循序渐进,优化老年高血压管理

循序渐进，优化老年高血压管理 北京大学第一医院 老年内科 刘梅林 随着大量循证医学研究的发展，高血压的防治观点也循证而动。基于高血压的流行病 学和临床证据的积累，近年来国内外的高血压指南均陆续进行修订，如已发表的 2010 版中 国高血压防治指南、英国临床优化研究所修订的 2011 版成人高血压临床管理指南(简称 NICE 指南)、2011 年美国心脏病学会基金会与美国心脏学会联合发表的老年高血压专家共 识(简称 ACCF/AHA 老年高血压共识)，以及期待中的美国高血压预防、诊断、评价与治疗联 合委员会第 8 次报告(简称 JNC8)等。 新指南的启示 重视 老年高血压管理 2010 版中国高血压防治指南：新指南在 2005 版的基础上经多方探讨，历时两年完成。 除了更新部分新观念外，指南也增加了儿童青少年高血压、继发性高血压等“特殊人群” 章节，并强调对高血压患者进行全面的评估，根据患者的心血管总危险度选择治疗措施。 在老年高血压这一章节中，新指南较 2005 版更为详尽： 新增了老年高血压患者的临床特点：收缩压增高，脉压增大，血压波动大，常见血 压昼夜节律异常，白大衣高血压增多，假性高血压增多。 修订了老年高血压的定义：明确指出,年龄65 岁、血压持续或 3 次以上非同日坐 位血压 (收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg)可定义为老年高血压。 新增了老年高血压的理想降压药物条件平稳、有效;安全、不良反应少;服药简 便、依从性好，但对于药物的选择方面无特殊推荐。 2011 版 NICE 指南：基于包括高龄老年人群中的高血压试验(HYVET)在内的多项老年或 高龄老年高血压患者研究结果，使得老年高血压的治疗得到肯定，2011 版 NICE 指南基于 这些循证证据新增了多项老年高血压的治疗推荐： 初始治疗时机：任何年龄的 2 期高血压患者均应接受降压药物治疗。 治疗目标：55 岁的高血压患者初始降压治疗首选钙拮抗剂(CCBs)，若不能耐受 CCBs，可选择噻嗪类利尿剂。 2011 年 ACCF/AHA 老年高血压共识：该共识是迄今为止国外首部老年高血压专家共识， 强调了高血压对老年患者靶器官的损害，推荐无并发症老年高血压患者的靶目标血压值为 55 岁的高血压患者初始降压治疗首 选钙拮抗剂(CCBs)或噻嗪类利尿剂；2011 年美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏协 会（AHA）首次联合发布的老年高血压专家共识，对老年高血压的特殊性及靶器官损害进行 论述，推荐应根据老年高血压患者合并症选择个体化的优选治疗方案。 实践证明，根据老年患者的个体特征、并存的临床及合并用药情况选择降压药物有助 于获得更好的降压效果。我们注意到，在药物治疗方面，共识认为治疗老年高血压的 理想药物应符合降压平稳、有效，安全性好，不良反应少，服用简便，依从性好这几个条 件，并指出临床常用的 5 类降压药物：钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、-受体阻滞剂均可用于老年高血压的 治疗。同时强调老年人使用长效钙拮抗剂和利尿剂降压疗效好、副作用较少，推荐首先用 于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。共识还推荐长效二氢吡啶类 CCB 作为 老年高血压患者降压治疗的基本药物，认为此类药物降压疗效好，作用平稳，无绝对禁忌 证，与其他 4 类基本降压药物均可联合使用。若患者已存在靶器官损害（脑卒中、冠心病、 心力衰竭和肾功能不全等），或并存其他疾病和/或心血管危险因素，则应根据具体情况选 择降压药物。合理选择降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率、降低患者心 血管疾病的发病率及病死率，还可预防靶器官损害。 近年来，高龄老年高血压患者的降压治疗也是人们关注的重点，有鉴于此，该共识专 门拿出一个章节进行表述，共识中提到，HOT-CHINA 研究是在我国进行的大规模临床 研究，对高龄老年亚组分析显示，3050 例高龄（8090 岁，平均年龄 82.62.5 岁）老年 高血压患者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低，研究提示以非洛地平缓释片 为基础的联合降压方案对高龄老年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。 总之，高血压对于老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害以及死亡的危 险更高，我国老年高血压防治工作亟待加强，任重道远。在我国已快速步入老龄化社会的 今天， 2011 版共识的出台必将全面促进我国老年高血压的防治工作，以最大程度地 降低高血压对我国老年人健康的危害。希望借助于 2011 版共识的推广，提高临床医生 和患者对老年人群降压治疗的关注，使更多的老年高血压患者获益！ 老年高血压必须循序渐进 高血压是危害我国人民健康最为常见的心血管疾病。高血压是引起脑卒中、冠心病和 心、肾功能衰竭的重要危险因素，高血压是老年常见病，我国老年人高血压患病率约为 45，大部分老年高血压的病因是由于大动脉弹性明显减退。那么，老年人降压也要循序 渐进，减成低血压是很危险的，所以老年人降压一定要有讲究。 高血压在老年人中的发病率很高，约占老年人的 40%45% ，是导致老年人充血性心 力衰竭、脑中风、冠心病、肾功能衰竭等疾病的主要原因，严重影响老年人的健康长寿及 生活质量，那么，老年人该如何更好地防治高血压呢? 老年性高血压的诊断年龄在 60 岁以上的老年人，在未服药物的情况下，收缩压(SBP) 140 毫米汞柱和(或)舒张压(DBP)90 毫米汞柱为老年性高血压，SBP140 毫米汞柱， DBP10/15mmHg。因此确诊有赖于有创性动 脉内测压检查。曾有学者建议医生采用 Osler 手法鉴别假性高血压（Osler 手法： 袖带法 测压时当袖带测压超过患者收缩压时还能清楚扪到患者桡动脉或肱动脉的搏动时则为 Osler 手法阳性，即存在假性高血压）。老年人群的血压变异较大、影响因素较多，准确 可靠的血压测量十分重要。 3.3 白大衣高血压 患者家庭自测血压或动态血压正常，而诊室血压增高达到高血压标准或增高20/10 mmHg 称为白大衣高血压或诊室高血压。老年人群顽固性高血压多，而其中“白大衣效应” 占有相当比例。有 31.61的高血压患者家测血压稳定在 1101307080 mm Hg，但是 医院检测时却都在 1601708090 mm Hg5。致使患者一直认为家中血压计不准，且 对降压治疗丧失了信心。“白大衣效应”这一现象已越来越受到人们的重视。西班牙一项 12 897 位高血压患者同时检测诊室与动态血压的研究发现有 33.4的患者诊室血压 （65 岁离退休干部分别测量卧及立位血压，结果 发现站立即刻，就有 21.6发生体位性低血压，站立 2 分钟时 20.7发生体位性低血压。 因此检查体位性低血压时不必等三分钟后测量，可从站立即刻就开始测，多测几次。约 1/3 的老年高血压患者可能发生体位性低血压，并常常是老人跌倒的原因之一，因此临床 上首诊时应分别测量老年患者卧位、坐位及直立位血压，并应分别测量双侧上臂，当两侧 差别超过 10 mmHg 时，以较高侧血压为准。部分老年人尽管有时坐位血压并不高，可能在 卧位时血压已超过正常。诊断高血压病时以坐位血压为准。对于存在体位性低血压的患者 共识建议8：（1）要嘱咐患者起身时动作要缓慢一些，站立前可先做轻微的四肢活动后 再站立。（2）选择降压药物要选择温和，长效制剂。症状明显者，也可穿弹力长袜。 （3）老人应避免体力过劳和长时间站立。 3.5 晨峰高血压 晨峰高血压的概念是凌晨清醒后的一段时间内血压迅速达到较高水平，诊断标准为 6：00-10：00 血压最高值和夜间血压均值之差 SBP55mmHg。许多老年人晨峰常可达 70-80 mmHg。多项研究9-10都已确定在清晨时候，急性心肌梗死，脑卒中事件显著性的增加， 其中卒中的发生更为迅猛。这段时间急性心梗和心脏猝死分别占 40和 25。脑卒中发生 率约为其他时间段的 3-4 倍。因此发现及控制晨峰高血压尤其是老年人的高血压对于预防 心脑血管事件尤为重要。 控制晨峰现象可以采用（1）服用长效降压药，以期 24 小时控制血压；（2）睡前服 用降压药，以使清晨能够保持较高的血药浓度；（3）凌晨或半夜起夜时服用降压药。 （4）共识还建议在原来服用长效制剂的基础上，晨醒后加服一次中效制剂（如尼群地平）。 3.6 餐后低血压 餐后低血压的检查方法是测量餐前与餐后 2 h 内（每 1530 min 测 1 次）的血压， 以最低血压值作为餐后血压，符合以下 2 项标准之一即可诊断： （1）餐后 2 h 内收缩压较餐前下降20 mmHg； （2）餐前100 mmHg，餐后90mmHg。若进餐后收缩压下降幅度虽未达到上述标准， 但超过了脑血流自身调节能力而出现症状，也属于餐后低血压11。中南大学湘雅二医院 蹇在金教授研究12发现餐后低血压在家庭护理和住院老年人中的患病率分别为 2436和 3670。高龄本身是餐后低血压最重要的危险因素，加之老年人易受疾 病（高血压、糖尿病、帕金森病、阿尔茨海默病、自主神经功能损害、多系统萎缩、血液 透析等）、药物（扩血管药物和利尿剂）和饮食因素（高碳水化合物饮食、热饮）的影响， 更易出现餐后低血压。餐后低血压在三餐的检出率分别为 65（早餐）、19（午餐）和 16（晚餐），且餐后血压降低幅度与进食时间有关：血压下降始于餐后 1040 min；2080 min 时收缩压下降 2040 mmHg，舒张压下降 1025 mmHg；30100 min 时 血压降至低谷水平，收缩压和舒张压可分别下降 80 mmHg 和 45 mmHg。由于多数患者无症 状，仅少数（6.8）患者出现心脑缺血症状，所以极易被忽视，但确是心脑血管事件和死 亡的独立危险因素，临床医生对此却缺乏足够重视。 对于餐后低血压的处理： （1）饮食疗法：低碳水化合物饮食，少食多餐；适当增加钠盐与水分摄入； （2）体位与运动：餐后适当散步可增加心率和心输出量，有助于维持正常血压，但 应避免过量运动；合并体位性低血压者，建议餐后平卧半小时。 （3）服药时间：避免餐前服降压药，以免诱发餐后低血压，另外冠心病患者注意避 免餐前或餐后即时服用硝酸酯类，因其可能加重餐后低血压。 3.7 老年继发性高血压 老年患者的高血压有时难以控制，此时要想到是否合并了继发性高血压因素。其中阻 塞性睡眠呼吸暂停的发生率较高，可达 20.3 ，另有醛固酮增多症 13.5，更要重视的 是肾动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄。65 岁以上，肾动脉狭窄60的超声检出率为 6.8（无血管病）50（有外周动脉疾病）。 下述情况要警惕存在老年肾动脉狭窄： （1）急进性，恶性或顽固性高血压； （2）不明原因的肾萎缩或两侧肾脏大小相差 1.5cm 以上； （3）反复发作的不明原因的肺水肿； （4）不明原因的肾功能不全； （5）服用 ACEI 或 ARB 后新发的肾功能不全或肾功能恶化； （6）冠状动脉多支血管病变或外周动脉疾病； （7）不明原因的心力衰竭或顽固性心绞痛13。老年高血压合并继发性因素时要给 予相应的处理，比如阻塞性睡眠呼吸暂停合并重度夜间低氧血症者应该及时给予呼吸机治 疗。重度肾动脉狭窄（直径狭窄70，跨狭窄收缩压差20 mmHg）致顽固性高血压者可 以行介入治疗以解决高血压的问题14。 4 老年人降压目标值 老年人任何疾病的治疗目的，首先考虑的都应该是保证患者的生活质量，而达到治疗 目标是其次的。老年人的高血压也一样，保证患者的生活质量是第一位的，血压达标是第 二位的。以往的绝大多数循证医学的临床证据均来源于除外高龄老人的临床试验，即入选 患者的年龄都是 18-75 岁。而 2010 年的 HYVET 研究15被称为老年高血压研究的里程碑 （13 个国家多中心、随机双盲、安慰剂对照试验，共入选 3845 例患者，入选患者平均年 龄为 83.5 岁，入组时的基线血压（坐位）平均为 173/90.8 mm Hg，中位随访 1.8 年。） 其结论是使血压控制在 15080mmHg 以内，治疗组和安慰剂组比较，主要终点致死、非致 死性脑卒中降低具有显著意义。此项研究结果公布后大家先是兴奋，但冷静的思考后发现 入选的这些老人都是能生活自理的单纯高血压的老人，而不是我们周围那些合并 3-6 种疾 病的老年患者。芬兰 2006 年报道16了他们一项 521 位 85 岁以上老人随访 9 年的研究结 果，他们平均 88.8 岁(85103.5 岁），结论（见图 116）是 SBP140mmHg 死亡风险比 最高，SBP160mmHg 死亡风险最低，SBP140-159mmHg 死亡风险居中。 另有新近发表的日本一项 4400 多例老年高血压（65 岁，其中 585 岁）随访 3 年 的研究发现血压降至160 mm Hg 对终点事件没有差别17。还有美国波士 顿医学院对 1,289 位 80 岁以上退伍军人高血压患者随访 5 年的研究显示血压控制在 139/89mmHg 以下者较140/90mmHg 者 5 年死亡率增加18。需要特别关注的是冠心病患者 的血压控制。合理的血压控制目标值是130/80mmHg（a,B）以避免左室腔内压的增高， 影响冠脉的灌注。但是舒张压在正常范围内希望尽量的高，以增加冠脉的灌注，不应60 mmHg。即要重视 J 或 U 曲线的问题19。IDNT 与 INVEST 研究的事后分析再次提出了舒张 压下降与心肌梗死之间的 J 形曲线问题。当血压120/85 mmHg 时急性心肌梗死发生率增加, 尤其 DBP 70 mmHg 时急性心肌梗死明显增加，当 DBP 60 mmHg 时急性心肌梗死增加 2 倍。 舒张压由 110mmHg 降低至 65mmHg 时，减少事件发生的结果与降低收缩压一致。但如果舒张 压降至65mmHg 时，则会出现心肌梗死事件的增加。而老年人多有不可避免的舒张压降低， 因此中国老年高血压治疗专家共识建议8： （1）DBp70mmHg, SBp150mmHg 时密切观察血压变化，一般不需药物治疗。 （2）DBp70mmHg, SBp150-179mmHg：谨慎试用小剂量利尿剂、钙拮抗剂或 ACEI/ARB。 （3）DBp70mmHg, SBp180mmHg，以及 DBp70mmHg, SBp150mmHg，可应用降压药。 治疗中定期随访，密切观察血压水平变化和不良反应，及时调整治疗药物及剂量。如出现 头晕或低血压，则停用降压药物并严密观察。总之，如同程显声教授所说：个体化是 医学的灵魂，个体化是医生的智慧。对于老年患者的血压管理以患者能耐受的最低血 压为降压目标值，而不是规定在 150 mm Hg 或 140 mm Hg 以下。 5 老年人药物相互作用问题 2008 中国卫生服务调查研究报告:随着年龄的增加，老年人的慢性病患病率呈上 升趋势：60-69 岁组有 39.5多病共存；70-79 岁组 48.8；80 岁组达 49.4。中国 医大老年病科白小娟教授对三个月的出院患者分析显示 20.51的患者同时存在 3 种疾病， 11.54同时存在 6 种疾病，15.38