.支气管黏膜下迷走神经感受器敏感 C. 受体功能低下 D.气道变应性炎症 E.支气管平滑肌舒缩神经功能失调 答案：D 1支气管哮喘的本质是 A.一种自身免疫性疾病 B.气道慢性炎症喘息型支气管炎 C.支气管平滑肌可逆性痉挛 D.支气管平滑肌内 2 受体功能低下 E.肥大细胞膜上 M 胆碱能受体功能亢进 答案：C 47 关于支气管哮喘概念的描述正确的是 A 支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难等症状， 多数患者可自行或经治疗后缓解 B 支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困难 等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解 C 支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困 难等症状，多数患者虽经治疗仍不能缓解 D 支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难 等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解 E 支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复发作性的喘息、呼气 性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解 答案：E 二、病因和发病机制 （一）病因 哮喘病因大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因 素的双重影响。 1基因 目前研究表明存在有气道高反应性、IgE 调节和特异性反应相关基因。 2环境因素 主要为吸入物的激发，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、氨气、细菌、病毒、 原虫、寄生虫、鱼、虾、某些药物等，另外气候变化、运动、妊娠等均可激发。 （二）发病机制 1变态反应 变应原进入具有特异性体质的机体后，刺激机体通过 T 淋巴细胞的传递，由 B 淋巴细胞合成特异性 IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的高亲和性的 IgE 受体。 若变应原再次进入体内，可与结合在 IgE 受体上的 IgE 交联，使该细胞合成并释放多种活 性介质，使支气管平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎性细胞浸润等。 【ZL】3 外源性支气管哮喘，浆细胞产生使人体致敏的抗体是（2000） A.IgA B.IgG C.IgE D.IgM E.IgD 答案：C 根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发性哮喘反应（IAR）、迟发性哮喘反应 （LAR）。IAR 在吸入变应原的同时立即发生哮喘，大约 2 小时后渐恢复正常。LAR 在吸入 变应原后约 6 小时左右发病，持续时间长，是慢性炎症反应的结果。 2气道炎症 气道慢性炎症是哮喘的本质。这种炎症反应是由多种炎症细胞，炎性介质和 细胞因子参与相互作用的结果。无论何种哮喘，气道内均有大量炎性细胞，主要有嗜酸粒 细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、巨噬细胞等。并释放出多种炎性介质，如白三烯、前列腺 素、血栓素、血小板活化因子等，引起微血管渗漏、支气管粘膜水肿、腺体分泌增加，气 道的结构细胞分泌内皮素 各种生长因子促进气道增殖与重构，以及渗出物阻塞气道。 3气道高反应性（AHR） 气道炎症是导致 AHR 的重要机制之一。AHR 受遗传因素的影响， 有家族倾向。AHR 是支气管哮喘患者的共同病理生理特征，但 AHR 者并非都是哮喘，如长 期吸烟、COPD 等疾病也可出现 AHR。 4神经机制 神经因素也是哮喘发病的重要环节。支配支气管的神经有胆碱能神经、肾上 腺素能神经、非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。NANC 既释放血管活性肠肽 （VIP）、一氧化氮（NO）等舒张支气管平滑肌的神经介质，也释放如 P 物质、神经激肽等 收缩支气管平滑肌的介质，若两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。 三、临床表现 （一）症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽，严重时可有强迫 坐位或端坐呼吸、发绀、干咳或大量白色泡沫痰。对于咳嗽变异型哮喘则仅有咳嗽症状， 而运动性哮喘则表现为运动时出现胸闷和呼吸困难。上述症状可在数分钟内发作、持续数 小时至数天、用支气管扩张剂或自行缓解，好于夜间及凌晨发作。 ZL2007-1-057支气管哮喘最有意义的临床表现特点是 A呈反复发作，持续不能缓解 B呈发作性，可缓解 C呈进行性加重 D有肺气肿体征 E有哮鸣音 答案：B （二）体征 发作时体征为两肺布满哮鸣音，呼气相尤其明显，并可有肺气肿体征。轻度 哮喘或极度重度哮喘时，可无哮鸣音。重度哮喘可有心率增快、奇脉、发绀。 【ZL】4 支气管哮喘发作时，最有诊断意义的体征是（ 2000） A.胸廓饱满 百达医学网免费倾心提供 B.肋间隙增宽 C.触诊胸部语颤减弱 D.叩诊胸部过清音 E.听诊两肺广泛哮鸣音 答案：E 四、实验室和其他检查 （一）胸部 X 线检查 哮喘发作时两肺透亮度增加，呈过度充气征象。并发肺部感染、 肺不张、气胸时出现相应 X 线征象。 （二）呼吸功能检查 哮喘发作时，1 秒钟用力呼气容积（FEV1）、1 秒钟用力呼气量占 用力肺活量比值（FEV1/FVC）、最大呼气中段流量（MMEF）、呼气流速峰值（PEF）均显著 降低。若给哮喘发作患者吸入 200400g 沙丁胺醇，15 分钟后重复测定 FEV1 或 PEF，其 增加率15%时称支气管舒张试验阳性。表明气道阻塞具有可逆性。有助于支气管哮喘的诊 断。 （三）血气分析 哮喘发作时可有 PaO2 降低，由于过度通气 PaCO2 常降低，pH 值上升， 表现为呼吸性碱中毒。重度哮喘则因气道阻塞严重，PaO2 明显降低，PaCO2 升高，pH 值降 低，表现为呼吸性酸中毒，严重缺氧时又可合并代谢性酸中毒。 【ZL】15 哮喘急性发作早期动脉血气分析最常见的表现是（2004） A. PaO2 降低、PaCO2 上升、pH 上升 B. PaO2 降低、PaCO2 上升、pH 下降 C. PaO2 正常、PaCO2 降低、pH 下降 D. PaO2 降低、PaCO2 正常、pH 下降 E. PaO2 降低、PaCO2 降低、pH 上升 答案：E 2006-2-048支气管哮喘发作时最常见的血气改变是 A. pH 值上升，Pa02 下降，PaC02 降低 BpH 值上升，Pa02 下降，PaC02 上升 CpH 值下降，Pa02 下降，PaC02 降低 DpH 值下降，PaO2 下降，PaC02 上升 EpH 值正常，Pa02 下降，PaC02 上升 答案：A 【ZL】18 重症哮喘时最多见的酸碱失衡是（ 2005） A呼吸性碱中毒 B呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 C呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 D呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 E呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 答案：E 【ZL】13 37 岁，复发作性干咳、喘息 5 年，再发加重 6 天入院。入院查体：T 37、P 120 次分、R 36 次分、Bp 10070 mmHg。话不成句，烦躁不安，端坐呼吸，口唇发绀， 双肺满布哮鸣音，动脉血气示 pH 7.51、PaCO2 29.6 mmHg、PaO2 48 mmHg、HCO-3 25 mmHg。FEV1FVC为 43。最可能的诊断是（2003） A.支气管哮喘急性发作期 B.支气管哮喘非急性发作期 C.喘息型支气管炎迁延期 D.喘息型支气管炎急性发作期 E.喘息型慢性支气管炎缓解期 答案：A 五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断依据 1反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，发作多与接触变应原、冷空气、物理与化学性 刺激、上呼吸道感染、运动等有关。 2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。 5对不典型哮喘可作支气管激发试验证实气道高反应性的存在。通常用不同浓度的组胺或 乙酰甲胆碱（浓度 0.0316mg/ml，成倍递增）作雾化吸入。由于此二药可引起支气管平 滑肌收缩，使 FEV1 降低，因此测定吸入前后的 FEV1 变化可判断气道的高反应性。试验时 从最低浓度开始顺次吸入，每一浓度呼吸 2 分钟后测定 FEV1，直至 FEV1 较基础值降低 20%时终止试验。FEV1 降低 20%所需组胺的浓度8mg/ml 者为气道反应性增高，有助于 哮喘的诊断。 此外，支气管舒张试验阳性（即吸入 2 受体激动剂后 FEV1 增加 15%以上，且 FEV1 增加绝对值200ml）、呼气流量峰值（PEF）日变异率或昼夜波动率20%，亦有助于哮喘 的诊断。 6女性，25 岁。2 小时前清扫室内环境时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近 3 年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X 线胸片显示心肺无 异常。该例应诊断为(2004) A.慢性喘息型支气管炎 B.外源性支气管哮喘 C.内源性支气管哮喘 D.混合性支气管哮喘 E.心源性哮喘 答案：B(2004) 解析：据典型症状、体征及病史可明确诊断。 9.女性，25 岁。2 小时前打扫室内清洁时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近 3 年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X 线胸片显示心肺无 异常。该例诊断应为 (2004) A.慢性喘息型支气管炎 B.慢性阻塞性肺疾病(A 型) C.慢性阻塞性肺疾病(B 型) D.支气管哮喘 E.心源性哮喘 答案：D(2004) 解析：在接触变应原后迅速发病是支气管哮喘的显著特点。 3咳嗽变异性哮喘正确诊断的依据是 (2003) A.咳嗽反复发作2 周 B.抗生素治疗有效 C.支气管扩张剂能缓解 D.无家族过敏史 E.中性粒细胞增高 答案：C(2003) 百达医学网免费倾心提供 (2425 题共用备选答案)(2001) A.支原体肺炎 B.肺炎链球菌肺炎 C.慢性支气管炎急性发作期 D.支气管哮喘 E.支气管扩张症 24.病变肺部叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音，常见于 答案：B(2001) 25.发作时两肺广泛哮鸣音，缓解后哮鸣音消失，常见于 答案：D(2001) (2627 题共用题干) (2001) 女，30 岁。反复发作性呼吸困难、胸闷 2 年，3 天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，接着出现 呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部有湿啰音 26.最可能的诊断为 A.外源性支气管哮喘 B.内源性支气管哮喘 C.慢性喘息性支气管炎 D.慢性阻塞性肺心病(COPD) E.心源性哮喘 答案：A(2001) 解析：内源性哮喘多见于成年人，因上呼吸道感染而诱发，发病季节以秋冬季为多，发作 时除有哮鸣音以外，两肺底还可闻及湿啰音，感染控制后哮喘得以缓解。 27.表明气道阻塞具有可逆性的是 A.一秒钟用力呼气容积(FEV1)15 D.吸入二丙酸倍氯米松后 FEV1 增加率15ZK） E.支气管激发试验阳性 答案：E(2001) 支气管舒张试验用于测定气道气流受限的可逆性（六版教材） 10女性，20 岁，反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽 2 年。体检：双肺散在哮鸣音，心脏无 异常。下列检查结果中有助于明确诊断的是(2004) A.最大呼气流量显著降低 B.一秒钟用力呼气容积降低 C.最大呼气中段流量降低 D.支气管舒张试验阳性 E.X 线胸片显示肺纹理稍多 答案：D(2004) 解析：支气管舒张试验阳性有助于明确诊断支气管哮喘。 (1819 共用题干) 女性，30 岁，反复发作性呼吸困难，胸闷 2 年，3 天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰。接着出 现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部少许湿啰音。 18该病例最可能的诊断是(2002) A.支气管哮喘 B.心源性哮喘 C. 慢性喘息型支气管炎 D.慢性阻塞性肺疾病(红喘型) E.慢性阻塞性肺疾病(紫肿型) 答案：A(2002) 19表明气道阻塞具有可逆性的检查结果是 A.一秒钟用力呼气容积(FEV1 )60预计值ZK） B.最大呼气流量(PEF)60预计值 C.吸入沙丁胺醇后 FEV1 增加率15 D.吸入倍氯米松后 FEV1 增加率15 E.支气管激发试验阳性 答案：C 解析：支气管舒张实验阳性即吸人沙丁胺醇后 FEV1 增加率15。 支气管哮喘病情的评价分为两个部分：一为非急性发作期病情的总评价（表 7-5-1）， 另一为急性发作期严重程度的评价（表 7-5-2）。 表 7-5-1 表 7-5-2 哮喘急性发作分度的诊断标准 临床特点 轻度 中度 重度 危重 百达医学网免费倾心提供 气短 步行，上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑/尚安 静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑或烦躁 嗜睡，意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常30 次/分 辅助呼吸肌活动 及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在、呼吸末期 响亮、弥散 响亮、弥散 减弱乃至无 脉率 120 次/分 120 次/分或变 慢或不规则 奇脉（收缩压下 降） 无（100mmHg） 可有 （1025mmHg） 常有 （25mmHg） 使用 2 受体激 动剂后 PEF 占预计值或 平素最高值% 70% 50%70% 45mmHg SaO2（吸空气） 95% 90%95% 93kPg(70 mmHg)。此时应采取的救治措施为 A.高浓度吸氧 B.甲基泼尼松龙静脉滴注 C.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 D.联合应用广谱抗生素静滴 E.气管插管正压机械通气 答案：E 解析：根据典型症状、体征、病史及实验室检查可诊断为支气管哮喘，治疗首选 2 受体 激动剂，严重者用激素，出现神志改变已发展为肺性脑病，应积极机械通气。 （35 题共用选项）（2000） A.肺部局限性哮鸣音，对 2 受体激动剂疗效不佳 B.两肺满布哮鸣音，对 2 受体激动剂疗效应较好 C.哮鸣音与湿音并存，对抗生素反应较好 D.两肺哮鸣音伴湿性音，忌用肾上腺素类药物 E.两肺散在干鸣音，伴呼吸音减弱 【ZL】3.喘息型慢性支气管炎 答案：C 【ZL】4.支气管哮喘 答案：B 【ZL】5.原发性支气管肺癌 答案：A 4非急性发作的治疗 主要目的是防止哮喘再次急性发作。 （1）间歇至轻度：按需吸入或口服 2 受体激动剂，或小剂量氨茶碱口服。也可定量吸入 小剂量糖皮质激素（200g/d）。 （2）中度：按需吸入 2 受体激动剂，效果不佳改用口服 2 受体激动剂控释片，口服小 剂量控释茶碱，加用白三烯受体拮抗剂口服、加用抗胆碱药，每天定量吸入糖皮质激素 200600g/d。 （3）重度：规则吸入 2 受体激动剂或口服 2 受体激动剂或茶碱控释片，或 2 受体激 动剂加白三烯拮抗剂口服，每日吸入糖皮质激素600g/d。若症状不缓解，需规则口服 糖皮质激素，尽可能维持在10mg/d。 5哮喘的教育与管理 哮喘患者的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患者生活质 量的重要措施。教育患者需要了解或掌握的内容有：相信通过治疗可以控制哮喘发作； 了解哮喘的促（诱）发因素以及避免诱因的方法；简单了解哮喘发病机制；熟悉哮 喘发作的先兆表现及相应处理方法；学会使用峰流速仪的方法来自我监控病情；学会 简单的自救方法；了解正确使用各种药物；掌握正确使用气雾剂的方法；知道什么 情况下必找医生；与医生共同制定防止复发，长期稳定的方案。 （1921 题共用题干） （2004 ） 女性，24 岁。发作性干咳 3 月，无发热、咯血、胸痛、胸闷，多次拍胸片未发现异常，反 复用过“阿莫西林、阿奇霉素及止咳药”未见效。去年本季节（春天）曾有同样症状发作， 曾服用过“氨茶碱”后完全缓解。查体：T 37.2，P 100 次/分，R 18 次/分，BP 120/75mmHg,双肺未闻及哮鸣音及湿啰音。 【ZL】19 该患者最可能的诊断是 A肺结核 B支原体肺炎 C支气管肺癌 D支气管哮喘 E慢性支气管炎 答案：D 【ZL】20 为明确诊断首选的检查是 A血常规 B心电图 C支气管激发试验 D胸部 X 线片 E结核菌素试验 答案：C 【ZL】21 假若诊断明确控制症状所需药物的最佳选择是 A按需间断吸入沙丁胺醇 B吸入长效 2-受体激动剂 +皮质激素 C每日口服长效 2-受体激动剂 D每日口服长效 2-受体激动剂 +强的松片 E用白三烯调节剂药物 答案：A 百达医学网免费倾心提供 （1012 题共用题干）（2002） 男性，27 岁，自幼起反复发作性咳嗽、胸闷，每次发作时静推“氨茶碱和地塞米松”可缓 解，夜间发作更甚，以至剧咳不能入睡，无发热和盗汗，多次胸片未发现肺部实质性病变。 反复使用过“罗红霉素、头孢菌素”等治疗均未见明显效果。查体双肺未闻及哮鸣音。 【ZL】10 最可能的诊断是 A.咳嗽变异型哮喘 B.支原体肺炎 C.支气管内膜结核 D.原发性支气管肺癌 E.喘息性慢性支气管炎 答案：A 【ZL】11.为明确诊断最有意义的检查是 A.痰细胞学 B.胸部 CT C.支气管激发试验 D.血白细胞计数 E.过敏源皮试 答案：C 【ZL】12 诊断确定后最有效的药物是 A.氨茶碱+沙丁胺醇 B.利福平+异烟肼 C.亚胺培南+氨茶碱 D.沙丁胺醇气雾剂+氨茶碱 E.倍氯米松+沙丁胺醇气雾吸入 答案：E (1517 共用题干) (2002) 男性