常见疾病护理常规[1]

第一部分 常见急诊病人护理常规 一、急诊病人一般护理 1、护士接诊病人，应迅速了解病情并通知急诊医生作紧急处理， 同时配合医生做好急救处置工作。 2、一般急诊常规测量血压、脉搏、呼吸。发热患者测体温。 3、遇有抢救的危重患者，在急诊医生未到达前，护士可先给予给 氧、测血压、脉搏，建立静脉通道、配血、止血、吸痰、人工呼吸等 处理，体温超过 39给予物理降温，呼吸心跳停止立即行心肺复苏。 4、做好急诊患者登记，各种抢救工作记录应及时、真实、清楚、 完整。 5、确定住院者应护送患者入病区，并与病房护士详细交接。 二、心、肺、脑复苏护理 1、将病人安置在抢救室进行心、肺、脑复苏抢救。 2、维持有效循环 心电监护，密切观察心电变化。 每 15 分钟测量脉搏、心率和血压至平稳。 观察皮肤、口唇的颜色，四肢温度、湿度，指（趾他）甲的颜 色及静脉的充盈情况，保证有效静脉灌注，维持血容量。 有条件需测量中心静脉压。 3、呼吸系统监护 注意呼吸道湿化，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 应用呼吸机患者，按常规进行护理。 密切观察病人的呼吸频率、节律、有无鼻翼扇动、呼吸困难等， 以防呼吸衰竭。 2 4、脑缺氧监护 及早应用低温疗法及脱水剂。头部降温保持在 30左右，不宜 低于 30；体温保持适当水平。 应用脱水剂治疗要严密监测血容量及电解质的变化。 观察病人神志、瞳孔的变化和肢体活动。有无意识、定向障碍、 表情淡漠、嗜睡、发绀等症状，以了解脑缺血、缺氧状况。 5、留置导尿，严密观察尿量，记录 24 小时出入量，做好 12 小时 小结、24 小时总结。观察尿的性质、颜色和比重，以了解肾功能。 6、观察有无出汗或大汗淋漓、烦躁不安、四肢厥冷等休克症状， 以便采取相应措施。 7、预防继发感染 保持室内空气新鲜，注意病人及室内清洁卫生，定期空气消毒。 注意无菌操作，物品器械必须消毒灭菌。 如病情许可，应勤翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，防止褥疮及 继发感染的发生。 注意口腔及五官的护理。 气管切开吸痰及更换内套管时，注意无菌操作。 8、常规执行各种治疗，及时完善各项护理记录。 三、休克护理 1、休克病人宜安置在抢救室，保持安静，避免不必要的搬动，取 平卧位或中凹位，预防压疮发生。 2、严密监测患者血压、脉搏、呼吸、体温、尿量及中心静脉压， 认真记录出入量，观察脸色、意识、肢端温度及有无急性左心衰竭。 3 3、建立两个以上静脉通道，保证输液畅通，积极配合抢救，遵医 嘱及时准确用药。 4、保持气道通畅，给氧，必要时行呼吸机辅助呼吸。 5、遵医嘱及时采集各种生化检验标本送检。 6、注意四肢保暖，避免过热烫伤。 7、高热时按高热护理常规护理。 8、做好抢救、护理记录。 9、病情稳定，做好安慰解释工作，加强心理护理。 四、高热患者的观察与护理 1、高热患者应每 4 小时测量体温一次，待体温恢复正常 3 天后， 可递减为每日两次，同时密切观察患者的面色、脉搏、呼吸、血压， 如有异常，协助医生处理。 2、降温：较好的方法是物理降温。若体温超过 39，可行物理降 温；冷敷头部、乙醇拭浴或大动脉冷敷。 3、营养和水分的补充，给予丰富营养易消化的流质或半流质饮食， 鼓励多饮水，必要时静脉补充。 4、保持口腔卫生：口腔护理一日二次。晨起、睡前和饭后协助患 者漱口，口唇干裂者涂油保护。 5、皮肤护理：应及时揩干汗液和更衣。 6、卧床休息，减少活动。 7、物理或药物降温后，密切观察降温情况，半小时后测量体温一 次。 4 第二部分 产科疾病护理常规 一、正常妊娠护理 1、孕妇入院时详细询问孕产史，称体重、测血压、体温、脉搏、 呼吸、听胎心音、检查胎方位，如有宫缩在严密消毒下作内诊检查， 了解宫口开大情况及先露高低等，并记录。 2、给予健康教育，指导饮食，宣传母乳喂养知识和有关分娩准备 方面的知识，给予针对性的心理支持。 3、指导孕妇取左侧卧位和自数胎动。 4、严密观察胎心音，每班听胎心音一次，发现异常情况给予吸氧 并通知医生。 5、判断临产，严密观察产程进展，初产妇宫口开大 3cm，经产妇 宫口开大 2cm 送产房待产。 6、孕妇入院三天内每日测 T、P、R 三次，体温正常改每日一次， 每周称体重一次。 二、临产护理 第一产程： 1、热情接待入室孕妇，详细询问孕产史，常规听胎心音、测血压、 脉搏，严密消毒下行内诊检查，了解产妇宫口开大情况。 2、做好心理护理，提倡自由体位，鼓励产妇进易消化高营养饮食， 督促产妇排空膀胱。 3、半小时听胎心音一次，密切观察产妇宫缩情况。 4、每班测血压一次，血压异常遵医嘱监测，每日测 T、P、R 两 次。 5、胎膜破裂者，立即听胎心音，及时报告医生，行内诊检查有无 脐带脱垂，了解羊水量及性质，记录破膜时间。 5 6、初产妇宫口近开全，经产妇宫口开大 4cm 移至产床。 第二产程： 1、每 10 分钟听胎心音并记录，如有异常，及时报告医生处理。 2、严密观察产程进展，根据具体情况作好接生准备。助产过程严 格无菌操作。 3、有胎儿宫内窘迫、手术助产和异常胎位分娩时，通知儿科医生 做好新生儿复苏准备。 4、注意保护会阴，胎头娩出后，立即清除口鼻粘液，胎儿娩出后 即时清理呼吸道，进行新生儿评分，请产妇辨认新生儿性别，同时给 产妇静脉注射 20 单位缩宫素。 5、做好新生儿脐部的消毒处理，称体重系手圈，进行体格检查， 观察新生儿全身情况，查五官有无畸形。按脚印及母亲大拇指印。 第三产程： 1、用积血盆准确收集产妇阴道出血量。 2、协助胎盘娩出，不宜过早用手挤压子宫及强行牵拉脐带。 3、胎盘娩出后，仔细检查胎盘胎膜是否完整，测量胎盘大小、厚 度、重量、脐带长度并记录。 4、第三产程超过半小时或阴道流血多者，行人工剥离胎盘。 5、仔细检查会阴、阴道、宫颈有无裂伤，如有裂伤及时缝合， 度裂伤者请医生缝合。 6、填写分娩记录单。 产后二小时： 产妇产后在产房观察 2 小时（特殊情况更长） ，每半小时按摩子宫 一次，查看阴道出血、监测生命体征及新生儿情况并记录，无特殊情 况由助产士护送母婴入病区。 6 三、产后护理 （一）一般护理 1、产妇回病房时，详细了解分娩情况及特殊治疗，做好新生儿的 查对，了解新生儿的一般情况，向产妇交待分娩后的注意事项。 2、按时行产妇产后 12 小时监护和新生儿 24 小时监护，记录并签 全名。 3、预防尿潴留：督促产妇产后 6 小时排尿，避免膀胱充盈影响子 宫收缩而出血。不能自行排尿者，采用诱导排尿或轻压膀胱等方法， 仍无效者，在严格无菌操作下导尿。 4、饮食指导：进高蛋白、多维生素饮食，禁食辛辣食物，保持大 便通畅。 5、注意卫生，勤换内衣，保持皮肤清洁，注意保暖，保持室内空 气清新，预防感冒。 6、每日测 T、P 、R 三次，三天后改每日一次。若体温超过 37.50C，按发热常规护理。 7、宣传母乳喂养知识，指导和帮助产妇进行母乳喂养。 （二）会阴护理 1、保持外阴清洁，勤换会阴垫，必要时每日用 1：5000 高锰酸钾 溶液洗外阴 1-2 次。 2、会阴裂伤及侧切者，用 0.5%碘伏棉球擦洗会阴，每日 1-2 次至 拆线。 3、会阴红肿、硬结者用 50%硫酸镁湿热敷 2 次/日，微波照射 2 次/ 日。 4、卧床休息，取向健侧卧位。 5、会阴度裂伤修补术后护理： （1）做好卫生宣教，保持会阴清洁。 7 （2）绝对卧床休息，进无渣半流质饮食 3-5 天。 （3）置留置导尿管至拆线，按要求做好导尿管护理。 （三）乳房护理 1、 正 常 分 娩 半 小 时 内 开 始 哺 乳 ， 剖 宫 产 产 妇 回 病 房 尽 早 进 行 哺 乳 。 2、每次哺乳前用清水洗净产妇双手及乳头。 3、指导产妇哺乳，进行有效吸吮。 4、指导产妇正确使用乳罩，支托乳房，防止下垂，影响泌乳。 四、剖宫产术护理 （一）术前护理 1、做好心理护理，给予精神上的安慰，说明手术前的注意事项， 做好个人卫生，更换宽松衣服，使之配合手术。 2、择期手术者术前禁食 6-8 小时，禁饮 4 小时。 3、手术前晚 10pm 及手术当天 6Am 测量体温、脉搏、呼吸，如有 发热及时报告医生。 4、术前备皮、备血，做好术前准备。 5、送入手术室前听胎心音，如有异常立即通知医生。 6、铺好手术床，准备术后用物（沙袋、监护仪等） 。 （二）术后护理 1、与手术室护士做好交接班，了解术中情况（产妇及新生儿） 。 2、回室即监测血压、脉搏、呼吸，每半小时一次，监测 6-8 次或 遵医嘱。观察腹部切口渗血情况，检查静脉输液管、留置导尿管、引 流管及镇痛泵等管道是否通畅。 3、遵医嘱执行等级护理，定时做好产后 12 小时监护并记录。 4、按医嘱腹部压沙袋 6-8 小时。 5、术后三天每班测量体温、脉搏、呼吸一次，正常后改为每日一 8 次，有发热者按发热护理常规。 6、用 0.05%碘伏棉球擦洗会阴三天，每天一次。 7、仔细观察子宫收缩、阴道流血、肛门排气情况。 8、取沙袋后，协助产妇翻身，次日鼓励产妇尽早下床活动。 9、术后尽早指导母乳喂养。 10、术后 8 小时，可进少量水。肛门排气后，嘱其进流质饮食并 逐渐过渡至普食。 五、产前出血护理 （一）前置胎盘护理常规 1、绝对卧床休息，注意保暖。 2、观察一般情况，测量体温、脉搏、呼吸、血压、听胎心音，观 察子宫收缩情况。 3、严密观察阴道出血，准确计算出血量并记录。 4、有活动出血或休克前期症状，立即建立静脉通道（必要时 2 根 以上静脉通道） 、给氧，通知医生，及时抢救。 5、禁止内诊、肛查及灌肠。 6、备皮、备血、做好剖宫产术前准备。 （二）胎盘早剥护理常规 1、绝对卧床休息，注意保暖，给予氧气吸入。 2、严密观察血压、脉搏、呼吸及面色，建立静脉通道。 3、注意胎心音及腹痛情况，腹部标出宫底位置，观察有无宫底上 升现象。 4、观察出血情况。 5、备皮、备血，做好剖宫产术前准备。 六、妊娠期高血压疾病护理 （一）一般护理 9 1、做好心理护理，消除紧张情绪，防止不良刺激。 2、保证足够的休息和睡眠，指导孕妇取左侧卧位，胎动计数，遵 医嘱每日吸氧两次，每次 30 分钟。 3、遵医嘱，给予高蛋白，高钙饮食，适当控制水钠的摄入量，每 周测体重 1-2 次。 4、在静脉点滴降压过程中，防止血压降得过低，密切观察血压变 化。 5、使用硫酸镁时，肌肉注射要达深部，静脉点滴严格控制滴数， 注意观察呼吸，尿量，膝反射，发现镁中毒现象，立即报告医生，遵 医嘱正确使用葡萄糖酸钙。 6、严密观察胎心音。 7、协助医生作好各项检查。 （二）子痫前期 1、保持环境安静，避免声光刺激，操作轻柔，注意室内温度及保 暖，做好健康教育和心理护理。 2、绝对卧床休息，左侧卧位。 3、遵医嘱酌情限制水、钠摄入，给高蛋白富于维生素饮食。 4、密切观察病情，注意血压、心率、呼吸，遵医嘱测血压记录出 入量，详细记录护理病程记录单。 5、重视病人主述，尤其是头痛、恶心、胸闷、眼花等，及时报告 医生处理，防止子痫的发生。 6、警惕胎盘早剥、心衰、肾衰等并发症的早期征象。 7、根据医嘱做好手术前准备。 8、监测胎心音、宫缩情况，遵医嘱吸氧。 9、准备好子痫的抢救物品及药品。 10、硫酸镁治疗，应严密观察尿量、呼吸，膝反射，观察硫酸镁 10 中毒反应。 （三）子痫护理 1、置安静单人暗室，避免声光刺激，按病情设专人护理，详细记 录病情变化。 2、各种检查、治疗，均相对集中，动作轻柔。 3、昏迷时禁食、禁水，头偏向一侧，保持口腔清洁及呼吸道通畅。 4、去除假牙，松解衣服，床上加用护栏，以免坠床。 5、抽搐时，加大氧气吸入，置压舌板及开口器于口腔，防止唇舌 咬伤。 6、留置导尿至病人清醒，定期更换尿袋，注意尿量和颜色，准确 记录出入量。 7、监测胎心音，注意宫缩，密切观察胎盘早剥，脑水肿，心力衰 竭，肾功能衰竭等早期征象。 8、其余同子痫前期护理。 七、胎膜早破护理 1、孕妇胎膜早破时，立即听胎心音，观察羊水的量及性质，记录 破膜时间，通知医生及时处理。 2、胎先露未衔接者应绝对卧床休息，适当抬高臀部，防止脐带脱 垂，若需做 B 超、NST 或治疗室检查时，需使用推车接送。 3、密切注意胎心音变化，每班听胎心音一次，如有异常，给氧并 通知医生。 4、观察孕妇有无宫缩，必要时在严格消毒下作内诊检查，了解宫 口开大情况、胎先露及有无脐带脱垂情况。 5、保持外阴清洁，每日用消毒液棉球擦洗会阴二次。遵医嘱使用 抗生素，预防感染。 11 6、观察孕妇体温变化，每班测 T、P、R 一次，体温 37.50C 以上 q4h 测 T、 P、R 正常三天改为每班一次。 7、宫缩过强时注意观察羊水栓塞征象，一旦发现即取左侧卧位， 给氧并通知医生。 8、给予心理支持，减轻孕妇焦虑。 八、胎儿窘迫护理 1、指导孕妇左侧卧位，监测胎动，如有异常立即报告医生，遵医 嘱给予吸氧。 2、严密观察胎心音变化，遵医嘱定时听胎心音。 3、行 NST 或生物物理评分检查，如有异常立即作好术前准备。 4、遵医嘱静脉推注三联药物。 5、如有破膜，严密观察羊水性状。 6、作好新生儿娩出时的抢救准备。 7、给予心理安慰，消除紧张、焦虑情绪。 九、产后出血护理 1、尽早开放静脉通道，必要时开放 2 根通道，备血。 2、注意保暖，给氧，测血压，严密观察子宫收缩、体温、脉搏、 呼吸、面色等一般情况。 3、抽血测血常规、大生化、凝血功能等。 4、准确计算出血量及观察出血性质。 5、注意排空膀胱，必要时留置导尿。 6、若有宫腔排出物，送病理检查。 7、迅速了解产后出血的原因，及时报告医生，以便对症处理。 8、立即注射宫缩剂，及时压出宫腔积血，准确记录出血量并观察 出血性质。 9、病人出现休克症状（头昏、口渴、烦躁、打哈欠、面色苍白、 12 脉细速、血压下降）报告医生及时抢救。 10、产后加强营养、及时纠正贫血，预防感染。 十、早产护理 1、先兆早产孕妇卧床休息，以左侧卧位为佳，避免刺激。 2、密切观察胎心音、宫缩情况，根据医嘱给予镇静剂及硫酸镁抑 制宫缩，如有胎膜早破，按胎膜早破护理常规。 3、医嘱给予氧气吸入及地塞米松治疗，预防新生儿呼吸窘迫综合 征。 4、分娩时为预防胎儿颅内出血，减少胎儿脑部损伤，应行会阴切 开或手术助产准备，以便缩短第二产程。 5、做好新生儿保温及复苏准备。 十一、妊娠合并贫血护理 1、做好孕妇的心理护理，减少恐惧焦虑心情。 2、根据病人贫血的程度，轻症患者可下床活动，重症患者应绝对 卧床休息。 3、孕期加强营养，鼓励进食富含维生素、优质蛋白、铁剂的食物， 并注意食物的多样性。有浮肿者应控制食盐的摄入。 4、注意口腔和皮肤护理，防止发生口腔溃疡和皮肤感染。 5、指导孕妇自测胎动，左侧卧位，定期进行胎心监护，遵医嘱给 予氧气吸入 30 分钟，每日 2 次。 6、中重度贫血者在临产后应配血备用。严密观察产程，尽量缩短 第二产程。 7、严重贫血者，应纠正贫血，遵医嘱少量多次输入红细胞，控制 输液速度。 8、分娩后严密观察子宫收缩及阴道流血情况，预防产后出血。 9、严格无菌操作，产后遵医嘱应用抗生素预防感染。 13 10、贫血严重者应暂停母乳喂养或根据病情需要给予混合喂养。 11、遵医嘱给予治疗贫血的药物，并给予出院指导。 第三部分 新生儿护理和疾病护理常规 一、新生儿一般护理 1、新生儿入科时，认真做好交接班，阅读新生儿记录，了解分 娩方式及产时情况、阿氏评分等。 2、仔细核对新生儿手圈：床号、母亲姓名、性别、体重、出生时 间。 3、检查新生儿全身情况，有无畸形,通肛。发现异常及时通知医生。 4、填写新生儿病历，认真做好新生儿 24 小时监护。 5、注意呼吸道通畅，将新生儿侧卧位,利于呕吐物排出，防止窒息。 6、注意保暖,保持适宜的温度和湿度。每日测体温 3 次，如体温低 于 36或超过 37.5，则每 4 小时测体温一次直至平稳后改每日 2 次。 7、每日上午进行脐部护理并检查全身皮肤情况，有条件时每日进 行新生儿沐浴，称体重。 8、正常新生儿出生后 24 小时内进行卡介苗接种，详细记录并交 代接种后注意事项。 9、做好健康教育，指导母乳喂养。 二、早产儿护理 早产儿是以保证新生儿存活，避免并发症为重点。 1、保暖：凡出生体重2000 克者，硬肿症体温不升者，应尽早放 14 入暖箱中保温。早产儿室温应保持 2628，湿度为 5565%，暖箱 温度根据早产儿体重、日龄适当调整中性温度。 2、注意体温变化，每 4 小时测体温一次，体温正常后改为每日 2 次，有发热及时通知医生。 3、喂养：母乳喂养。吸吮力差者遵医嘱鼻饲喂养，每 2 小时一次， 奶量视早产吸吮、胃纳、体重增减情况而定，并予以记录。 4、每日定时监测体重一次，观察体重增减情况。 5、严密观察病情变化： （1）观察呼吸频率、方式，有无呼吸困难。 （2）观察心率和节律。 （3）注意有无腹胀，记录大、小便性状和次数。 （4）注意有无黄疸，黄疸出现时间、程度，有异常及时报告医生， 尽早治疗。 （5）注意有无神经系统兴奋或抑制的表现。 6、预防感染： （1）严格执行消毒隔离制度及无菌技术。 （2）每 2 小时更换婴儿体位，预防肺部感染。 7、减少强光刺激，用深色布遮盖暖箱，给患儿一个安静舒适的环 境，做到四轻。 8、减少疼痛的刺激，各种操作动作轻柔，做致痛性操作时要将患 儿辅以屈膝位，给予肢体支持。 三、新生儿窒息护理 1、放入保温箱保暖，保持安静，取侧卧位行体位引流。 2、遵医嘱给氧，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。 3、密切观察病情变化，如：皮肤青紫，呼吸困难等，及时通知医 15 生。 4、遵医嘱给予静脉输液，保证各种药物及时输入。视病情适当推 迟喂奶时间，重度窒息儿 24 小时禁食。 5、注意颅内出血情况，各种治疗及护理操作相对集中，动作轻柔， 尽量减少干扰和刺激。 6、预防感染，遵医嘱执行抗炎治疗。 7、其它按新生儿一般护理常规护理。 四、新生儿高胆红素血症护理 1、在自然光线下观察皮肤黄疸程度，根据皮肤黄染程度粗略估计 胆红素浓度或经皮胆红素测定，发现上升明显应立即报告医生。 2、观察大小便颜色：阻塞性黄疸时，大便呈白色。 3、兰光疗法（见光照疗法操作常规）间接胆红素在波长为 425- 475nm 的光疗作用下可转变为一种水溶性物质，从尿液中排出。 4、遵医嘱使用肝酶诱导剂：苯巴比妥、尼可刹米等能增加肝脏与 葡萄醛酰转移酶的活性，加快未结合胆红素代谢。 5、尽早喂养：早开奶能及时建立肠道菌群，肠道细菌能将直接胆 红素分解为尿胆原，粪胆原，防止其再吸收，减少“肝肠循环” 。 6、切忌快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时开放，使已与旦 白结合的胆红素也可进入脑组织。 7、密切观察神经系统改变，如哭声肌张力等，从而判断有无核黄 疸的发生。 8、观察生命体征，处理感染灶。 9、若 为 母 乳 性 黄 疸 ， 嘱 可 继 续 母 乳 喂 养 ， 如 黄 疸 严 重 ， 患 儿 一 般 情 况 差 ， 可 考 虑 暂 停 母 乳 喂 养 ， 黄 疸 消 退 后 可 改 为 隔 次 母 乳 喂 养 逐 步 过 渡 到 纯 母 乳 喂 养 。 16 10、若为红细胞 G6PD 缺陷者，忌食蚕豆及其制品，衣物保管勿 放樟脑丸，避免使用诱发溶血药物。 11、确诊为胆道闭锁者应尽早手术，以生后 6-8 周为适当，超过 12 周后可能形成胆汁性肝硬化，肝功能损害为不可逆性。 五、新生儿颅内出血护理 1、保持安静、头部少搬动，适当抬高头肩部侧卧，观察前囟是否 紧张、隆凹、眼睛有无斜视、上翻或眼球震颤，烦躁时遵医嘱给镇静 剂。 2、保暖：必要时放入暖箱，防止合并硬肿症。 3、遵医嘱给氧，保持呼吸道通畅，注意呼吸深浅度和节律性。 4、保证热量及液量。遵医嘱准确补液。 5、避免感染：有感染性疾病患儿应分开护理，室内保持空气清新， 温湿度适宜。 6、避免搬动，减少强光刺激，用深色布遮盖暖箱，给患儿一个安 静舒适的环境，做到四轻。 7、减少疼痛刺激，各种操作集中、动作轻柔，做致痛性操作时要 将患儿辅以屈膝位，给予肢体支持。 六、新生儿硬肿症的护理 1、患儿放入暖箱逐步复温，自 26开始慢慢提升，每小时提高 1，直至 3032。继续保持箱温，使体温 24 小时左右逐渐上升到 36 37，切勿加温太快引起肺出血及 DIC。 2、每小时测体温一次，复温后每 46 小时测一次。 3、供给足够的热能和液体，尽量母乳喂养，吸吮力差者给予鼻饲 或补液，补液宜慢，严格执行每分钟输液滴数。 4、详细记录硬肿程度、生命体征、面色、呼吸、心率、尿量、反 17 应等。对中度硬肿患儿或诱发引起缺氧症状者应给予吸氧。 5、严格执行消毒隔离制度，预防感染。 七、新生儿鹅口疮护理 1、执行口腔护理前后要洗手，防止交叉感染。 2、遵医嘱用制霉菌素甘油擦洗口腔，每日 2 次；动作轻柔，避免 口腔粘膜破损。 3、少量多次喂水，保持口腔粘膜湿润及口腔清洁。 4、症状严重者遵医嘱口服用药。 5、按新生儿一般护理常规护理。 八、新生儿红臀护理 1、保持臀部清洁干燥。定时更换柔软、清洁、干燥的尿布。腹泻 时，随时更换。 2、每次大便后，用温水洗净擦干臀部，涂护臀霜；局部皮肤破损 者，可涂抗生素软膏。 3、母乳喂养，防止消化不良。 4、按新生儿一般护理常规护理。 九、新生儿腹泻护理 1、接触患儿前后要洗手，避免交叉感染。 2、勤换尿布，每次大便后用温水洗净擦干臀部，涂护臀霜保护皮 肤。注意观察大便的量及性质并记录。 3、遵医嘱禁食 68 小时，禁食期内可适当补充水份。 4、口服补液者，每 2030 分钟喂一次，每次 1020ml，累计损失 量应在 46 小时内补入，静脉补液者遵守先快后慢，先盐后糖，见尿 补钾，抽搐补钙的原则。 5、补液过程中要观察和记录首次排尿时间、大便次数、精神症状、 18 脱水体征是否改善。 6、其它按新生儿一般护理常规护理。 第四部分 儿科疾病护理常规 一、一般护理常规 1、依据病儿的年龄、病情及诊断合理安排病室，重症病儿安置在 监护室或抢救室。 2、入院后根据病情做常规处理，如测体重、体温，3 岁以上病儿 测脉搏、呼吸，必要时测血压，并做入院介绍。 3、根据医嘱安排饮食，家属送来的食物经护士许可后才能食用。 病儿的食具，每次用毕应清洗消毒备用。 4、体温正常者，每日测体温 3 次。体温低于 36或高于 37.5 应每 4 小时测 1 次，低于 36应给予保温，高于 38.5时给予物理降 温或药物降温。 5、入院 24 小时内留取大小便标本送检。每日下午统计大便次数 并记录在体温单上。3 日内无大便或大便次数多者及时通知医师处理。 6、根据护理等级严密观察病情变化，严格执行床头交接班制度。 7、做好喂养卫生及安全知识宣教。 二、安全护理常规 19 1、离开病儿时必须提起床栏，防止坠床。 2、给婴幼儿喂奶、喂水、喂饭、喂药时应抱起，将头部抬高，以 防呛入气管发生窒息。喂完后取侧卧位观察片刻，方可离去。 3、病儿衣服禁止用钮扣或颈下系带，以防发生意外，给危重、体 弱病儿及新生儿、婴幼儿盖被时，勿盖上口鼻，以防窒息。 4、给婴幼儿及不合作病儿测体温时，必须予以扶持，以防将体温 表折断造成误伤或被吞服。 5、接触口鼻、肛门等处之玻璃用物，应加用橡皮套管，以防发生 意外。 6、玩具应安全，不易损坏，禁止玩弄刀、剪、别针及其他锐利物 品，防止发生意外。 7、病床不宜靠近电源、暖气、床旁勿放置暖水瓶、热饭等，以免 烫伤。 8、应用热水袋保温时，水温不得超过 50，且勿直接接触皮肤， 并严格操作规程及交接班制度，防止烫伤。新生儿置于保温箱时，水 箱内应及时加水，经常观察箱内的温度，保持温度、湿度的恒定，以 防发生意外。 9、病儿不能到窗口、阳台、楼梯逗留，更不能私自外出，保持地 面清洁、干燥，以防滑倒摔伤。 三、小儿腹泻病护理常规 1、按儿科一般护理常规。 2、胃肠道感染引起者床旁隔离。 3、按医嘱调整饮食，不得随意增加或改换食物。口服补液盐 （ORS 液）者争取家属密切配合治疗。 20 4、保持臀部清洁干燥，便后用温水清洗并涂油保护，严防臀红。 如已发生臀红，可涂 10%鞣酸软膏。皲裂或糜烂者应用暴露疗法，必要 时可涂以消毒的植物油类后再用灯烤，使之干燥。灯烤时须防烫伤。 5、食后清洁口腔，如发现鹅口疮，可按医嘱涂制霉菌素甘油、1% 甲紫、冰硼散或其他药物。 6、记录呕吐、大便和小便次数、量和性状，及时留取标本送检。 注意补液后第一次排尿时间，并及时报告医师。 7、输液时按时完成预定的液量，防止停滴、漏出，切忌滴速不合 要求。静脉给钾、钙时，应按要求稀释，滴速不可过快。输液过程应 密切观察病情变化，发现有不良反应，及时处理 四、小儿肺炎护理常规 1、执行呼吸系统一般护理常规 2、急性期绝对卧床休息，保持环境安静，治疗护理集中进行，保 证病儿充足的睡眠和休息。呼吸困难者取半卧位。经常更换卧位，减 少肺部淤血，促进炎症吸收。 3、给高热量、高维生素、易消化的流质、半流质饮食，并保证充 足的水分。 4、密切观察以下几点，并给予相应处理： （1）、观察体温、脉搏、呼吸。 （2）、观察咳嗽及痰液的性质。 （3）、观察呼吸困难及缺氧程度。 （4）、观察心力衰竭情况。 （5）、观察精神状态，有无嗜睡、烦躁、易激惹、惊厥、昏迷等。 21 5、吸入氧气，根据不同年龄及缺氧情况，采取不同的给氧方法、 给氧浓度，持续或间歇给氧并观察给氧效果。 6、保持呼吸道通畅，必要时给雾化吸入或吸痰。 7、腹胀是肺炎常见的伴随症状，腹胀可采用肛管排气、1%肥皂水 灌肠、腹部按摩、热敷或针灸等。如钾缺乏所致应补充钾盐。 8、严格掌握静脉输液速度，保持液体均匀滴入，不要过快或过慢。 避免心力衰竭和肺水肿的发生。 9、做好卫生宣教和出院指导，多做户外活动，预防感冒，增加抗 病能力。 五、急性上呼吸道感染护理常规 1、按小儿呼吸系统疾病一般护理常规执行。 2、保持病室空气新鲜，定时通风，避免对流风。 3、给予清淡饮食，少量多餐，鼓励病儿多饮水。 4、注意观察病情变化，发热病儿特别是有高热惊厥史者应遵医嘱 给予退热处理。 5、保持呼吸道通畅，鼻粘膜充血、水肿明显致鼻塞、流涕者，可 遵医嘱采用麻黄素滴鼻剂，并注意清理呼吸道分泌物。 6、积极治疗、预防并发症发生，遵医嘱合理用药。 7、流行期间避免带孩子到公共场所，有流行趋势时，可用食醋熏 蒸法将居室空气进行消毒。 8、保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入，超声雾化吸入后应扣 击背部促进咳嗽，小婴儿可予以吸痰。 9、根据年龄及病情控制输液速度。 10、腹胀病儿可轻揉腹部、肛管排气、变化体位或抬高床头。 11、加强营养，增强体质。 22 12、教育病儿咳嗽时用手帕或纸巾捂嘴，不随地吐痰，防止病菌 污染空气传染他人，寒冷季节或气候骤变外出时，应注意保暖，避免 受凉。 六、哮喘护理常规 1、病室除空气流通外，无烟雾无油漆味及其它一切剌激性物质。 避免室内放置花草、鸟羽等易引起过敏的物质。 2、注意保暖、避免受凉，室内温室应保持恒定，病人床位不宜在 空气对流处，夜间加强巡视，随时协助病人盖好被子。 3、应卧床休息、发作时往往大汗淋漓缓解后应多饮水及时给予温 水擦身，更换衣裤，注意保暖。病人取强迫位时，应给予支持物使之 省力，相对舒适。低流量持续给氧，并按医嘱给镇静剂。 4、饮食宜选高蛋白、高钙、低碳水化合物、低盐半流质或软饭， 应少食多餐。根据患儿食物过敏的病史，避免进食诱发哮喘发作的食 物。 5、注意观察发作的前驱症状，如发现病人鼻腔和眼作痒、打喷嚏， 流鼻涕、咳嗽等粘膜过敏表现，及自述胸部有压迫窒息感，并伴有干 咳等，及时通知医生以便采取预防措施。哮喘发作夜间机会较多，故 夜间要加强巡视病房。 6、用药注意 （1）应用氨茶碱静脉滴注时应严密观察反应，如速度过快，浓度 过高，可使心肌过度兴奋而发生心悸、惊厥、血压骤降等严重反应。 （2）应用肾上腺皮质激素时，不能静脉直接推注，须用 10%GS 液 稀释五倍左右，静脉滴注速度不宜过快，并观察患儿面色、心率、恶 心、呕吐等。 7、哮喘持续状态时，应严密观察面色、呼吸、脉搏，如有心力衰 23 竭征象，应立即与医生联系及时处理。经各种处理症状不见改善，出 现意识不清、发绀、呼吸浅弱、呼吸暂停等呼吸衰竭征象时，应及时 通知医生做好气管内插管和一切抢救准备工作。 8、劝告病人加强体育锻炼，避免受凉，掌握发病规律，避免接触 过敏源，如某种花粉、粉尘、皮毛、牛奶、鱼虾、药物、油漆等，并 劝其忌烟雾刺激。 七、高热惊厥护理常规 1、按高热护理常规 2、平卧、头侧向一侧，解松衣领裤带，用纱布包裹的压舌垫上、 下门牙之间防止咬伤舌部，但在牙关紧闭时，切勿强行张开。 3、按医嘱给予镇静剂，必要时用约束带保护患儿，防止发生坠床 或摔伤现象，在用止痉药同时给予物理降温或解热剂。 4、氧气吸入，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 5、惊厥持续状态应准备抢救物品，如人工呼吸器，气管插管，吸 引器喉镜等，做好抢救配合工作。 6、惊厥缓解后，须保持安静，避免刺激和不必要的检查，治疗、 护理操作应尽量集中进行，动作宜轻柔敏捷。 7、密切观察病情。 八、营养不良性疾病护理常规 1、重 症 患 儿 须 卧 床 休 息 ， 恢 复 期 适 当 到 户 外 活 动 ， 多 晒 太 阳 、 增 强 体 质 。 2、饮食 患儿对食物的耐受性甚低，在调整饮食时注意大便性状， 增加饮食不能操之过急，以少量逐渐增加为原则，避免骤然增加食物 品种数量，喂食时要耐心。准确记录饮食量，有水肿时记录出入量。 3、加强基础护理 保持皮肤清洁干燥，经常发翻身，必要时骨突 24 处垫以棉垫。定时按摩，防止褥疮发生并做好预防红臀护理，如有角 膜混浊，按医嘱做眼晴护理。两眼干燥不能闭合时以用生盐水纱布遮 盖双眼，必要时滴无菌鱼肝油保护角膜。 4、每周测体重一次，并做好记录，以了解治疗效果。 5、重症患儿输液或输血时，速度宜慢，以免发生心力衰竭或肺水 肿。 6、重度营养不良患儿，有时病情易突然恶化，应加强巡回，密切 观察病情变化。 7、向家长详细指导科学喂养方法及说明添加辅食的重要性，培养 小儿良好的饮食习惯，纠正偏食，并及时治疗各种疾病。 25 第五部分 妇科疾病护理常规 一、妇科一般护理常规 1、病人入院后护士热情接待，安置床位，并作入院介绍。 2、测生命体征、体重并记录。入院 24 小时体温测试连续 4 次， 正常者改为每日 2 次。每日记录大便次数。发热病人每 4 小时测试次 数，体温正常后连测 3 次正常，再改为测试每日 2 次。体温 39以上 者，执行高热护理常规。 3、一般病人可给予普通饮食，急症病人可暂禁食。 4、入院 24 小时内酌情做好卫生处置。 5、有异常阴道流血者，注意观察出血量及排出物的性质，必要时 保留排出物，以备检查。 6、保持外阴清洁，每日擦洗外阴 1-2 次。 7、急、重症病人，应根据病情做好急救物品的准备。严密观察病 情变化，并做好护理记录。 二、腹部手术护理常规 1、术前护理： 对病人做好解释工作及心理护理，消除思想顾虑。 手术前 1 日沐浴、更衣、备皮，特别注意脐部的清洁，并注意 勿损伤皮肤。备 皮 范 围 ： 上 至 剑 突 ， 下 至 大 腿 上 1/3 及 外 阴 部 ， 两 侧 腋 中 线 。 手术前 1 日做普鲁卡因皮内过敏试验，并记录试验结果。抽血 配交叉备用。 手术前 1 日给半流质饮食，术前禁食、禁水 6 小时。 26 手术前 1 日晚及术晨各用肥皂水灌肠 1 次。 手术前 1 日晚，按医嘱给予镇静剂，保证病人充分睡眠。 手术日晨了解病人情况，有无月经来潮等不适宜手术的情况， 有异常及时通知医师。 手术日晨准备好病历、腹带等，交手术室护士。如是巨大卵巢 囊肿病人，需带 0.7kg 砂袋 1 个。 术前 30 分钟按医嘱给予麻醉辅助剂，并常规插无菌导尿管，用 纱布包好固定。 子宫全切除者，手术前 3 日碘伏棉球擦洗阴道。每日 1 次，手 术日晨再以无菌干棉球擦干，然后填塞龙胆紫纱布，末端露于阴道口 外，以便术中取出。 2、术后护理： 护士接待及安置病人，并向医师了解手术过程。 执行麻醉术后护理常规。 平卧位 6 小时后改半卧位。 禁食 6 小时后按医嘱给流质，禁奶、禁糖 2-3 日，再根据肠蠕 动恢复情况给半流质、软饮或普通饭。 测血压、脉搏、呼吸，每 30 分钟 1 次,至血压平稳后按常规测 试。 留置尿管，保持尿管通畅，观察尿量及性质。保持外阴清洁， 每日擦洗外阴 1-2 次。如发现尿少或血尿，应及时通知医师进行处理。 一般 24 小时后拔出尿管，协助病人排尿。 注意腹部刀口有无渗血。如有引流管者，应观察引流是否通畅， 27 保持刀口敷清洁干燥。渗血、渗液及时更换。砂袋于 12-24 小时取下。 协助病人翻身，鼓励病人咳嗽并协助排痰。护士双手置于腹部 刀口的两侧，向刀口方向按压，同时嘱病人将痰咳出。如痰液粘稠不 易咳出时，按医嘱经予超声雾化吸入，以减少和预防肺部感染。 术后刀口疼痛，按医嘱给予镇静剂或镇痛剂。 观察病人肠蠕动恢复情况，一般术后 48 小时左右可自行排气， 如有腹胀可做针灸、新期的明穴位封闭或肛管排气。 鼓励病人早期离床活动，一般术后第 2 天可扶病人坐起，第 3 天可协助病人下床活动。体质虚弱或大手术后，适当延长离床活动时 间。 、保持外阴清洁，每日擦洗外阴 1-2 次。 、术后 3 日无大便者，酌情给予缓泻剂，必要时用肥皂水灌肠。 三、异位妊娠护理常规 1、术前护理： 有失血性休克者，应取平卧位或休克卧位，并注意保温。 即刻测体温、脉搏、呼吸及血压，并记录，同时准备输液、输 血及其他抢救措施。 病人禁饮食，必要时给病人氧气吸入。 按妇科腹部手术常规进行术前准备，动作要轻柔，切勿按压腹 部，禁止灌肠。 2、术后护理：执行妇科腹部手术术后护理。 28 3、保守治疗护理： 绝对卧床休息，尽量少搬动病人。勿按压腹部以防止发生大出 血和休克。 腹痛时禁用麻醉止痛剂，以免掩盖症状和误诊，禁止灌肠。 按医嘱给予饮食或暂禁食。 测体温、脉搏、呼吸及血压，每 4 小时 1 次，或按医嘱执行。 严密观察病情变化，注意血压及腹痛情况，观察有无出血及休 克现象，发现异常及时通知主管医师，同时做好输液、输血等抢救准 备。 注意阴道流血情况，如有组织样物排出时，应保留送检。 保持外阴清洁，预防感染。 人院次晨留尿查妊娠试验。 用中药治疗时，应严密观察病情变化，治疗无效者，应立即施 行手术治疗。 四、各类流产的护理常规 （一）难免流产和不全流产以清宫术为主 1按妇科疾病一般护理常规护理。 2胚胎排出后严密观察腹痛及阴道出血情况，遵医嘱给予宫缩剂， 阴道出血量多及时通知医生行清宫术 3清宫术后注意阴道出血情况，有异常通知医生。 4保持外阴清洁，预防感染。 5术后禁性生活一个月。 （二）过期流产（稽留流产） 29 1、按妇科疾病一般护理常规护理。 2、清宫前遵医嘱使用激素类药物、药流药物（米非司酮、米索前 列醇）或抗感染药物。 3、服用药流药前后 2 小时不能进食，服药后注意阴道出血、腹痛 及阴道排出物情况，阴道出血量多及时通知医生行清宫术。 4、术后注意阴道出血情况，有异常通知医生。 5、保持外阴清洁，预防感染。 6、术后禁性生活一个月。 （三）感染性流产 1、按妇科疾病一般护理常规护理。 2、患者取头高位，以利宫腔感染物排出。 3、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及尿量变化，警惕 DIC 和中 毒性休克的发生。 4、遵医嘱使用抗生素。 5、术后注意阴道出血，保持外阴清洁，预防感染。 6、术后禁性生活一个月。 五、女性生殖系统炎症护理常规 （一）盆腔炎护理常规 1、按妇科疾病一般护理常规护理。 2、卧床休息，取半坐卧位以利于炎症局限。 3、注意体温变化及腹痛情况，高热 39以上时应用物理降温。 4、做好床边隔离，以免交叉感染。 5、保持外阴清洁。 30 6、遵医嘱给予抗炎治疗。 7、慢性盆腔炎遵医嘱给予中药灌肠或中药外敷下腹部。 （二）巴氏腺脓肿（囊肿）护理常规 1、按妇科疾病一般护理常规护理。 2、做好心理护理，取得配合，分散注意力，减轻疼痛。 3、遵医嘱给予抗炎治疗和微波理疗。 4、巴氏腺囊肿造口术后，外阴局部应保持清洁卫生，不穿化纤内 裤，经常换洗内裤，避免阴道分泌物、尿液、粪便的污染。 六、子宫脱垂护理常规 1、术前护理： 手术前适当休息，避免增加腹压，有呼吸系统疾病及时治疗。 合并宫颈溃疡者，用 1：5000 高锰酸钾溶液坐浴，每日 2 次， 待溃疡面愈合后方可手术。根据手术方式，执行妇科阴式或腹部手 术护理常规。 2、术后护理： 执行妇科阴式或腹式手术后护理常规。 手术后平卧位 5-7 天日，然后逐渐增加活动量。 如有咳嗽、便秘，应及时处理，以免增加腹压造成手术失败。 出院时嘱病人手术后 3 个月勿参加重体力劳动，以免复发。 七、子宫肌瘤护理常规 1、非手术期护理： 执行妇科一般护理常规。 协助医师做血常规及凝血机制检查。 31 密切观察阴道流血情况，如有感染者按医嘱给予抗生素治疗。 注意观察阴道流血情况，并保留会阴垫，估计出血量。 给予静脉输液，必要时输血，并注意观察输液、输血反应。 对症进行处理及护理。 2、手术期护理： 术前护理： 执行妇科腹部手术前护理常规。 术明 3 日做阴道冲洗或擦洗，每日 1 次。 准备腹部皮肤及外阴皮肤，按腹部手术备皮范围。 术前 1 日晚餐给易消化清淡饮食，术前 6 小时禁食、禁饮。 术前 1 日上午给服缓泻剂，多饮水。 术后护理： 执行妇科腹部手术后护理。 执行麻醉术后护理。 术后 6 小时可过清淡流质饮食 1-2 日，待胃肠功能恢复后改半 流质，4-5 天后改为软食或普食。 保持外阴清洁，每日擦洗外阴 1-2 次。 八、妊娠剧吐护理常规 1、执行妇科一般护理常规。 2、保持环境整洁、舒适、及时清除呕吐物，避免精神刺激，做好 心理护理，消除思想顾虑。 3、严重者应卧床休息，轻者可鼓励病人适当下床活动。保证有足 够的睡眠时间，必要时可按医嘱给予镇静剂。 32 4、按医嘱给予特别饭，宜少量多餐。呕吐严重者可暂禁食，根据 病情按医嘱补液及给予止吐剂，并记司录出入液量及呕吐物形状。 5 注意口腔卫生，除早晚刷牙外应经常漱口。 6、严密观察病情变化，若发现病人呕吐物为胆汁、血性或咖啡色 物，应通知医师。 7、保持大便通畅，便秘 3 日以上者，可给予甘油栓或开塞露入肛 门通便，必要时可给“1、2、3”灌肠。 8、按医嘱进行尿酮体及生化检查，及时纠正脱水，酸中毒及低钾 症等。 9、经上述处理病情仍不好转，甚至继续加重者，终止妊娠。 九、葡萄胎护理常规 1、执行妇科一般护理常规。 2、按医嘱给予普通饭，有恶心、呕吐、发热者，给半流质饮食； 合并妊娠高血压综合征者，给低盐饮食。 3、严密观察阴道流血量排出物，必要时保留会阴垫以备医师检查。 阴道流血多者，严密观察血压、脉搏的变化，有异常及时通知医师处 理。 4、做好清宫前的准备工作，输液、输血的准备，并备好宫缩剂及 其他抢救物品。 5、保持外阴清洁，每日用碘伏棉球擦洗外阴 1-2 次，按医嘱给予 抗生素。 6、按医嘱定时留晨尿做妊娠试验或绒毛膜促性腺激素定量检查。 7、合并妊高征者，应注意水肿及血压变化，并按妊高征常规护理。 33 8、清宫后注意观察阴道 流 血 情 况 及 子 宫 收 缩 情 况 ,1 周 后 复 清 宫 1 次 。 9、如发现外阴阴道有紫色结节及痰中带血等异常情况，应立即通 知主管医师。 10、需子宫切除者，执行妇科腹部手术护理常规。 11、出院前留尿做妊娠试验，阴性者方可出院。 12、出院前做好随诊指导，定期复查，并嘱病人最少避孕 2 年。 34 第六部分 外科疾病护理常规 一、普通外科一般护理常规 1 入院一般常规工作。 2 急诊入院手术患者在无医嘱前，不给任何饮食。 3、经常注意创口敷料有无染血、渗出液，敷料有无脱落、移动或 过紧等现象，有无循环障碍，有无感染表现。 4、置有胃肠减压管的患者，应经常检查其吸引效果，注意管腔是 否通畅；如有阻塞，应以少量生理盐水冲洗。 5、各种引流管，应妥善固定并接于适当装置上，经常检查，保证 其通畅，不受压，不脱落，并注意观察引流物的量及性质。 6、注意手术或固定肢体的血液循环，防止神经及骨突出处受压。 7、病情转重或有特殊情况时，应立即通知主管或值班医师，遇有 突发的紧急变化，如过敏反应、大出血等，应一面作紧急处理，同时 尽快通知有关医师。 8、一般手术后，除有可能发生休克、内出血，以及高热或伴有心 脏病、腹膜炎、颅脑损伤和病情危重或极度衰弱者外，应尽量鼓励患 者早期活动，护理上应做到： （1）麻醉清醒后即开始鼓励患者深呼吸，协助患者咳嗽、排痰、 翻身及活动四肢，防止肺部并发症。 （2）除禁忌者外，可于手术当日或次日，在护士帮助下开始坐在 床沿上进行活动，须注意保暖，谨防受凉。手术