妊娠合并心脏病急救

08 助产 2 班 金丹妮 083025218 妊娠合并心脏病的应急处理 妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病最为常见，占 80%左右，尤以二尖瓣狭 窄最为多见，近年来合并先心病的发病率亦有所增高。妊娠期间，心血管系统 的负担增加，更易诱发心衰，威胁母婴生命。 临床表现 患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。在心前区可听到舒 张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或心房纤颤等。 心衰的早期表现为轻微活动即有心慌，胸闷，气短，脉搏在 110 次/分以上， 呼吸在 24 次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现为咳 嗽，咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞） ，颜面口唇紫绀，颈静脉怒 张，下肢明显浮肿，静卧休息时呼吸脉搏仍快，肺底部有持续性湿啰音及肝脾 肿大，压痛等；最严重时表现为端坐呼吸，口周颜面紫绀更重，心动过速或心 房纤颤等。 X 线可显示心界扩大。心电图提示心律失常或心肌缺氧等。 主要生理改变 妊娠时血液总量增加约好 30%40%，心率加快，每分钟心 搏出量增加，至妊娠 3243 周达最高峰，此时心脏负担亦最重。以后逐渐减轻， 产后 46 周恢复正常。 分娩期心脏负担的增加更为明显，临产后，每次宫缩约有 300500 毫升血 液自宫壁进入中心循环，使心排出量增加约 20%，平均动脉压增高约 10%，致 左心室负荷进一步加重。第二产程心脏负担此时最重。第三产程胎儿娩出后子 宫缩小，血窦关闭，胎盘循环停止。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血 循环中，使回心血急剧涌向心脏，引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大 量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，易造成周围循环衰竭。 产后 12 天内，组织内潴留的水份进入血循环，致体循环血量有再度短暂 的增加，心脏负荷又有所加重。由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠 32 周时，分 娩期及产后 3 天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠 者，在处理上应备加注意。 心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关，胎儿 可因子宫淤血及缺氧而引起流产，早产或死产。 院前处理 必要时患者半坐位推送医院，有条件可予吸混合氧气。 急诊检查 1、询问过去病史及门诊诊治情况 详细复习门诊病历，注意过去有无心力 衰竭史，孕期情况及治疗经过。如为先天性心脏病，须区分青紫型或非青紫型， 作过哪些诊断性检查及检查结果。 2、体格检查 查体时应做全身系统检查，注意心功能情况，如呼吸，脉搏， 能否平卧等。心脏检查注意心脏扩大情况，有无猫喘，心率及心律，杂音性质， 颈静脉怒张，毛细血管搏动。注意心衰体征如青紫，肺部啰音，以及浮肿，肝 大，腹水等。 3、辅助检查 常规化验血，尿常规。必要时检查胸透，心电图及超声心动 图。 4、内科会诊明确心脏代偿功能状态与诊断处理意见，商讨分娩方式。 5、每日测量血压，脉搏，呼吸，心律及心率，每日听诊肺底啰音。 6、产科检查同一般住院待产，注意是否合并 FGR 情况。 诊断要点 1 妊娠前有心悸，气急或心力衰竭史，或体检曾被诊断有器质性心脏病， 或曾有风湿热病史。 2 有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸，咯血，经常有胸闷胸痛等 临床症状。 3有发绀，杵状指，持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的 三级以上收缩期杂音。有心包摩擦音，舒张期奔马律，交替脉。 4心电图有严重的心律失常，如心房颤动，心房扑动，三度房室传导阻滞， ST 段及 T 波异常改变等。 5X 线检查心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大者。 6超声心动图检查显示心腔扩大，心肌肥厚，瓣膜运动异常，心内结构异 常。 鉴别诊断 由于妊娠期生理性血流动力学的改变，血容量及氧交换量的增 加，可出现一系列酷似心脏病的症状和体征，妊娠还可使原有心脏病的某些体 征发生变化，以致过低或过高估计病情的严重程度。增加明确诊断的难度。 急诊治疗 根据患者心脏病类型及心脏代偿功能分级，决定患者是否适合 继续妊娠。对于不能继续妊娠者积极建议终止妊娠。 1入院及待产常规处理应同时注意内科及产科情况。 （1）心功能 13 级患者妊娠 38 周住院待产。心功能 34 级患者无产兆 时内科处理，有产兆随时转入急诊科，保证充足睡眠和休息，并应绝对 卧床。 无盐饮食加酱油 10ML 或低钠饮食。 （2）维持大便通畅。预防呼吸道感染。给予维生素 C 及维生素 BCO 口服。 （3）有水肿或心功能 13 级者应用利尿剂，心功能 4 级应用强心剂药物。 并给氧气吸入。请内科医师会诊共同处理。 （4）每日除行产科检查外，监测脉搏、心率，听诊肺底，并作病程记录。 心功能 34 级要求记特别记录，随时记录病情变化及抢救处理措施。 2临产时特殊处理不同于一般产妇，结合心脏功能情况应给予特殊治疗。 应立即收住院，并报上级医师。 （1）氧气吸入。 （2）心功能 34 级者用肥皂 灌肠，防止诱发心力衰竭。 （3）给抗生素预防感染，一般用青霉素。 （4） 产程中及时给予镇静剂和止痛剂。 （5）宫口开全后应用器械助产，缩短第二产程，避免产妇屏气用力。 （6）胎儿娩出后腹部压纱袋 68 小时，减少回心血量，避免加重心脏负担。 （7）第二产程后皮下注射吗啡 10，或肌注杜冷丁 100以利产妇安静休 息。 （8）第二、三产程后非必要情况下尽量不用宫缩剂，必要时尽量采用催产 素。 （9）心功能 3、4 级不能平卧时，可以采取半坐分娩。根据心功能情况适 当加用强心药物。请内科医师到场共同处理并进行心电监护。 （10）心功能 1、2 级产妇除有产科指征须行剖宫产外，一般可经阴道分娩， 但如产程进展不够顺利产程不宜拖长，阴道操作不宜过多，可适当放宽剖宫指 征。心功能 34 级心脏病患者，如胎儿不大，胎位正常，产程顺利，亦宜阴道 分娩。如有很好的麻醉条件，心电监护条件及熟练的手术技巧，也有人主张剖 宫产，认为并增加产妇危险。如为青紫型先天性心脏病，则宜采用硬膜外麻醉 下剖宫产术。 3、产褥期心脏病患者产后并发症多，死亡率高，应特别加以注意。 （1）产后 24 小时内仍是病人危险阶段，应卧床休息，加强观察及护理。 （2）产后继续应用抗生素，心功能 1、2 级患者如体温正常、白细胞正常， 用药 5 日，3、4 级患者用满 7 日再停药。 （3）产后保持大便通畅，便秘时应及时处理。心功能 3、4 级者应基本卧 床休息，适当活动肢体及翻身，以免栓子形成及脱落。注意防止感染。注意亚 急性细菌性心内膜炎及栓塞的早期症状。 （4）心功能 1、2 级产妇产后 710 日出院。心功能 4 级者产后一切情况正 常 2 周出院。心功能 4 级尚须继续住院治疗者，2 周后转内科治疗，但有关产 科情况应每 12 日随诊 1 次，至一切正常。 （5）心功能 1、2 级，产妇要求哺乳者不退奶。3、4 级者不能哺乳。 留观指征 可疑妊娠期心脏病者，妊娠未满 38 周，心功能 34 级的患者可暂 时留观，内科处理，产