双源ct在复杂性先天性心脏病中的诊断应用

【摘要】 目的：探讨双源 CT 在复杂性先天性心脏病的诊断价值。方法：对 20 例经手术 证实的复杂先心病患者的心脏双源 CT（DSCT）和经胸壁超声心动图 (TTE)检查资料进行 回顾性分析。结果：20 例患者中手术证实畸形 84 处，DSCT 与 TTE 均检出 69 处，检出率 为 82.14%。其中，心脏部分畸形 29 处，DSCT 检出率 75.86%，TTE 检出率 93.10%，二者 的检出率差异无显著性 (P0.05)；心脏- 大血管连接部畸形 12 处，DSCT 检出率 66.67%，TTE 检出率 83.33%，二者的检出率亦无显著差异 (P0.05)；大血管部分畸形 43 处， DSCT 检出率 90.70%，TTE 检出率 74.42%，DSCT 的检出率显著高于 TTE (P0.05). There were 12 heart vessel conjunction deformities，8(66.67%) detected by DSCT and 10(83.33%) detected by TTE,their diagnosis accuracy also had no difference (P0.05). There were 43 great vessel deformities，39(90.70%) detected by DSCT and 32(74.42%) detected by TTE;diagnosis accuracy of DSCT was superior to TTE(90.70%74.42%,P0.05，差异 无显著性； (2)心脏-大血管连接部分畸形：共 12 处。DSCT 检出 8 处（66.67%） ， TTE 检 出 10 处（83.33%） ，两者的 x2=0.222，P0.05 ，差异亦无显著性；(3)大血管部分畸形：共 43 处。DSCT 检出 39 处（90.70%） ，TTE 检出 32 处（74.42%） ，两者的 x2=3.957，P0.05，差异有显著性，见表 1。DSCT 与 TTE 均检出共 69 处畸形（82.14% ） ， 漏诊 15 处（17.86%） ，漏诊者多为较小病变或少见畸形，两者检出率总和达 92.86%(78/84)。 复杂、先天性心脏病图例见图 1。表 1 双源 CT 和超声心动图检查与手术结果对照 3 讨 论 双源 CT 的优势：时间分辨率是运动器官，特别是心脏 CT 成像质量的一个重要因素， 过快的心率导致的心脏搏动伪影会影响诊断。在目前机械制造业中，CT 机架旋转时间 330 ms 已经达到制造极限，因而单源 CT（64 层螺旆 CT）很难通过增快机架旋转时间来提高 时间分辨力（目前达 165 ms） ，只能用 受体阻滞剂控制心率（一般70 次/min ）或以多 段重建法来弥补时间分辨力不足，可是部分先心病患者运用药物控制心率存在一定的风险。 双源 CT 以垂直角度在机架内安装有两个 X 射线源和探测使得整个机架在完成 90旋转后 即可获得单源 CT 转动 180采集的数据，从而使时间分辨率较单源 CT 提高了一倍（达 83ms） ，可以运动单扇区重建法而避免多扇区重建引起的不同心动周期图像的叠加错位， 不受患者快心率的影响，从而实现了时间分辨率、扫描速度和功率的翻倍，可重建出最小 层厚为 0.6 mm，清晰显示心脏细微结构，包括冠状动脉、大血管及畸形改变的图像。扫描 结束后，由计算机软件自动生成最佳的收缩期和舒张期的两个时相，再由医生根据诊断需 要选取其中之一进行重建，或者两个时相相互补充，增加了诊断的准确性。尽管运用了两 个球管，但由于时间分辨率达到 83 ms，DSCT 的曝光剂量要比常规的单源 CT 减少一半以 上，而且在心率较快时，可以根据心率自动增加扫描螺距，加快进床速度，减少曝光时间， 所以心率越高，螺距越大，心脏成像所需时间越短，再结合心电图的适应性剂量调控技术， 所需剂量就更少3 ，另外双源 CT 采用了实时的心电脉冲剂量调控技术，仅在对重建有 用的时相范围内发射正常剂量的射线，而在其他时相管电流降低 80%，依据不同心率有效 剂量可减少 30%50%，且不增加图像噪声4 。这对于保护患者，特别是小儿患者避免 接受过多的射线意义重大。本组病例未干预患者心率，均取得优质的图像，体现出了 DSCT 较单源 CT 的优势。已有可行性研究确认 DSCT 在技术上能够为高心率患者提供诊 断级质量的图像5，6 。 图 1 复杂先心病图例 A-C 示重症法洛氏四联症： A.主动脉骑跨；B.肺动脉狭窄发育不良及右室流出道狭窄； C.室间隔缺损及右室壁肥厚。D.大血管畸形，升主动脉及主动脉弓发育不良伴狭窄，无名 动脉及左颈总动脉起始段狭窄；E.无冠窦瘤；F.肺动脉干闭锁，箭头示双右肺动脉从降主 动脉发出，空箭头示左肺动脉从降主动脉发出。 复杂性先心病因合并多处畸形并常伴有心外大血管异常以及相应起代偿作用的侧支循 环。以前手术一般多为探查性质，根据探查结果决定手术方式，容易导致术前准备不充分， 因此，急需一种能够在术前精确显示异常解剖结构的影像方法。本研究中经手术证实畸形 84 处，DSCT 与 TTE 检出相同的畸形数 69 处，达到较高的检出率（82.14%） ，基本能够满 足临床需要。两者联合检出率为 92.86%，较文献报道稍低 5，6 。笔者分析可能与各医 院的诊断水平及临床习惯有关。本院行心脏 CTA 检查的多是 TTE 不能很好解决问题的患 者，存在一定的难度，而且临床医生与影像医生沟通不足，以致部分诊断与临床不符。在 分段诊断上，在心脏部分及心脏与大血管连接部分的异常，DSCT 与 TTE 两者的检出率差 异没有显著性，DSCT 漏误诊的主要是较小的房间隔缺损或卵圆孔未闭及心脏瓣膜病变， 笔者认为那是因为当缺损小于 5 mm 时或引起的分流不明显时， DSCT 的直接征象及间接 征象就不易显示，容易导致漏误诊，而瓣膜病变是 CT 的弱项， CT 心脏成像显示的是静 态图像，不适宜实时动态观察瓣膜的运动情况以及血流通过瓣膜的状态。心脏部分及心脏 与大血管连接部分 TTE 漏误诊的主要是很小的房间隔（3 mm）和主动脉转位，后者多由 于胸骨及肺的影响，但也不排除操作者的个体差异。可见在心脏部分及心脏与大血管连接 部分二者均能较好的检出病变。 在心外大血管部分， TTE 检出率为 74.42%， TTE 检查由于胸部骨骼及肺组织的遮盖， 对主动脉弓及其分支、降主动脉、上腔静脉等心外血管的显示不佳，特别是当位置异常时 更不易正确显示，从而造成了漏误诊，与 Gilkeson3报道相似。 DSCT 检出率达 90.70%， 主要为较小的管型动脉导管未闭（PDA）及轻度肺动脉狭窄。笔者认为原因可能为：PDA 缺损较小，不易显示，分流亦较小，未能体现出造影剂的浓度差来，其中 1 例合并主动脉 狭窄者误认为是侧支形成；轻度肺动脉狭窄笔者认为是因为诊断经验不足，只对中度以上 的狭窄敏感。DSCT 能够避免重叠，骨骼及肺对其影响，原始扫描数据可以很好的显示各 畸形，重建后形象、准确、多方位地显示畸形，符合临床医生对术式确定的需要，乃至能 为手术入路提供解剖支持。 心血管数字造影被认为是先心病诊断的金标准，但由于其复杂有创的操作，较高的检 查费用及较大的射线量限制了其临床应用范围。磁共振心脏成像没有射线，也可以电影形 式显示心脏改变，但是其检查时间一般都要在 2530 min 以上，即使是镇静后，先心患儿 也不易配合，空间分辨率也不高,因此应用不多。 存在的问题与展望：DSCT 的主要不足是不能很好地显示心瓣膜病变;对于较小的房间 隔缺损由于受上腔静脉高浓度对比剂的影响也容易漏诊，计算机软件的改进将弥补这方面 的缺陷。DSCT 以其优越性，正日益受到更为广泛的应用7，8。可作为复杂性先心病的术 前常规则检查手段。 参考文献： 1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002 年 05 期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对策J; 中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002 年 06 期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗 J;临床医药实践杂志;2003 年 09 期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004 年 03 期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮 J;中华皮肤科杂志;2004 年 09 期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007 年 03 期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效 J;新中医;/book/main/index.php.1992 年 09 期 10 李东华;异维生素 A 酸治疗痤疮J;新医学 /;1993 年 10 期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011 年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D; 广州中医药大学;2011 年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010 年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白 27、60、65、70 的影响D; 北京 中医药大学;/book/main/index.php.2010 年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究 D;广州中医药大学;2009 年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究 D;复旦大学;2005 年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008 年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D; 天 津中医学院;http:/www.jiaoyu58.c