子宫颈病变诊断与治疗指南

宫颈细胞学异常的管理 一、 非典型鳞状细胞（ASC） ASC 分为不能明确意义的非典型鳞状细胞（ASC US）和非典型鳞 状细胞不能排外高级别鳞状上皮内瘤变（ASCH） 。 ASC 中的浸润癌患病率很低（大约 0.10.2%） 与 ASCUS 相比，ASCH 的 CIN2、3 的发病率较高。因此不能 将 ASCUS 与 ASCH 等同处理，ASCH 应看作是不能明确意 义的 HSIL （一） ASCUS 的管理 1、 对于年龄大于 20 岁的 ASCUS 女性的管理 （1） HPV 检测和分流 （2） 间隔 6 个月连续 2 次重复细胞学检查 （3） 单独使用阴道镜检查 2、 特殊人群 (1)青春期女性：HPV DNA 的阳性率随 ASCUS 女性的年龄变 化而变化。年轻女性的 HPV DNA 阳性率比年长的妇女高， 因此使用 HPV 检测管理青春期女性的 ASCUS，会使大量 癌变风险低的青春期女性去做不必要的阴道镜检查。ASC US 的青春期女性，每年细胞学随访是推荐的方法。在 12 个 月随访时，只有出现HSIL 细胞学检查结果的青春期女性才 应考虑阴道镜检查。在 24 个月随访时，出现ASCUS 结 果，应考虑阴道镜检查。对于 ASCUS 的青春期女性，常规 2 行 HPV DNA 检测和阴道镜是不可接受的，如已进行 HPA DNA 检查，其结果不影响管理。 (2)妊娠期女性：妊娠期 ASCUS 女性的宫颈癌风险相对较低， 不主张将产前的阴道镜加入到常规管理方案中。 （二）ASCH 的管理 推荐的 ASCH 的管理方法是阴道镜检查和宫颈多点活检 对于阴道镜检查和活检均未发现 CIN2，3 的女性，在 12 个月时 HPV DNA 检测或 6 个月和 12 个月时细胞学随访是可接受的 在随后的检测中 HPV DNA 阳性或者重复细胞学ASC US 的女性， 再次阴道镜检查是推荐的方法。 如果 HPV DNA 检测阴性或者连续两次重复细胞学“无上皮内瘤变 或恶性病变” ，推荐返回常规宫颈细胞学筛查。 二、 低级别宫颈鳞状上皮内病变（LSIL） 随着宫颈液基细胞学检测的增加和普及，LSIL 发生率有所增加， LSIL 的平均检出率是 2.9%。LSIL 通常表明是 HPV 感染，其高危型 HPV DNA 阳性率为 76.8%。在 LSIL 人群中，初次阴道镜检查发现 的 CIN2 及更高级的宫颈病变的发生率为 12%16% 1、 普通人群 LSIL 的管理 对于普通人群 LSIL 的管理推荐使用阴道镜检查和多点活检 对于没有发现病变和不满意的阴道镜检查的女性，采集宫颈管 样本是更好的方法。 对于满意的阴道镜检查且转化区发现病变的女性采集宫颈管样 3 本也是可接受的。 对于阴道镜检查和活检均未发现 CIN2，3 的 LSIL 女性，可接 受的阴道镜后管理方案是，12 个月时 HPV DNA 检测或 6 个月和 12 个月时重复细胞学检查。 如果 HPV DNA 检测阴性或连续 2 次重复细胞学结果为“无上 皮内病变或恶性病变” ，推荐患者返回常规的宫颈细胞学筛查。 如果 HPV DNA 检测阳性或重复细胞学报告ASUUS，推荐 使用阴道镜发现 CIN。 对于 LSIL 患者的治疗，缺少组织学证据的诊断性切除是不可接 受的。 2、 青春期女性 LSIL 的管理 对青春期 LSIL 女性的随访研究表明，尽管病变通常不是当年就消 退，但病变消退为正常的比率非常高。与 ASCUS 一样，LSIL 青 春期女性 HPV 感染率很高，使用 HPV 检测及分流的临床应用价值 不大。某些研究还发现，LSIL 的女性 HPV 感染率和 CIN2，3 的发 生率随年龄增长而降低。 LSIL 的青春期女性，推荐每年细胞学随访 在 12 个月随访时，重复细胞学结果LSIL，应考虑阴道镜检查 在 24 个月随访时，细胞学出现ASCUS 结果，应考虑阴道镜 检查。 对于 LSIL 的青春期女性， ，HPV DNA 检测是不可接受的。 3、 绝经期女性的 LSIL 管理 4 对于绝经期 LSIL 女性女性，可接受的管理方案包括“反馈性” HPV DNA 检测、6 个月和 12 个月重复细胞学检查和阴道镜 如果 HPV DNA 检测阴性或阴道镜未发现 CIN，12 个月重复细胞 学检查。 如果 HPV DNA 检测阳性或重复细胞学ASCUS，推荐使用阴 道镜。 如果 HPV DNA 检测阴性或连续 2 次重复细胞学检查结果为“无 上皮内病变或恶性病变” ，返回常规宫颈细胞学筛查。 4、 妊娠期女性的 LSIL 管理 对细胞学为 LSIL 的非青春期孕妇，阴道镜检查是推荐的管理 方法。 将患者推迟至产后 6 周行阴道镜检查也是可接受的方法。 对于细胞学、组织学、或阴道镜未发现可疑的 CIN2，3 及癌 症的妊娠期女性，产后随访时推荐的方法。 妊娠期应尽量避免进行宫颈管搔刮，对于妊娠期女性也不应该 进行额外的阴道镜和细胞学检查。 三、 高级别鳞状上皮内病变（HSIL） HSIL 的平均检出率为 0.7%，HSIL 的发生率随年龄不同而变化。 2029 岁的女性 HSIL 发生率为 0.6%，4049 岁和 5059 岁的 HSIL 的发生率分别为 0.2%和 0.1%。在处理 HSIL 应注意下列问题： HSIL 的细胞学结果意味着可能存在有意义的高风险宫颈病变，在 5 HSIL 女性中，单次阴道镜检查发现CIN2 病变约占 53% 56%， LEEP 术后的 HSIL 女性中，CIN2 病变约占 53%56%，大 约 2%的 HSIL 女性是浸润宫颈癌。 HSIL 的女性具有相当高的 CIN2 及以上病变的风险和 HPV 感染率， 用 HPV 检测作为分流工具是不合适的。 阴道镜检查也会漏检相当数量的 CIN2，3 病变，HSIL 女性阴道镜 检查和活检没有检出的 CIN2，3 并不意味不存在 CIN2，3。 许多人建议采用即诊断即治疗的方案管理 HSIL 女性，在此方案中， LEEP 作为主要初始评估手段。然而应该认识到许多青春期和年轻女 性的 CIN2，3 病变可以自发消退，即诊断即治疗的管理方案有可能 存在治疗过度或治疗不足的潜在风险。 1、 普通人群的 HSIL 管理 对于普通女性 HSIL 采用即诊断即治疗的 LEEP 或阴道镜检查加 宫颈管评估都是可接受的管理方法。 组织学未发现 CIN2，3 病变，阴道镜检查满意且宫颈管样本阴 性的病例进行诊断性切除或在 1 年内以 6 个月为间隔进行阴道镜和 细胞学检查是可接受的。 如果选择用细胞学和阴道镜观察，对 6 个月或 12 个月就诊时细 胞学结果为 HSIL 的女性行诊断性切除程序是推荐的。 观察 1 年后，连续 2 次细胞学结果为“无上皮内病变或恶性病 变”的女性，可以返回常规细胞学筛查。 对阴道镜检查不满意的 HSIL 女性，诊断性切除是推荐的。 6 2、 特殊人群 HSIL 管理 （1） 青春期女性 对青春期女性，推荐使用阴道镜检查。 HSIL 的青春期女性立即采用 LEEP 切除是不可接受的。 当组织学未鉴别出 CIN2，3 时，对满意阴道镜检查和宫颈管样本 阴性的患者以 6 个月为间隔用阴道镜和细胞学观察 24 个月是更好的 检查。 如果在随访期间发现高级别阴道镜病变或 HSIL 细胞学结果持续 1 年，推荐进行宫颈病灶活检。 如果 HSIL 持续 24 个月但未发现 CIN2，3，诊断性切除是推荐的 方法。 连续 2 次细胞学检查结果为“无上皮内病变或恶性病变”阴道镜检 查未见高级别异常的青年期和年轻女性，可以返回常规细胞学筛查。 如果阴道镜不满意或宫颈评估出现任何级别的 CIN 时，对于 HSIL 的青春期和年轻女性推荐进行诊断性宫颈锥形切除。 （2） 妊娠期女性 HSIL 的管理 对于妊娠期女性，推荐使用阴道镜。 疑为 CIN2，3 或癌症病变的病灶活检是更好的选择，其他病变的 活检也是可接受的。但对妊娠期女性不应进行宫颈管诊刮。 除非细胞学、阴道镜图像或宫颈活检高度疑似浸润癌，常规行诊断 性锥形切除是不可接受的。 7 对未诊断为 CIN2，3 的 HSIL 妊娠期女性，时间不短于产后 6 周重 新评估细胞学和阴道镜是推荐的方法。 四、HPV DNA 检测的应用 青春期和 20 多岁女性是 HPV 感染的感染高峰期，此后随年龄增长 HPV 感染率逐渐下降，因此 HPV 检测仅用于 30 岁以上女性的常规 筛查。 在30 岁女性中，间隔 3 年使用细胞学和 HPV 检测联合筛查相当 于或优于传统的每年细胞学筛查，因此细胞学和 HPV 都是阴性的女 性 3 年内不必再次筛查。 对于细胞学阴性 HPV 阳性的女性，最好的管理方法是采用 12 个月 重复细胞学和 HPV 检测的策略，重复检查时 HPV 持续阳性的女性 应行阴道镜检查。 宫颈上皮内瘤变的处理 一、 宫颈上皮内瘤变 I（CINI） （一）细胞学为 ASC-US、ASC-H、LSIL 的处理 12 个月时 HPV DNA 检测或 6 个月、12 个月重复宫颈细胞学 检查。 如果 HPV DNA 检测阳性或重复细胞学检查为 ASC-US，推 荐进行阴道镜检查，如果 HPV 阴性或连续 2 次重复细胞学为 “上皮内病变或恶变阴性” ，推荐方案返回常规细胞学筛查。 如果 CINI 持续 2 年以上，不论是继续随访或是治疗都是可接 受的。 8 （二）细胞学为 HSIL 的 CINI 处理 诊断性切除。 联合应用细胞学和阴道镜检查，以 6 个月为间隔，随访 1 年。 如果选择联合应用细胞学和阴道镜检查进行观察，在 6 个月或 12 个月随访时重复出现细胞学 HSIL 患者，推荐进行诊断性切除。 观察 1 年后,连续 2 次细胞学为“上皮内病变或恶变阴性” ，患 者返回常规细胞学筛查。 除特殊人群（妊娠女性）之外，对于细胞学为 HSIL 的 CINI 且阴道镜检查不满意的患者，诊断性切除是推荐的。 （三）特殊人群的 CINI 青春期女性 对于青春期女性的 CINI，12 个月细胞学随访是推荐的。 在 12 个月的随访中，细胞学结果HSIL 时，考虑阴道镜检查。 在 24 个月的随访中，细胞学结果ASC-US 应考虑阴道镜检 查。 以 HPV DNA 检测方法随访青春期女性 CINI 是不可接受的。 妊娠期女性 组织学诊断的 CINI 的妊娠期女性推荐的管理方法是只随访不 治疗。 二、 宫颈上皮内瘤变 2，3 级（CIN2，3） （一）对 CIN2，3 女性推荐的管理方法 9 初级管理 对组织学诊断为 CIN2，3，宫颈锥切是推荐的。 对于复发的 CIN2，3 诊断性切除是推荐的。 除特殊情况外，对 CIN2，3 采用细胞学和阴道镜进行随访观 察是不可接受。 全子宫切除不作为 CIN2，3 患者的首选治疗方法。 治疗后随访 对 CIN2，3 女性治疗后的管理：6-12 个月时进行 HPV DNA 检 测，单独采用细胞学或联合使用细胞学加阴道镜检查以 6 个月为间 隔随访是可接受的。 对于 HPV DNA 阳性或者重复细胞学ASC-US 的女性，阴道 镜检查加宫颈管采样是推荐的。 如果 HPV DNA 阴性或连续两次细胞学为“上皮内病变或恶变 阴性” ，从 12 个月开始至少 20 年的常规细胞学筛查。 仅依据 HPV DNA 检测阳性，进行重复治疗或行子宫切除是不 可接受的。 如果诊断性宫颈切除的边缘阳性或术后立即采样的宫颈管样本 诊断为 IN2，3，治疗后 4-6 个月采用细胞学检查同时进行宫颈管采 样重新评估病情是可选方案。重复进行诊断性宫颈切除也是可接受 的。如果重复诊断性宫颈切除不可行，子宫切除是可接受的。 对于复发或持续的的 CIN2，3，重复诊断性宫颈切除或子宫切 除都是可接受的。 10 （二）特殊人群 CIN2，3 的处理 青春期和年轻女性 对于青春期和年轻女性，组织学诊断为 CIN2，3 未加特殊说 明，若阴道镜检查满意的，使用治疗或者以 6 个月为间隔，联合 细胞学和阴道镜检查进行随访至 24 个月是可接受的。 组织学诊断为明确的 CIN2 时，随访观察是可选的，治疗 也是可接受的。但是组织学诊断为特异的 CIN3 或阴道镜不满 意时，治疗性病灶切除是推荐的。 如果阴道镜下呈现更为严重的病变或细胞学 HSIL 或阴道 镜下高级别病变持续 1 年，重复活检是推荐的。 连续 2 次细胞学检查“上皮内病变或恶变阴性”并且阴道 镜检查正常的青春期和年轻女性，应返回常规细胞学筛查。 如果随诊为 CIN3 或 CIN2，3 持续 24 个月，治疗性病灶 切除是推荐的。 妊娠期女性 对于组织学诊断为 CIN2，3 的妊娠期女性，并且排外浸 润性病变或妊娠晚期，采用不超过 12 周为间隔的细胞学和阴道 镜检查是可接受的。 只有呈现更严重的病变或细胞学提示浸润癌时，才推荐进 行重复宫颈活检。 推迟至产后 6 周重新评估是可接受的。 只有怀疑浸润癌时，诊断性锥切才是推荐的。 11 除非确诊是浸润癌，否则治疗是不可接受的，产后 6 周细 胞学和阴道镜检查重新评估是推荐的。 三、 CI